崔巍 姜立娟 李玉國 李洪禹 張文風

防風類方是指含有防風的、且均能驅(qū)散風邪淫于肌表的一類方劑。既為類方，或組成、治法相似，或功效、主治病證相同[1-2]，故臨床中從類方著眼，可更靈活、精準而簡潔的辨證用方[3]。防風最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其“味甘溫，無毒，主大風，頭眩痛，惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痛，煩滿”。防風有防御風邪侵襲之意，“主大風”是其功效的總提綱，而“頭眩痛，惡風”等均為風邪侵襲人體不同部位所生的病癥。蕁麻疹又稱風瘙癮疹、鬼風疙瘩等[4]，其發(fā)病與風淫肌表密切相關(guān)，故應(yīng)用含有防風的方劑，或加減、或合方以治療蕁麻疹，療效滿意，試總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對蕁麻疹的認識

1.1 風淫肌膚是蕁麻疹的基本病因

蕁麻疹以皮膚作癢，時起風團疙瘩，發(fā)無定處，時隱時現(xiàn)，消退后不留痕跡為特征[5-6]，其病因病機復(fù)雜，常涉及氣血、表里、虛實等相兼為病。蕁麻疹發(fā)于皮膚，故營衛(wèi)失和，氣液怫郁為其病機關(guān)鍵。以風邪襲人為主，且常兼挾濕、熱、火等邪氣淫于肌膚是蕁麻疹的基本病因。

1.1.1 氣虛風襲 脾胃為后天之本，氣血生化之源。中焦脾胃虛弱，無力運化水谷精微，則肺氣乏源，衛(wèi)表不固?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中言“凡陰陽之要，陽密乃固”，肺衛(wèi)虛餒，不能固護，則機體易受風襲?！吨T病源候論》曰“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理”，風為陽邪常襲皮膚陽位，若恰逢機體衛(wèi)表氣虛，則易受風淫。虛邪賊風與機體肺脾氣虛相合，致營衛(wèi)失和，而起風團疙瘩為蕁麻疹。

1.1.2 血虛風動 《靈樞·決氣》中言“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，中焦脾胃運化水谷，吸收其中精專柔和者，上輸心肺而化為血。血生成后藏于肝，以濡養(yǎng)肝木，同時受肝調(diào)節(jié)。若肝血不充，可致肌膚干燥而瘙癢?！杜R證指南醫(yī)案·瘡瘍》載“血熱風動，膚癢”，血虛常生血熱，不僅化燥生內(nèi)風，且易招感外風。《金匱要略》云“風強則為隱疹，身體為癢”，血虛失濡則內(nèi)風生，相引感召外風至，則皮膚干燥瘙癢。此類蕁麻疹常見用手抓撓或鈍器劃過皮膚后出現(xiàn)條索狀隆起，細條狀風團、紅斑等皮膚劃痕癥。

1.1.3 風挾他邪 蕁麻疹風團發(fā)無定處，驟起驟退，隱現(xiàn)交替的病變特征表明定有風邪。有學者[7]從“隱喻認知”的立場出發(fā)，分析出蕁麻疹發(fā)病與風邪相關(guān)的內(nèi)在必然性。《素問·風論篇》曰“風者，百病之長也”，風邪外襲常兼他邪，《臨證指南醫(yī)案·卷五》曰：“六氣之中惟風能全兼五氣?！憋L兼挾他邪發(fā)為蕁麻疹可分為：(1)生活居處潮濕、寒冷，則易兼寒濕邪氣。脾喜燥惡濕，主運化水液，外感寒濕最易傷及脾陽，致運化無權(quán)，從而水濕內(nèi)生，阻遏氣機，致氣機升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。濕困脾陽則可見嘔吐、腹痛、腹瀉，皮膚表面呈凹凸不平，如橘皮樣外觀等寒冷性蕁麻疹表現(xiàn)。(2)日久濕郁化熱，而成濕熱蘊結(jié)之象，常伴大便黏膩，皮膚濕癢。(3)風挾熱邪襲人，常浸淫血脈，致血熱于內(nèi)不得疏泄，而郁滯于腠理之間，日久形成痰凝血結(jié)。常見皮膚瘙癢，抓破后滲溢津水。(4)風熱壅盛，氣液怫郁，致表里俱實，三焦蘊熱，則皮膚干癢，常伴大便難解。

1.2 衛(wèi)表玄府不通貫穿蕁麻疹始終

《素問·水熱穴論篇》中言“玄府者，汗空也”，玄府最早指皮膚之汗孔毛竅。金代劉完素拓展了玄府的概念：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！毙植加谌梭w各處，其主要的功能是“流通氣液”。表玄府之氣液宣通則皮膚濡潤而有光澤。衛(wèi)表玄府不通，致氣液怫郁是蕁麻疹的重要病機[8]。

風邪為主的六淫邪氣侵襲衛(wèi)表，致氣機出入不暢，氣液郁滯而生痰飲、水濕、瘀血、宿食等病理產(chǎn)物；痰飲等又作為新的致病因素，減弱了機體陽氣抗邪的能力，而使人體表現(xiàn)出易于過敏，對風、寒、熱等刺激不耐受而發(fā)蕁麻疹。另外，素體稟賦不耐，體弱而氣血不足，則津液不能布散于衛(wèi)表，多呈現(xiàn)過敏體質(zhì)；或飲食不節(jié)致腸胃食積、濕熱內(nèi)生，阻滯氣機，氣液無法宣通于衛(wèi)表，此里玄府不通繼發(fā)表玄府失暢，當表里同治[9]。

2 防風類方散風淫以開表玄

風為百病之長，為外邪致病的先導(dǎo)因素，常兼他邪合而傷人；風邪襲人致病最多，故防患風襲、驅(qū)除風邪是中醫(yī)臨床治療的重要部分。《神農(nóng)本草經(jīng)》中僅防風與巴戟天兩味藥有“主大風”的功效。《金匱要略》言“風氣雖能生萬物，亦能害萬物”，其中，巴戟天主風生萬物，而防風主除風邪之害。

防風類方或以防風為君藥，或方中含有防風，如防風通圣散、荊防敗毒散、玉屏風散、消風散、仙方活命飲、當歸飲子等。從各方主治看，除當歸飲子外，其余病機均以風淫為主。風邪外侵兼素體氣虛，用防風配黃芪、白術(shù)，如玉屏風散；兼水濕內(nèi)滯，用防風配茯苓、枳殼，如荊防敗毒散；兼宿食停滯，用防風配大黃、芒硝，如防風通圣散；兼濕熱內(nèi)蘊，用防風配石膏、苦參，如消風散；兼痰瘀血結(jié)，用防風配貝母、金銀花，如仙方活命飲。而當歸飲子用當歸為君，其病機為血虛血瘀，招致外風而致病，故用生地、首烏養(yǎng)血填精再配伍防風散邪。故防風類方主要用于風淫肌膚，衛(wèi)表玄府不暢所致的諸多疾病。

3 防風類方恰合蕁麻疹病因病機

蕁麻疹病因病機雖復(fù)雜，但其中必有風淫之象；防風質(zhì)軟不燥，為“風藥之潤劑”，既散風邪，又可除濕；能開肌腠玄府，宣通氣液，恰合蕁麻疹病因。再根據(jù)蕁麻疹患者體質(zhì)、兼挾邪氣的性質(zhì)及兼挾病位不同而辨證選方。

3.1 玉屏風散實衛(wèi)氣以祛風淫

玉屏風散出自《醫(yī)方類聚》，由防風、蜜炙黃芪、白術(shù)組成。羅美《古今名醫(yī)方論》載：“治風者，不患無以驅(qū)之，而患無以御之；不畏風之不去，而畏風之來復(fù)?！贝朔酵欣锕瘫?，臨證常用防風10 g治風行周身，配伍黃芪30 g健運脾氣，白術(shù)15 g除中焦寒濕且生津液。氣津充足，風邪得散，則營衛(wèi)宣通?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分醒裕骸瓣栒撸l(wèi)外而為固也?！毙l(wèi)氣布散于表，如屏風之固護人體。防風御邪散風，得黃芪相助則祛邪不傷正；黃芪補氣滋津液而潤玄府，得防風則固表不留邪；白術(shù)健脾祛濕，開通中焦玄府。本方之妙在散風開玄與補氣固表同用，標本兼治。玉屏風散是健運中焦、充實肺衛(wèi)的基本方，故常與他方相合應(yīng)用。

針對蕁麻疹平素氣虛，對風敏感，有水腫貌者，生黃芪用量從30 g始，逐漸加量至60～90 g，以健運脾胃，補益肺衛(wèi)。肺脾氣旺，則衛(wèi)表防線固護有力；氣血充于肌表，則風邪易除。若伴見乏力、氣短、心悸者，常配伍當歸15～20 g，與方中黃芪相合補氣生血，且得防風走表，可輸送氣血至體表與邪氣斗爭。若見運動及勞累后皮膚瘙癢加重，為肺衛(wèi)虛餒之證，因動則耗氣，故邪氣相對亢盛而致病甚，常加茯苓15～30 g，亦須重用黃芪。茯苓、白術(shù)相配健運中焦，補氣利水，使氣血生化有源，進而驅(qū)邪外出。

3.2 當歸飲子充營陰以息風動

當歸飲子出自《濟生方》，由防風、荊芥、當歸、芍藥、川芎、生地黃、何首烏、黃芪、白蒺藜組成。原書載：“皮膚遍身瘡疥，或腫，或癢”“心血凝滯，內(nèi)蘊風熱”。氣虛血虛之人，均易遭受風襲。本方治療蕁麻疹證屬氣血不足，血虛風燥者。當歸配黃芪氣血雙補，同時用防風10～15 g配荊芥15 g走表，疏風開玄、祛濕止癢；方中四物湯養(yǎng)血活血清熱；白蒺藜10～15 g祛風止癢；“欲通之，必先充之”，故用何首烏10～15 g配黃芪15～45 g，滋陰養(yǎng)血，益氣生津，以補營衛(wèi)之虛澀；生地配伍首烏滋陰養(yǎng)血，補腎填精，以治先天。

針對蕁麻疹久治不愈，或反復(fù)發(fā)作者，仿仲景炙甘草湯，重用生地30～60 g，制首烏10～15 g，以填補肝腎真陰、補血潤燥。有脈細貧血貌，或產(chǎn)后體質(zhì)虛弱之蕁麻疹患者，或女性月經(jīng)期間皮疹風團增多、瘙癢加重者，均為血虛風動證。遵循“治風先治血”原則，若伴見大便干結(jié)者，重用芍藥30～45 g，配伍當歸20～25 g以滋陰養(yǎng)血，和血通便，血足風熄則瘙癢可愈。

3.3 荊防敗毒散祛風濕以和營衛(wèi)

荊防敗毒散出自明代張時徹《攝生眾妙方》，由防風、荊芥、羌活、獨活、柴胡、前胡、枳殼、茯苓、川芎、桔梗、甘草組成，原用于瘡腫初起。用其治療因風邪挾濕閉塞肌表玄府之蕁麻疹。風邪常兼濕傷人，《素問·生氣通天論篇》中言“汗出見濕”，“勞汗當風”均是常見病因，《金匱要略》亦有“病傷于汗出當風”的描述。此類蕁麻疹多是急性發(fā)作，來勢猛，風團驟然而起，迅速消退，瘙癢隨之而止；或有明顯的汗出受風而發(fā)病的誘因；或證見惡風，汗出少，見風則蕁麻疹加重，風團突出于皮膚表面；同時可伴見納呆，腹?jié)M等脾濕證。

防風、荊芥祛風解表，除濕止癢的配伍不變；常用小量羌活、獨活5～10 g，祛上下周身風濕以宣通衛(wèi)表氣液；若風濕重者，如四肢關(guān)節(jié)痛、背痛腰疼，可加徐長卿10～20 g；兩組藥物散風除濕，協(xié)同增效；需要注意的是，靈活調(diào)整上述風藥用量，防止其燥化傷陰。外邪常易引動內(nèi)濕，故用柴胡、前胡10～15 g，疏肝解郁，降氣化痰，此“治痰先治氣”的辨治思路。配伍茯苓20～30 g、川芎10～20 g、甘草5 g健脾祛濕，行氣活血；桔梗10～15 g、枳殼10～30 g，寬胸理氣，二藥一升一降以調(diào)暢氣機；素有脾濕之人，用茯苓、前胡健脾祛濕化痰，是葉天士“先安未受邪之地”之法。諸藥相合，則留于肌表之風濕可祛，衛(wèi)表氣液宣通。荊防敗毒散所療蕁麻疹多屬表證，為風瘙癮疹之正方。

3.4 消風散利濕熱以通血脈

消風散出自《外科正宗》，由防風、荊芥、蟬蛻、牛蒡子、生地、當歸、苦參、知母、木通、蒼術(shù)、石膏、胡麻、甘草組成。原文載：“治風濕浸淫血脈、致生疥瘡，瘙癢不絕，及大人小兒風熱癮疹?！憋L挾濕邪或熱邪侵襲人體，浸淫血脈，邪氣無法向外透達，則肌表玄府閉塞。用防風15～25 g伍荊芥10 g、蟬蛻10～15 g、牛蒡子10～20 g辛散透邪、疏風除濕以開表玄府，風退癢自止。外邪引動伏濕，則肝氣不得疏泄，濕郁化熱，濕熱蘊結(jié)，瘀阻血脈，則里之氣液不宣。用石膏20～60 g、知母10～30 g、苦參10～15 g、木通10 g、蒼術(shù)15～30 g清熱燥濕，除濕熱之膠結(jié)，以暢通里玄府。生地黃20 g、當歸20 g、甘草5 g、胡麻15 g養(yǎng)血活血、滋補氣液以使宣通，此亦“治風先治血，血行風自滅”之意。風熱、風濕得散，則濕熱可除；氣血充足，則表里玄府透達而氣液宣通?！跋L”之名提示本方主風邪作祟諸病，其方主用防風、荊芥解表消風；配用當歸、生地養(yǎng)血消風；配用胡麻、知母潤燥消風；配用蒼術(shù)、苦參除濕消風；配用石膏、牛蒡清熱消風。

此類蕁麻疹為風熱郁于肌腠之間，若見皮膚瘙癢不絕，疹出焮紅、灼熱，常加桑葉20～60 g，金銀花15～30 g以解毒、疏散風熱。濕熱內(nèi)蘊伴腹痛、腹瀉，大便黏膩不爽者，常加葛根30～50 g，黃芩、黃連10～20 g以清熱燥濕；若見胸悶，嘔心，嘔吐等全身癥狀，則加佩蘭10 g，土茯苓10～30 g化濕和中。

3.5 仙方活命飲除痰血以開閉結(jié)

仙方活命飲出自《校注婦人良方》，由防風、白芷、金銀花、當歸、赤芍、乳香、沒藥、穿山甲、皂角刺、貝母、陳皮、天花粉、甘草組成。原書載“治一切瘡瘍”，前人贊本方為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”。仙方活命飲內(nèi)含防風，配伍甘寒的金銀花疏風清熱解毒，可治療風熱毒邪外襲之蕁麻疹。防風10 g伍金銀花20～30 g、白芷10 g是常用的疏風清熱，通滯散結(jié)的角藥；熱毒壅聚，氣機阻滯，液結(jié)成痰，阻礙氣液宣通者，常用浙貝母10～30 g、陳皮20～50 g、天花粉20 g清熱化痰散結(jié)，或用川貝母3～5 g打粉兌服。熱毒傷血，營血郁滯不通，則易生皮膚瘙癢。故常用當歸配赤芍行氣活血通絡(luò)。因仙方活命飲中乳香、沒藥煎湯時氣味峻烈，患者難下咽，而穿山甲價格昂貴。故用丹參20 g替代乳沒，以水蛭4～6 g、地龍10～15 g、蟬蛻10～15 g等蟲類藥替代穿山甲。

煎煮本方時，常囑患者加酒，意在借酒勢通瘀行周身以透達內(nèi)外玄府。若見蕁麻疹劇烈瘙癢，夜間加重，或有燒灼、刺痛感，風團色紅偏大，聚集成片者，加桃仁、紅花10～20 g活血化瘀，益母草30 g、茺蔚子30 g等活血利水。

3.6 防風通圣散蕩宿食以宣玄府氣液

防風通圣散出自金代劉河間《黃帝素問宣明論方》，由防風、薄荷、麻黃、連翹、桔梗、荊芥、生姜、川芎、當歸、芍藥、大黃、芒硝、石膏、黃芩、梔子、滑石、甘草、白術(shù)組成。劉河間針對“怫熱郁結(jié)，玄府閉塞”，創(chuàng)立本方開通表里玄府，宣通氣液。原書載“治大人小兒風熱瘡疥……風刺癮疹”，葉天士善用此方治療蕁麻疹，《臨證指南醫(yī)案·癍痧疹瘰》記載：“風塊瘙癢，咳嗽腹痛，邪著表里，當用雙和……煎湯送通圣丸?！憋L熱閉表，兼風熱內(nèi)入腸腑，煎灼胃腸津液而生燥屎，致表里玄府不通而發(fā)蕁麻疹。用防風20 g～25 g為君，配荊芥、薄荷、麻黃、連翹、桔梗、生姜等藥祛風解表，開上焦玄府；用白術(shù)、當歸、川芎養(yǎng)血祛濕，健脾補中，伍大黃3～10 g蕩滌腸中積滯，以通為補，開中焦玄府；針對素體脾虛乏力面黃者，常用3 g大黃；若面黑體壯者，大黃可用至10 g。黃芩配梔子清肝膽經(jīng)郁熱，導(dǎo)熱從小便外出，暢下焦玄府；另有石膏、滑石、甘草、芍藥、芒硝清熱瀉火，解除郁結(jié)之怫熱。

蕁麻疹雖在皮膚，但其病位常見表里合病。衛(wèi)表閉密加里有宿食積滯，血虛血瘀。適用此方的蕁麻疹特點為皮膚干燥粗糙、腫而易癢，抓撓后隨手起條索狀風團；患者體型多壯實肥胖，且精力旺盛，面色黯黑或黯紅，體毛明顯，性格急躁易怒；伴有無汗，口干口臭，腹痛拒按，腹脹便秘等。

4 典型醫(yī)案

患者，女，51歲，2020年4月10日初診。主訴：面部皮膚瘙癢半月。刻下癥：患者于半月前無明顯誘因，出現(xiàn)皮疹。形體中等，面部可見紅疹，時起時退，面色紅、癢；自覺受風后出現(xiàn)前胸、后背風團，大小不等，瘙癢難耐，夜間嚴重；平素乏力，上樓時見氣短，皮膚干燥，大便日一行，偏干，小便可；舌淡紅，苔黃膩，脈弦細數(shù)?；颊咦允銎剿匾子谶^敏，現(xiàn)服用枸地氯雷他定，效不明顯。既往史：甲狀腺功能減退2年，已停經(jīng)。西醫(yī)診斷：蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹；中醫(yī)證型：風熱外襲，肺脾氣虛證。方用玉屏風散合消風散加減：防風15 g、生黃芪20 g、白術(shù)15 g、金銀花(后下)15 g、菊花(后下)10 g、連翹15 g、丹參15 g、當歸30 g、生地黃30 g、白芍15 g、知母15 g、水蛭粉(沖)4 g、蟬蛻10 g、黃連3 g、茯苓15 g、土茯苓20 g、桑葉30 g、桑白皮30 g、地骨皮30 g、徐長卿15 g、川貝粉(沖)6 g、柴胡10 g。14付，水煎日1劑，早晚飯后溫服。

二診(2020年4月24日)，皮膚癢明顯減輕，且發(fā)作次數(shù)減少；面赤，納可，二便可。舌淡紅，苔黃，脈弦數(shù)。于前方基礎(chǔ)上調(diào)整當歸20 g、丹參20 g、金銀花20 g、茯苓20 g、黃連5 g；去柴胡、白芍、菊花，加枳殼30 g、地龍10 g、生大黃5 g、玄參15 g。7付，水煎日1劑，早晚飯后溫服。后加減調(diào)理半月而愈，隨訪1個月未復(fù)發(fā)。

按 患者面部及上半身起皮疹風團，時隱時現(xiàn)，瘙癢難耐，此為風襲陽位之象，故診斷為蕁麻疹?；颊呙娌科ふ铑伾r紅，為風熱邪氣襲表所致；受風則前胸后背起瘙癢風團，且伴見乏力、氣短，為肺脾氣虛，易受風襲的表現(xiàn)；皮疹夜間瘙癢嚴重，且乏力脈細，提示血虛血瘀；脈弦數(shù)，苔黃膩，為肝氣郁滯，濕熱內(nèi)存之象。方中防風配伍金銀花、菊花祛風清熱，解毒止癢，切合蕁麻疹發(fā)病必見風邪的基本病機；黃芪、白術(shù)健運中焦，化生津液以輸于肌表，補充營衛(wèi)氣血；茯苓、土茯苓配伍桑葉、桑白皮、川貝母健脾祛濕，清肺化痰，為肺脾同治；丹參、當歸、生地、白芍養(yǎng)血活血，滋陰清熱，血足方可御風，風息則癢止；知母、連翹滋陰清熱，解毒散結(jié)；用水蛭、蟬蛻法仙方活命飲中穿山甲之象，意在活血通絡(luò)息風；柴胡配伍徐長卿疏肝理氣，祛風除濕；黃連伍地骨皮上清心火，下滋腎水，滋陰潤燥。二診減去柴胡、菊花等疏肝清肝之品，加枳殼、地龍通絡(luò)理氣；用大黃、玄參蕩滌腸中積滯；增量當歸、丹參，茯苓等，意在養(yǎng)血活血，健脾祛濕。全方辨證準確，收效甚佳。

5 臨證體會與總結(jié)

《三因極一病證方論·癮疹證治》中記載：“癮疹……內(nèi)則察其臟腑虛實，外則分寒暑風濕，隨證調(diào)之?！笔n麻疹病機與治法雖復(fù)雜多樣，但有規(guī)律可循。首先，風邪襲表是蕁麻疹發(fā)病必見之因，本病各階段、各證型都存在或輕或重的表證。其次，使用防風類方治蕁麻疹，是把握其多變病因病機中不變的部分，故必須將祛風解表，開通衛(wèi)表玄府之法貫穿于治療始終。再次，視肌表玄府閉塞情況與表證輕重，調(diào)整防風在處方中或做君藥、或為臣、或為佐為使。最后，上述防風類方所治之證多在三陽，未涉及三陰證；若見病性屬陰者，常隨證酌加附子、干姜、細辛等藥溫補陽氣。圓機活法，貴在變通于臨床。