杜 樂 潘丁晨 沈明潔 柳 倩 蔣國靜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，上海 201203)

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指2次或更多次的反復(fù)自然流產(chǎn)，其病因復(fù)雜多樣，主要包括父母染色體異常、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能異常、解剖異常、男方因素、生活方式等，但這些因素也并非RSA所特有，并非總與RSA發(fā)生有關(guān)，且實際臨床中約50%患者原因不明，對患者及其家庭成員的身心造成了嚴(yán)重的傷害[1]。壽胎丸是中醫(yī)補腎安胎的名方，在RSA的臨床治療中療效顯著?，F(xiàn)將近年來有關(guān)壽胎丸治療RSA作用機制研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

RSA屬中醫(yī)學(xué)數(shù)墮胎、胎漏、滑胎等范疇，認為脾腎虧虛、沖任不固是其發(fā)生的主要病機。中醫(yī)學(xué)認為，腎為先天之本，主生殖，內(nèi)藏精氣，而脾為后天之本，主運化，主生血統(tǒng)血，是氣血生化之源，腎精的充足有賴于脾所運化水谷精微的滋養(yǎng)，腎精充足才能滋養(yǎng)孕育胎兒。又女子以血為本，以氣為用，沖為血海，任主胞宮，脾腎虛弱，沖任不固，故胞中胎兒有下墜之狀，以致滑胎，故治療上以補脾腎、固沖任為保胎首務(wù)。壽胎丸出自清末民初醫(yī)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，其主張滑胎從腎論治，并研制出壽胎丸，全方僅由菟絲子、桑寄生、川續(xù)斷、阿膠4味藥組成，藥簡而力專，功善補腎安胎。方中菟絲子補益腎精，固攝沖任，安胎止瀉；桑寄生補肝腎，強筋骨，養(yǎng)血安胎；川續(xù)斷補益肝腎，止漏安胎，有補而不滯的特點；阿膠補血滋陰，使沖任血旺，則胎氣自固。全方以補腎益精為主，養(yǎng)血滋陰，同時腎氣充足亦可推動脾的運化，脾旺則水谷之精亦可滋養(yǎng)腎精，則腎氣充盛，血海充盈，沖任通利，胎氣得固。

2 現(xiàn)代作用機制研究

近年來，隨著壽胎丸臨床應(yīng)用的推廣，有關(guān)其作用機制的研究也日益增多，研究表明，壽胎丸主要通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)及氧化應(yīng)激水平達到保胎、安胎的目的。

2.1 調(diào)節(jié)免疫功能 免疫因素是RSA發(fā)生的主要原因之一[2]。研究表明，與免疫相關(guān)的RSA可分為自身免疫型和同種異體免疫型，自身免疫型RSA的發(fā)病機制主要與抗磷脂抗體(APA)有關(guān)，而同種異體免疫型RSA的發(fā)病機制主要與母胎免疫耐受紊亂有關(guān)[3-4]。精子與卵子結(jié)合形成的受精卵作為同種半異體移植物進入母體之后，母胎界面會形成以蛻膜免疫細胞為主如輔助性T淋巴細胞(Th)、調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(Treg)、自然殺傷細胞(NK)、樹突狀細胞(DC)、巨噬細胞等復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)平衡系統(tǒng)。正常妊娠會在母胎界面形成免疫耐受的微環(huán)境，但如果這種平衡被打破，將會導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。母體對胚胎的耐受性可以阻止母體對胚胎的攻擊，使胚胎成功發(fā)育到妊娠結(jié)束[4]，而免疫耐受缺陷也被認為是RSA發(fā)生的重要原因[2，5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸能調(diào)節(jié)母胎界面Th1/Th2細胞、Th17/Treg細胞、未成熟樹突狀細胞(iDC)/成熟樹突狀細胞(mDC)等免疫細胞間的平衡，提高母體的免疫耐受，減少母體免疫對胎兒的損傷，從而達到保胎的目的。

2.1.1 調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞平衡 Th細胞主要分為Th1細胞和Th2細胞2種,其中Th1細胞參與細胞免疫，Th2細胞可輔助B淋巴細胞分化參與體液免疫應(yīng)答。Th1細胞可分泌白細胞介素2(IL-2)、IL-12、γ干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子，同時能抑制Th2細胞的活化及效應(yīng)，形成以細胞毒為主導(dǎo)的細胞免疫，具有胚胎毒作用，損害早期胚胎的胎盤組織從而引發(fā)流產(chǎn)；Th2可分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等細胞因子，可抑制Th1細胞的活化及其效應(yīng)，并輔助B淋巴細胞產(chǎn)生不同的抗體，形成以抗體生物學(xué)作用為主導(dǎo)的體液免疫，能抑制炎性反應(yīng)，減少過度損傷，利于母胎界面的免疫耐受[6]。研究表明，在妊娠期間Th2細胞有促進母體對外來胚胎耐受的傾向，而Th1細胞因子不利于同種異體移植受孕者耐受性[7]。正常妊娠期間，母體接受同種異體的胚胎，促使Th細胞分化向Th2細胞傾斜，從而使Th2細胞優(yōu)勢免疫取代Th1細胞免疫，保護胚胎免受母體Th1細胞因子的攻擊，形成母胎界面的免疫耐受，而在RSA患者中以Th1細胞及其分泌的細胞因子占主導(dǎo)地位，Th1細胞因子的效應(yīng)增強不利于母體對胎兒的免疫耐受。因此，母胎界面形成以Th2細胞為主的Th1/Th2細胞平衡是保證母體正常妊娠的基本條件之一。李莉等[8]研究表明，壽胎丸具有糾正腎虛流產(chǎn)大鼠母胎界面中Th1/Th2細胞平衡偏移的作用，降低母體免疫排斥,增強母胎免疫保護,而達到防治流產(chǎn)的作用。

2.1.1.1 IL-2和IFN-γ IL-2和IFN-γ作為促進炎癥發(fā)生的重要細胞因子，主要由Th1細胞分泌。IL-2能促進IL-4、IFN-γ、TNF-β等多種細胞因子的生成，從而促進多種淋巴細胞的增殖活化，增強細胞免疫應(yīng)答，同時IL-2和IFN-γ又均能刺激NK細胞，NK細胞增殖活化后會增強對胎盤組織的損害能力，不利于妊娠的進行[9]。研究發(fā)現(xiàn)，RSA患者的胎盤組織中IL-2、IFN-γ表達水平明顯增高，而壽胎丸可以下調(diào)促排卵大鼠血清中IFN-γ、IL-2水平，降低Th1細胞因子對胚胎的毒作用，減少自身免疫系統(tǒng)對胚胎的排斥反應(yīng)，改善子宮內(nèi)膜容受性，增加胚泡著床點，從而有利于受精卵著床，提高妊娠成功率[10]。

2.1.1.2 IL-4和IL-10 IL-4和IL-10是具有免疫抑制功能的細胞因子，主要由Th2細胞分泌。IL-4血清濃度達到閾值后會誘導(dǎo)Th細胞分化為Th2表型，并且能下調(diào)IL-12，從而抑制Th1的分化。IL-10則可通過抑制IFN-γ、IL-1、TNF-α等炎癥因子的產(chǎn)生，選擇性地抑制Th1介導(dǎo)的細胞免疫，從而抑制母體對胎兒的免疫排斥，利于胎盤的正常生長發(fā)育，維持妊娠的進行[11-13]。凌愛華等[14]研究認為，壽胎丸能下調(diào)早期先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)IFN-γ水平，上調(diào)IL-4水平，糾正患者體內(nèi)炎癥因子的病理性偏移。宋曉婕等[15]研究認為，壽胎丸可上調(diào)妊娠蛻膜組織中IL-4、IL-10水平，促進Th細胞向Th2細胞分化，增強母胎界面的免疫耐受，從而達到改善妊娠的目的。

2.1.2 調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡 妊娠過程中，母體免疫系統(tǒng)既要保護自身不受感染，同時又要接受半異體胎兒的挑戰(zhàn)，因此在受精卵著床以及胚胎發(fā)育過程中成功建立起母胎免疫耐受環(huán)境尤為重要。近年來，Th17/Treg細胞失衡在自身免疫性疾病中的作用被廣泛研究，越來越多的研究證實，Th17/Treg細胞失衡也是RSA發(fā)生的重要原因[16]。Th17細胞是一種能夠分泌IL-17的T淋巴細胞亞群，其分泌的IL-17是一種促炎因子，可刺激多種免疫細胞產(chǎn)生IL-6、IL-1、TNF等炎癥因子，在炎癥過程中起主導(dǎo)作用，可以協(xié)同Th1細胞介導(dǎo)妊娠免疫排斥反應(yīng)[17]。Treg是一類具有抑制性免疫調(diào)節(jié)功能的T淋巴細胞亞群，以轉(zhuǎn)錄因子Foxp3為其細胞學(xué)特征，可抑制性調(diào)節(jié)其他效應(yīng)T淋巴細胞的增殖活化，正常妊娠時母體可針對胚胎特異性抗原產(chǎn)生CD24+CD25+Foxp3+Treg細胞，誘導(dǎo)妊娠期建立母胎免疫耐受，防止半同種異體胚胎排斥[18-19]。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠相比，RSA患者外周血中Th17細胞水平顯著上升，而Treg細胞比例明顯降低，這也是導(dǎo)致妊娠失敗的重要因素[20-21]。 幸彩梅等[22]研究認為，Th17/Treg細胞平衡在維持妊娠中發(fā)揮重要作用，壽胎丸可有效降低RSA患者Th17細胞數(shù)量，升高Treg細胞數(shù)量，促進恢復(fù)Th17/Treg細胞平衡。何冬梅等[23]研究認為，壽胎丸能夠有效糾正RSA患者的Th17/Treg平衡失調(diào)，促進外周血中Treg細胞比例升高，Th17細胞比例降低，維持母胎界面免疫耐受，從而降低RSA患者流產(chǎn)率。郝曉麗等[24]研究認為，壽胎丸能顯著降低腎虛型自然流產(chǎn)模型小鼠蛻膜組織中IL-17水平，抑制IL-17mRNA表達，從而顯著降低孕鼠的流產(chǎn)率。

2.1.3 調(diào)節(jié)iDC/mDC細胞平衡 DC屬于抗原提呈細胞，能攝取、加工處理、提成抗原，參與淋巴細胞的分化發(fā)育和激活，并按發(fā)育程度可分為iDC和mDC。iDC細胞具有較強的遷移能力，在攝取抗原或受到某些因素刺激時即分化為mDC；mDC具有較強的抗原提呈能力，能夠與T淋巴細胞與B淋巴細胞互相作用，以刺激和控制適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)[25]。研究表明，與正常妊娠相比，RSA患者蛻膜組織中iDC水平顯著降低，mDC水平顯著升高，且mDC可誘導(dǎo)初始Th細胞向Th1細胞定向分化，打破Th1/Th2細胞平衡，不利于妊娠進行，iDC可介導(dǎo)免疫耐受利于妊娠的進行[26-27]。賴楠楠等[28]研究認為，原因不明RSA(URSA)患者存在DC數(shù)量與功能改變，而壽胎丸具有調(diào)節(jié)DC細胞功能，調(diào)節(jié)URSA患者蛻膜組織中iDC/mDC比例，誘導(dǎo)母胎免疫耐受，降低流產(chǎn)率。方家等[29]研究認為，壽胎丸可以上調(diào)RSA孕鼠蛻膜組織中iDC的表達，下調(diào)mDC表達，起到多途徑防治RSA的目的，從而降低流產(chǎn)率。

2.2 調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng) 生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)在妊娠的過程中具有重要作用，其中雌激素、孕酮可通過改善子宮內(nèi)膜容受性，抑制母胎界面NK細胞對胚胎的自然殺傷作用[30]。另外，雌激素還能下調(diào)妊娠母體外周血中IFN-γ及IL-2水平，上調(diào)Th2細胞因子IL-6的產(chǎn)生，孕酮能下調(diào)Th1和Th17細胞因子IFN-γ、TNF-α、IL-17A、IL-23等促炎細胞因子的分泌，還能顯著降低子宮螺旋動脈的搏動指數(shù)和阻力指數(shù)，從而增加子宮胎盤循環(huán)，維持妊娠[31-32]。人絨毛膜促性腺激素(hCG)是由胎盤合體滋養(yǎng)細胞合成，在妊娠8～10周時達到高峰，能促進雄激素芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素，促進孕激素合成，還能吸附于滋養(yǎng)細胞表面，保護滋養(yǎng)細胞免受母體淋巴細胞攻擊從而維持妊娠[33]。多項臨床研究表明，先兆流產(chǎn)及RSA患者妊娠早期外周血中雌激素、孕酮及hCG水平明顯降低，而壽胎丸可以促進妊娠期雌激素、孕酮及hCG的分泌，改善子宮內(nèi)膜容受性和黃體功能，增加子宮胎盤循環(huán)，從而減少流產(chǎn)的發(fā)生[34-37]。陳陽[38]研究顯示，對妊娠流產(chǎn)模型SD大鼠灌服壽胎丸水提液后，大鼠卵巢中黃體顆粒細胞的kisspeptin-10和Erk1/2基因及蛋白水平的表達顯著提高，提示這可能是壽胎丸改善黃體功能，促進妊娠相關(guān)激素分泌的機制之一。

2.3 調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激水平 氧化應(yīng)激是指機體的抗氧化能力無法清除體內(nèi)代謝所生成的過多的活性氧自由基，即氧化與抗氧化作用失衡的一種狀態(tài)。妊娠早期在絨毛外滋養(yǎng)層細胞植入子宮內(nèi)膜并重塑子宮螺旋動脈的過程中，氧被證實是滋養(yǎng)細胞遷移過程中重要的調(diào)節(jié)因子。正常妊娠早期，胎盤組織處于低氧分壓環(huán)境中，使滋養(yǎng)細胞在分化過程中免受大劑量活性氧的損傷，有利于子宮內(nèi)膜血管重塑。隨著妊娠的進行，胎盤局部的活性氧逐漸增多，同時母體自身抗氧化作用逐漸增強，使胎盤局部處于氧化與抗氧化平衡狀態(tài)。但當(dāng)胎盤局部產(chǎn)生的活性氧增多，或機體抗氧化功能減弱時，過量的活性氧會導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)物堆積，抑制蛋白合成，破壞核酸，損傷血管內(nèi)皮，而不利于胚胎著床[39]。此外，活性氧的增多還會影響卵母細胞的成熟和胚胎的發(fā)育，增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率[40]。金梅君等[41]研究認為，壽胎丸可明顯促進孕鼠胎盤中總抗氧化能力(T-AOC)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、過氧化氫酶(CAT)水平升高,降低丙二醛(MDA)水平，糾正胎盤組織內(nèi)氧化應(yīng)激失衡狀態(tài),減少胎盤組織損傷,改善妊娠結(jié)局。槲皮素已被證實是壽胎丸中菟絲子和桑寄生的主要活性成分之一，是一種強大的抗氧化劑和自由基清除劑[42-43]。研究發(fā)現(xiàn)，槲皮素可以通過提高孕鼠血清中抗氧化酶CAT及血紅素加氧酶1(HO-1)的濃度，來調(diào)節(jié)妊娠時的氧化應(yīng)激狀態(tài)，促進抗氧化能力，降低氧化應(yīng)激損傷[44-45]。過氧化物氧還原蛋白6(Peroxiredoxins 6)是一種抗氧化蛋白，可保護細胞免受活性氧的氧化損傷，修復(fù)細胞膜和細胞信號傳導(dǎo)，壽胎丸能夠上調(diào)蛻膜組織中的Peroxiredoxins 6表達，改善妊娠結(jié)局[46-47]。

2.4 其他 鐵轉(zhuǎn)運對胎兒的正常發(fā)育至關(guān)重要，胎盤滋養(yǎng)層轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)受體異常會影響胎兒鐵代謝，從而影響胚胎的發(fā)育。譚展望等[48]研究表明，壽胎丸可上調(diào)RSA小鼠蛻膜組織Tf的表達，促進胚胎的鐵轉(zhuǎn)運，從而保證胚胎的正常發(fā)育。胎兒與母體通過胎盤將營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)入、代謝廢物排出的物質(zhì)交換過程對胎兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，水溶性營養(yǎng)物質(zhì)主要通過蛻膜細胞上的水通道蛋白(AQP)轉(zhuǎn)運至胚胎，因此蛻膜細胞膜上AQP表達降低可能是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因之一。劉玲等[49-50]研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸能上調(diào)RSA模型大鼠AQP 1、2、5、8的表達，降低胚胎吸收率，改善妊娠結(jié)局。

3 小結(jié)與展望

RSA的發(fā)生是一個涉及多方面、多機制的的病理過程，而壽胎丸作為中醫(yī)補腎安胎的經(jīng)典方劑，對RSA的治療具有多效應(yīng)、多靶點的特點，可從調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、氧化應(yīng)激水平等多方面入手，故而效果顯著。然而在文獻的整理總結(jié)當(dāng)中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不容忽視的問題：①動物模型品系繁多，模型的建立缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于壽胎丸作用機制的研究需在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進行，彰顯中醫(yī)辨證論治的特色；②中藥復(fù)方中化合物種類繁多，有效成分不明確，如果能明確壽胎丸具體的有效成分及作用靶點，可以為研發(fā)中藥新藥提供可能；③發(fā)病機制研究不夠全面，在今后的相關(guān)研究中不僅可以從RSA患者母胎界面相關(guān)免疫細胞、蛋白表達水平等方面入手，還可以從與流產(chǎn)密切相關(guān)的如絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路、磷脂酰肌醇3激酶-絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(PI3K-Akt)信號通路等方面深入研究壽胎丸的作用機制，拓展診療思路。