任飛強(qiáng)，錢升強(qiáng)，殷祥瑞，郭宇，徐斌，熊偉…

（重慶市中醫(yī)院泌尿外科，重慶 400000）

0 引言

勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）或陽(yáng)痿表現(xiàn)為不能達(dá)到和（或）維持足以完成滿意性行為的陰莖勃起，且持續(xù)時(shí)間在6個(gè)月以上[1-3]。ED演變過(guò)程與心理因素密切相關(guān)。生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中不良性經(jīng)歷和（或）精神創(chuàng)傷；工作壓力和（或）生活壓力增大導(dǎo)致的不同程度的焦慮抑郁等不良情緒，抑或不自信，或因ED導(dǎo)致的抑郁焦慮情緒，或不正確或（和）特殊的性刺激方式等精神、心理社會(huì)及家庭因素等都會(huì)導(dǎo)致發(fā)送心理性ED。ED是社會(huì)公共問(wèn)題，發(fā)病與年齡呈正相關(guān)關(guān)系，研究證實(shí)59歲以下為12%，60-69歲為22%，69歲以上為30%[4]；另一項(xiàng)大型跨國(guó)研究報(bào)告，青年男性ED的發(fā)病率為30%左右[5]，到2025年，全球ED患者將達(dá)到3.22億[4]。中國(guó)大陸文獻(xiàn)報(bào)告顯示ED發(fā)病率約為38.3%[6]。陰莖勃起是神經(jīng)血管現(xiàn)象[5,7]。目前研究表明 ED 的發(fā)病主要與心理因素及生理因素有密切相關(guān)，其中神經(jīng)心理因素導(dǎo)致的ED約為60%[8,9]。心理因素指的是造成疾病的各種心理原因。同時(shí)21世紀(jì)預(yù)防與保健重要社會(huì)問(wèn)題是心理因素問(wèn)題[10]。在性生活過(guò)程中，ED導(dǎo)致的問(wèn)題表現(xiàn)在男性為焦慮、自卑、緊張、憤怒、沮喪、悲傷及痛苦等[11]，女性表現(xiàn)為性欲下降等一系列情緒改變比如煩惱、失望、沮喪、接受，但更多的時(shí)候還是會(huì)理解[12]，雙方相互影響、惡性循環(huán)，影響家庭和諧和社會(huì)穩(wěn)定。因此，臨床診療中，臨床醫(yī)師在用藥物治療患者時(shí)候，中斷這個(gè)惡性循環(huán)非常關(guān)鍵，治療前提是雙方參與，需要在病情評(píng)估、診斷、教育、咨詢和治療5個(gè)環(huán)節(jié)[13]。本文著重對(duì)心理因素在男性ED發(fā)病中所起的作用、心因性ED的評(píng)估及心理治療ED的作用2方面進(jìn)行闡述。

1 心理因素對(duì)男性心理性ED的影響

心理因素主要包括個(gè)性和心理過(guò)程兩個(gè)方面，性包指?jìng)€(gè)性傾向性和個(gè)性特征；心理過(guò)程由認(rèn)識(shí)過(guò)程、情緒過(guò)程和意志過(guò)程共同形成。

1.1 男性心理因素對(duì)心理性ED的影響

ED受心理因素的影響特別明顯。根據(jù)Hawton分類原則，心理因素一般分易患因素、促成因素及維持因素。易患因素有壓制性教育、性創(chuàng)傷史、性教育缺乏、家庭關(guān)系不協(xié)調(diào)、生活壓力及人格類型；促成因素有衰老、不忠、不合理期望、壓抑和焦慮、失去伴侶、器質(zhì)性因素；維持因素有性交焦慮、性伴侶吸引力下降、性焦慮缺乏、害怕親近、性教育缺乏及一般關(guān)系不良。性教育缺乏、壓制性性教育和不合理的期望是ED 最關(guān)鍵的易患因素[14]。

ED患者諱疾忌醫(yī)，影響性伴侶生活質(zhì)量[15-17]，男性的性的態(tài)度[15](The Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality，MALES)調(diào)查提示患有ED男性生活質(zhì)量、性滿意度均較低的同時(shí)影響患者工作、兩性關(guān)系、健康及幸福感。男性增齡研究(Massachusetts male aging studying, MMAS)[18]提示抑郁癥狀、悲觀程度或悲觀態(tài)度及不良生活習(xí)慣是ED發(fā)生的關(guān)鍵因素，而抑郁癥狀可獨(dú)立作為ED的危險(xiǎn)因素，同時(shí)ED發(fā)病率和受教育程度、年齡、性功能狀態(tài)及健康狀況等密切相關(guān)，上述因素均屬于心理因素。各種應(yīng)激比如生活應(yīng)激導(dǎo)致ED[19]。一項(xiàng)采取癥狀自評(píng)量表（symptom checklist90,SCL-90）與艾森克人格問(wèn)卷成人問(wèn)卷（Eysenckpersonality questionnaire,EPQ）中文版作為評(píng)價(jià)量表的研究證實(shí)發(fā)生ED的患者中生活應(yīng)激表現(xiàn)比較突出，表現(xiàn)為患病后出現(xiàn)抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、敵對(duì)、恐怖、精神病性等癥狀[20]。大鼠發(fā)現(xiàn)“胃泌素釋放肽系統(tǒng)”證實(shí)應(yīng)激事件可導(dǎo)致大鼠勃起功能障礙[21-22]。此外“焦慮-ED”惡性循環(huán)[23-24]是學(xué)術(shù)上對(duì)心理因素對(duì)ED影響的新觀點(diǎn)。隨著研究的進(jìn)展，心理因素在ED發(fā)病中作用機(jī)制的探索發(fā)現(xiàn)，心因性ED患者大腦中睡眠障礙[25]、負(fù)責(zé)情緒識(shí)別、處理等相關(guān)腦區(qū)的功能和結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂[26-34]。

1.2 女性因素對(duì)男性心理性ED的影響

雖然ED是男性的特有臨床癥狀，但這一臨床癥狀會(huì)影響到性生活雙方的性滿意感和心理狀態(tài)，對(duì)雙方的心理、生理、家庭和諧和生活質(zhì)量等造成負(fù)面影響。女性心理因素、性生活態(tài)度及對(duì)伴侶的態(tài)度將直接關(guān)系ED生理病理及結(jié)局。

女性在性生活中對(duì)男性的勃起功能影響主要通過(guò)其在性生活的參與度、自我性生活的滿意度、對(duì)男性的贊美度、對(duì)性生活質(zhì)量的期望值等4個(gè)方面。男性尋求治療的主要因素為伴侶或配偶的影響[18,35]。性伴侶雙方的交流對(duì)男性的陰莖勃起非常重要，一項(xiàng)叫作“開(kāi)始對(duì)話”（Strike up a conversation,SUAC）研究[36]中發(fā)現(xiàn)女性任何形式積極性生活態(tài)度和心理反應(yīng)對(duì)男性的陰莖勃起與ED的治療起作積極作用[17]。

2 ED的心理診斷評(píng)估

2019 版歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology,EAU)、2018版 美 國(guó) 泌 尿 外 科 學(xué) 會(huì)（American Urological Association, AUA）及2017版英國(guó)性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(British Society for Sexual Medicine, BSSM)關(guān)于勃起功能障礙的指南中均指出，在病情資料收集過(guò)程中，特別要注意心理因素，需要對(duì)其心理因素采取相關(guān)評(píng)估量表進(jìn)行相關(guān)心理疾病分析，ED的精神心理評(píng)估目前越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，臨床資料提示長(zhǎng)期原發(fā)性年輕男性（40歲）ED患者，特別需要進(jìn)行心理精神評(píng)估[37-38]。目前比較公認(rèn)的量表有癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90,SCL-90）[39-42]、艾 森 克 人 格 問(wèn) 卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ）中 文 版[43]、自 尊 與 關(guān) 系問(wèn)卷[44-45]、17版漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAMD-17)[44]、Zung抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）和 Zung焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[45]及明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)[46]。

3 ED的心理治療概述

ED的治療方式多樣化，目前的臨床指南[45-46]推薦的治療以口服磷酸二酯酶抑制劑（PDE5-Is）為主，其他藥物如雄激素治療、阿撲嗎啡、育亨賓及曲唑酮等，每一類藥物都有其相應(yīng)的適應(yīng)證，其他治療方式有心理疏導(dǎo)、生活方式調(diào)整、性生活指導(dǎo)、物理治療、海綿體內(nèi)血管活性藥物注射、經(jīng)尿道給藥、手術(shù)治療及中醫(yī)中藥等，各種治療方案均有各自的適應(yīng)證，臨床中需要區(qū)別取舍。因?yàn)樾囊蛐訣D的臨床發(fā)病率較高，部分藥物治療后長(zhǎng)期滿意度下降，對(duì)性關(guān)系雙方做好性教育和性知識(shí)的普及，對(duì)臨床醫(yī)師治療心因性ED有積極作用[13]，臨床中增強(qiáng)對(duì)患者及其伴侶的心理治療尤為重要。

3.1 男性心理治療

對(duì)于男性的心理治療，重點(diǎn)在打斷“焦慮-ED”惡性循環(huán)。

3.1.1 男性個(gè)體化治療方案

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，三級(jí)預(yù)防（未病先防、已病防變及既病防復(fù)）在疾病中應(yīng)用[49-52]證實(shí)及時(shí)就醫(yī)對(duì)患者、家庭、社會(huì)及醫(yī)療資源的維護(hù)有著重要意義，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，共性的心理治療主要包括心理咨詢、性教育、性器官的正確認(rèn)識(shí)和使用、平素生活作息習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式等，其中運(yùn)動(dòng)方式一般包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練比凱格爾運(yùn)動(dòng)、跑步、游泳、健身及傳統(tǒng)功法如太極拳、八段錦等，傳統(tǒng)功法[53-58]主要對(duì)人體的肌力、肌張力、耐力和心理穩(wěn)定性有積極作用，有研究證實(shí)太極拳可提高患者睪酮的表達(dá)水平[53]，同時(shí)可增進(jìn)人的心理健康[54-55]及增加人體的身心穩(wěn)定性[56]，其目的是達(dá)到身心同治。個(gè)體化治療方案也是治療ED[59]一種選擇。

3.1.2 男性心理行為治療

心理行為療法，抑或心理暗示療法或心理干預(yù)療法，需要雙方性同步，要求是患者及其伴侶的配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。相關(guān)文獻(xiàn)研究認(rèn)為心理行為療法[60]（心理暗示療法[61]）及健康指導(dǎo)暨心理干預(yù)[62]對(duì)男性勃起功能障礙的恢復(fù)是非常必要的。

3.2 性伴侶的參與

ED是性交不能正常進(jìn)行的一組病理現(xiàn)象，性伴侶在性行為活動(dòng)中扮演著十分重要的角色。性伴侶的支持或配偶支持對(duì)性滿意度或婚姻幸福感和婚姻滿意度起到促進(jìn)作用[63]，也有文獻(xiàn)[64]報(bào)道ED患者所能獲得的幫助的社會(huì)關(guān)系中，配偶是處于第一位的，性伴侶彼此的受教育程度越高[65-70]，治療越及時(shí)有效，受教育程度與社會(huì)支持與尋求幫助者是呈正相關(guān)趨勢(shì)，與醫(yī)學(xué)知識(shí)獲得的量也呈正相關(guān)。大量文獻(xiàn)研究證實(shí)[12-13，34，60-62，71]，性伴侶參與的 ED 患者的康復(fù)與治療過(guò)程中，性伴侶參與度越高，ED患者康復(fù)速度、滿意度及性生活的滿意度都越好。

3.3 團(tuán)體治療

團(tuán)體治療[69]（group psychotherapy，GPT）是基于psychodrama原則[72]制定的Psychodrama的技術(shù)，核心是對(duì)過(guò)去或者潛意識(shí)中的問(wèn)題或沖突進(jìn)行干預(yù)或者誘導(dǎo)解決，團(tuán)隊(duì)中的成員相互之間需要進(jìn)行角色扮演，小組互動(dòng)有三個(gè)不同的階段：熱身（Warm-up）：小組成員要表現(xiàn)出戲劇性，以減輕他們的焦慮感并促進(jìn)會(huì)議中必不可少的自發(fā)性；行動(dòng)（The action）：?jiǎn)栴}被戲劇化，兩位治療師與他們共同探索解決遇見(jiàn)問(wèn)題方法；分享（The sharing）：邀請(qǐng)小組成員表達(dá)他們對(duì)會(huì)議主題的想法。結(jié)論顯示經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后，參與團(tuán)體治療的ED患者對(duì)治療的滿意度、在性生活中自然性和自信心都較其他組明顯提高[71]。

3.4 心理性ED的磁共振研究狀況

功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)為代表的功能神經(jīng)影像技術(shù)被廣泛應(yīng)用到心理性ED的中樞病理特征研究中，已作為腦科學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)與生命科學(xué)等學(xué)科的重要研究手段。fMRI掃描分為靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)，靜息態(tài)fMRI指在掃描過(guò)程中不接受任何外部刺激或執(zhí)行任何高級(jí)功能[73]，任務(wù)態(tài)fMRI通過(guò)施加特定的認(rèn)知任務(wù)作用于指定的感覺(jué)器官，誘發(fā)大腦皮層某些部位出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)活動(dòng)[74]。目前最主要的fMRI掃描序列血氧水平依賴（Blood oxygenation level dependent，BOLD）。在過(guò)去近 20年來(lái)，采取fMRI為研究手段，對(duì)心理性ED患者的大腦研究，發(fā)表了大量高質(zhì)量文章[26,28-33,75-76]。這些研究均證實(shí)，心理性ED患者在應(yīng)對(duì)性刺激時(shí)腦網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)存在異常連接或(和)完整性缺失，致使心理性 ED 患者對(duì)性刺激的認(rèn)知、反應(yīng)和處理出現(xiàn)異常，同時(shí)證實(shí)fMRI對(duì)心理性ED患者的病因診斷及分析腦部病理生理改變均有利[29-33,75-76]。

4 討論

4.1 心理性ED的文獻(xiàn)中存問(wèn)題

對(duì)于心理性ED（心因性ED）病因不統(tǒng)一；缺少行之有效的關(guān)于女性心理因素對(duì)ED的診療的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)高質(zhì)量的大樣本的臨床研究證實(shí)；基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究不多，深度及廣度均不夠，其作用機(jī)制研究尚不清楚。

4.2 心理性ED的展望

關(guān)于心理性ED病因方面術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化。量表方面需要結(jié)合中國(guó)國(guó)情，設(shè)計(jì)出對(duì)于中國(guó)男性性功能診斷量表；設(shè)計(jì)高質(zhì)量的大樣本的臨床研究來(lái)證實(shí)這些治療手段對(duì)心理性ED的客觀療效；加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，利用好現(xiàn)代科技，深入剖析心理性ED的發(fā)病機(jī)制，為后期臨床開(kāi)發(fā)新的治療手段和藥物提供理論依據(jù)，也為防治心理性ED提供新的思路與方法。