樊欽華 吳圣賢 杜雅薇

現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在高寒地區(qū)、冬季等嚴(yán)寒條件下，咳嗽[1]、高血壓[2]、腎病綜合征[3]、關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)病率高，且外界環(huán)境溫度越低，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。寒邪是誘發(fā)諸多疾病的重要因素，機(jī)體過(guò)度暴露于冷環(huán)境中，陽(yáng)氣受損，免疫下降，產(chǎn)熱減少，能量代謝紊亂[4]，而致呼吸、心血管、結(jié)締組織等多個(gè)系統(tǒng)損傷。臨床中寒邪致病具有廣泛性、多樣性的特點(diǎn)，究其根本均與陽(yáng)傷有關(guān)，寒邪傷陽(yáng)是冷刺激下相關(guān)疾病形成的核心機(jī)制。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 “陽(yáng)主陰從”理論淵源

《周易》言：“大哉乾元，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬(wàn)物資生，乃順承天”“天尊地卑，乾坤定矣。卑高以陳，貴賤位矣”。陰陽(yáng)作為易理原始核心元素，存在主從關(guān)系。乾為天，為始，為陽(yáng)，“乃統(tǒng)天”；坤為地，為生，為陰，“乃順承天”。天尊地卑，故陽(yáng)為主導(dǎo)，陰為從屬?！秲?nèi)經(jīng)》：“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”，同樣蘊(yùn)涵陽(yáng)主陰從思想。鄭欽安也提出“陽(yáng)統(tǒng)乎陰，陽(yáng)主陰從”“陽(yáng)者陰之根”。

1.2 “陽(yáng)主陰從”理論認(rèn)識(shí)

《說(shuō)文》曰：“陰，暗也，水之南，山之北也”，指根據(jù)日光朝向劃分出最初的陰陽(yáng)。光照直射程度決定大環(huán)境中陽(yáng)的含量，陰陽(yáng)屬性劃分的關(guān)鍵在于其陽(yáng)氣的多少?！豆茏印こ笋R》曰：“春夏秋冬，陰陽(yáng)之推移也；時(shí)之短長(zhǎng)，陰陽(yáng)之利用也；日夜之易，陰陽(yáng)之化也?！薄洞呵锓甭丁吩唬骸瓣?yáng)始出物亦始出，陽(yáng)始入物亦始入，陽(yáng)方盛物亦方盛，陽(yáng)初衰物亦初衰。物隨陽(yáng)而出入，數(shù)隨陽(yáng)而終始?！标?yáng)性動(dòng)，陰之動(dòng)蘊(yùn)涵陽(yáng)之動(dòng)，一年中陰陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)從陽(yáng)的沉降開(kāi)始。夏至是一年中陽(yáng)光照射最長(zhǎng)的時(shí)節(jié)，經(jīng)小暑大暑陽(yáng)氣的蓄積，地面溫度達(dá)到最高，之后光照時(shí)間開(kāi)始縮短，地面的熱由此向下沉降進(jìn)入地表以下。秋之氣收斂肅殺，萬(wàn)物蕭條，氣溫下降，陽(yáng)熱經(jīng)歷從大暑到立冬八個(gè)節(jié)氣，從地表沉入地底，經(jīng)冬的小雪、大雪、冬至、小寒四個(gè)時(shí)節(jié)封藏，陽(yáng)氣潛伏到最深處。冬季光照時(shí)間短，地面以上陽(yáng)氣少，氣溫下降，氣候寒冷。《中文大辭典》定義寒為“冷也，凍也，冬時(shí)也。[5]”寒是“溫度”概念，指氣溫的下降。太陽(yáng)主宰大自然氣候變化，太陽(yáng)輻射減少，熱量降低而生寒，換句話說(shuō)，即陽(yáng)氣少則寒。《素問(wèn)·瘧論篇》言：“夫寒者，陰氣也?！焙员娟?，而陰性靜，從屬于陽(yáng)，陽(yáng)之動(dòng)主導(dǎo)陰之變。

1.3 “寒邪傷陽(yáng)”與“陽(yáng)主陰從”的聯(lián)系

《中醫(yī)大詞典》[6]定義陰邪為侵犯人體陽(yáng)經(jīng)的邪氣?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言：“陰盛則寒，陰盛則陽(yáng)病。”《素問(wèn)·痹論篇》云：“其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，故寒也。”陰邪偏盛傷陽(yáng)，癥見(jiàn)一派寒涼陰證。張景岳云：“人是小乾坤，得陽(yáng)則生，失陽(yáng)則死?！比梭w對(duì)寒邪耐受程度與自身體質(zhì)、反應(yīng)性、基因表達(dá)等相關(guān)，陽(yáng)在生命活動(dòng)中占主導(dǎo)地位，是推動(dòng)機(jī)體生化的內(nèi)在動(dòng)力，陽(yáng)氣足則抗病能力強(qiáng)，陽(yáng)主陰從，陰跟隨陽(yáng)主導(dǎo)性的變化而變化?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸叭松忠粤⒚?，其為此?yáng)氣乎。陽(yáng)氣不傷，百病自然不作；陽(yáng)氣若傷，群陰即起。”寒證轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵在于陽(yáng)氣，陽(yáng)的狀態(tài)也影響人體對(duì)寒邪的易感性?！督饏T要略》云：“寒傷于暮”，指出寒邪傷人于陽(yáng)氣虛弱之時(shí)，如入暮時(shí)分、空調(diào)過(guò)冷、冒雨涉水、晝夜溫差過(guò)大、貪涼飲冷等陰盛陽(yáng)衰之時(shí)，最易被寒所犯。

《素問(wèn)·四時(shí)調(diào)神大論篇》云：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，毋擾乎陽(yáng)?！倍娟?yáng)氣潛藏，純陰用事，地坼水冰，寒風(fēng)凜冽，根據(jù)寒易傷陽(yáng)的特點(diǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出冬季“早臥晚起，必待日光”保養(yǎng)陽(yáng)氣的養(yǎng)生方法。諸多學(xué)派，如鄭欽安“治病重在扶陽(yáng)”學(xué)說(shuō)[7]、當(dāng)代“四時(shí)調(diào)陽(yáng)”治未病理論[8]、扶陽(yáng)醫(yī)學(xué)[9]、還有以李可為代表的火神派，皆主張陽(yáng)主陰從，扶陽(yáng)以抑陰。

2 寒邪傷陽(yáng)的特點(diǎn)

2.1 寒邪傷陽(yáng)最重

寒性清冷，六淫中尤以寒邪損傷陽(yáng)氣最為峻猛。寒邪包括氣象、生物、物理、化學(xué)等致病因素在內(nèi)[10]，陽(yáng)氣的屏障作用尤對(duì)氣象因素敏感[11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]半胱氨酸、L-蛋氨酸是肺衛(wèi)之氣年節(jié)律的潛在標(biāo)記物，存在春夏強(qiáng)、秋冬弱的傾向，佐證了肺衛(wèi)之氣秋冬衰弱的季節(jié)變化規(guī)律[13]。任應(yīng)秋[14]認(rèn)為陽(yáng)氣指的是人之衛(wèi)氣。陽(yáng)衛(wèi)一體學(xué)說(shuō)認(rèn)為人之陽(yáng)氣同樣呈現(xiàn)春夏強(qiáng)、秋冬弱的趨勢(shì)，秋冬寒涼季節(jié)對(duì)體內(nèi)陽(yáng)氣有天然的抑制作用。

《傷寒論·傷寒例》[15]言“冬時(shí)嚴(yán)寒，萬(wàn)類深藏，君子固密，則不傷于寒，觸冒之者，乃名傷寒。其傷于四時(shí)之氣皆能為病，以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也”“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　?。冬季?yáng)氣下沉歸于地底，自然生靈深伏潛藏，保養(yǎng)陽(yáng)氣以待來(lái)年，否則會(huì)致傷寒。《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！标?yáng)氣是生命活動(dòng)根基，機(jī)體陽(yáng)氣受損，免疫功能低下，不耐寒邪侵犯，冬季頻發(fā)關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、心肌梗死等疾患，故寒“最成殺厲之氣也”。正如《醫(yī)醇賸義·中寒》[16]所言：“寒氣中人，為禍最烈?！?/p>

2.2 寒傷諸證

中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》以治外感寒邪著稱，“扶陽(yáng)”思想貫穿全篇，取名“傷寒”皆因寒邪傷陽(yáng)最烈，致使“宗族死亡者……傷寒十居其七”[7]，無(wú)論病在三陽(yáng)還是三陰，方藥多用附子、桂枝等辛溫之劑驅(qū)寒復(fù)陽(yáng)。由此亦佐證陰寒之氣對(duì)陽(yáng)的損耗直接且迅猛，表里皆可寒傷，致病范圍廣泛。

2.2.1 寒傷表證 寒邪襲人中表，或客于毛、皮、肉、脈、骨，即人之“五體”，或客于太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)，即人之“陽(yáng)經(jīng)”，直接耗損陽(yáng)氣?！稖夭≈改稀吩疲骸昂疄殛幮?，陰盛必傷陽(yáng)，故首郁遏太陽(yáng)經(jīng)中之陽(yáng)氣?！薄短绞セ莘健罚骸帮L(fēng)寒之氣客于肌膚，初始為痹，復(fù)傷陽(yáng)經(jīng)?！薄端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。開(kāi)闔不得,寒氣從之,乃生大僂。”寒邪易于經(jīng)氣虛弱處停留郁結(jié)，進(jìn)一步損耗陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣。肺作為人體最外層屏障，在五臟中最易受到病原微生物侵犯[17]，衛(wèi)外體系屬于人體固有免疫的一部分[18]，寒自皮毛、口鼻而入，先傷肺陽(yáng)，抑制機(jī)體固有免疫?！秲?nèi)經(jīng)》云：“重寒傷肺”“肺惡寒”，《難經(jīng)》：“形寒飲冷則傷肺?！薄独m(xù)名醫(yī)類案》云：“肺易感受寒邪?！蓖飧袀?，法宜溫陽(yáng)散寒。寒客于外，表陽(yáng)溫煦、抵御功能失司，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)痹痛、肌肉麻木、惡寒、咳嗽等寒傷表證。治療大法以祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)為主，代表方有當(dāng)歸四逆湯、麻黃湯、桂枝湯、烏頭湯等。

2.2.2 寒傷里證 寒邪直中于里，或客于心、肝、脾、肺、腎，即人之“五臟”，或客于膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，即人之“六腑”，或客于太陰、少陰、厥陰，即人之“陰經(jīng)”，直接耗損在里陽(yáng)氣?！蛾幾C略例》云：“或有人飲冷內(nèi)傷，一身之陽(yáng)，便從內(nèi)消，身表涼，四肢冷，脈沉細(xì)，是謂陰證。”《脈訣刊誤》言：“暴冷傷陽(yáng)，脈細(xì)欲絕?！薄端貑?wèn)·舉痛論篇》云：“寒氣客于五臟，厥逆泄，陰氣竭，陽(yáng)氣未入?！薄镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽覆蛔阒?，乃陽(yáng)氣不足，陰氣有余?！崩顤|垣釋義：“諸陽(yáng)氣根于陰血中,陰血受火邪則陰盛,陰盛則上乘陽(yáng)分，而陽(yáng)道不行,無(wú)生發(fā)升騰之氣也。”陽(yáng)氣先傷，寒氣叢生。暴露于寒冷環(huán)境傷及在里諸陽(yáng)，可以是慢性侵蝕，也可能猝然發(fā)病，導(dǎo)致腹瀉、喘嗽、休克、心絞痛、心力衰竭等病癥發(fā)生。治法以溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)通脈為主，方有四逆湯、理中湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等。

2.3 寒化諸證

2.3.1 化水濕 寒邪傷陽(yáng)，氣化無(wú)權(quán)，影響津液運(yùn)行，聚而化生水濕?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！睆埥橘e對(duì)此注釋：“水體清，其氣寒，故凡或吐或利，水谷不化而澄澈冷者，皆得寒水之化，如秋冬寒冷，水必澄清也”，明確指出寒化水濕。寒、濕、水三邪皆屬陰，臨床中諸寒陰證多伴見(jiàn)水液代謝異常。

寒邪傷及肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣，三臟共司水道，調(diào)節(jié)全身水液。于肺言，《續(xù)名醫(yī)類案》載：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽(yáng)，陽(yáng)氣益不得施化，而水中之陽(yáng)化更微，致濕淫滋患?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，冷刺激可引起呼吸道粘性分泌物增加[19]，肺組織含水量增高[20]，肺臟行水障礙，可見(jiàn)咳痰質(zhì)地清稀、量多色白。于脾腎言，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“其在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎。”《傷寒論》言太陰病諸癥：“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。”脾腎陽(yáng)傷，亦致津液代謝失衡，寒水化生，出現(xiàn)大便稀溏自利、小便清長(zhǎng)、水腫等癥狀。病水清冷，宜用小青龍湯、真武湯、苓桂劑類溫化水飲。

2.3.2 化熱 《釋名·釋天》言：“寒，捍也；捍，格也。[21]”寒邪外束，機(jī)體產(chǎn)生抵抗，激發(fā)體內(nèi)陽(yáng)氣奮起抗邪，陽(yáng)受寒縛，腠理閉密，陽(yáng)氣怫郁化熱。對(duì)此病變特點(diǎn)，劉完素提出“寒化火”概念：“蓋寒傷皮毛……則為熱也”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中“寒極生熱”一說(shuō)更是寒熱轉(zhuǎn)化的經(jīng)典論述。寒傷具有六經(jīng)傳變的規(guī)律，由太陽(yáng)傳少陽(yáng)、陽(yáng)明，表現(xiàn)為外感發(fā)熱性疾病，相關(guān)臟腑為熱所擾功能紊亂，病患?jí)褵帷┰?、口渴等一派熱象，具有如白?xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率加快，X線胸片提示肺部炎性改變等感染性疾病表現(xiàn)?！端貑?wèn)·熱論篇》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。人之傷于寒也，則為病熱?！标愋迗@云：“寒邪傷陽(yáng)而化病，寒亦為熱?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》與溫病學(xué)派皆有“伏寒化溫”一說(shuō)[22]，冬季感寒，至春發(fā)為溫病，強(qiáng)調(diào)寒傷轉(zhuǎn)化過(guò)程中呈現(xiàn)熱證的規(guī)律。呼吸道感染疾病，如急性支氣管炎、肺炎等外感發(fā)熱性疾病，臨證需把握時(shí)機(jī)，靈活選用麻杏石甘湯、小柴胡湯、清瘟敗毒飲等以辛溫發(fā)表、甘寒或苦寒清熱。

2.3.3 化瘀 陽(yáng)氣是維持血液正常流通的重要條件[4]，寒邪傷陽(yáng)后影響陽(yáng)氣推動(dòng)功能，血液運(yùn)行不暢，化生瘀血。硬皮病、下肢動(dòng)脈硬化、肩周炎、急性心肌梗死等結(jié)締組織、外周血管及心腦血管疾病均與冷刺激相關(guān)[2，23-25]?！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“太陽(yáng)司天，寒淫所勝，則寒氣反至，水且冰，血變于中，發(fā)為癰疽。”寒性凝滯，在陽(yáng)氣虛損的基礎(chǔ)上繼生瘀血。枳實(shí)薤白桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、陽(yáng)和湯等溫陽(yáng)通脈劑對(duì)寒冷條件下血流動(dòng)力學(xué)改變、血小板升高、血液粘稠度增加、血流阻力增強(qiáng)所形成的病癥療效顯著[23]。

2.3.4 化燥 吳瑭將燥證分為溫、涼兩類：“故深秋燥令氣行，人體肺金應(yīng)之……乃火令無(wú)權(quán)，故燥屬?zèng)?，前人謂熱非矣。”秋季燥氣主令，出現(xiàn)皮膚、口唇黏膜、爪甲等干燥、龜裂之象。仝小林[26]教授認(rèn)為溫燥多發(fā)于初秋，而涼燥在秋末時(shí)分多見(jiàn)，并且此時(shí)的燥邪兼具寒之特性，為寒燥。秋冬季節(jié)外界氣溫下降，水分被寒氣收斂，體內(nèi)陽(yáng)氣不振，蒸騰氣化無(wú)力，水氣內(nèi)潛，津液滋潤(rùn)功能失司，肌表失養(yǎng)，故而發(fā)生燥證。寒邪所化燥證為涼燥，仝小林將此病機(jī)總結(jié)為寒伏熱少，陽(yáng)虛津虧[27]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為四肢末節(jié)冰涼、皮膚黏膜干燥是血液黏稠、微血管循環(huán)障礙所致[26]，而寒邪又具化瘀特點(diǎn)，兩者互為因果，核心機(jī)制皆與寒邪傷陽(yáng)相關(guān)。針對(duì)此類燥證，臨床中以杏蘇散為主方治療外感涼燥，以升陽(yáng)益胃湯、葛根湯、真武湯等方劑化裁治療內(nèi)燥疾病，法以益氣升陽(yáng)為主。

2.3.5 敏化 寒邪外襲，體內(nèi)陽(yáng)氣不振，衛(wèi)外功能下降，機(jī)體對(duì)外界刺激閾值降低，對(duì)環(huán)境變化敏銳，更易受邪氣侵犯而生病?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》言：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！焙追阜涡l(wèi)，久之影響脾胃，甚至可傷及腎陽(yáng)，脾胃陽(yáng)氣受損，氣血生化之源不足，則衛(wèi)陽(yáng)更虛，機(jī)體敏感性愈高。機(jī)體在寒冷條件下是否會(huì)敏感化以及敏感化的程度與體質(zhì)、基因表達(dá)、暴露時(shí)間等相關(guān)，體質(zhì)偏虛的患者更易在季節(jié)交替、冷熱變化之時(shí)感冒，或出現(xiàn)過(guò)敏性疾患如過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘等發(fā)作。

3 現(xiàn)代研究

寒冷刺激能影響人體循環(huán)、免疫、呼吸、神經(jīng)等多系統(tǒng)功能，諸多疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后均與“寒邪傷陽(yáng)”相關(guān)。例如，賈云波[28]等依據(jù)“寒邪傷陽(yáng)”理論，模擬“冒雨涉水，感受寒邪”，采用“延長(zhǎng)冰箱冷凍加冰水浸泡”與“自體移植法”成功建立腎陽(yáng)虛瘀血證子宮內(nèi)膜異位癥大鼠模型。Suadicani[29]等研究認(rèn)為寒冷刺激可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)免疫力迅速下降，長(zhǎng)期暴露于寒冷環(huán)境中，極易引起支氣管炎癥，可顯著增加慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率。陳明光[30]等發(fā)現(xiàn)寒冷氣候會(huì)惡化腎動(dòng)脈和腎單位灌注情況，從而降低心力衰竭患者的腎臟灌注，增加心力衰竭危險(xiǎn)性。改善溫度環(huán)境可有效降低心力衰竭患者死亡率[31]?！昂皞?yáng)”致病可累及全身，表現(xiàn)為免疫低下、血液灌流不足、水液代謝失調(diào)等各類異常，是多種疾病的演變基礎(chǔ)。

4 結(jié)語(yǔ)

因“陽(yáng)主陰從”特點(diǎn)，六淫中的寒邪傷陽(yáng)最為峻烈。寒冷條件下，寒邪作為主要致病因素，引起的病變部位廣泛，證候多樣。寒邪傷陽(yáng)癥狀可由于直接耗損陽(yáng)氣而表現(xiàn)為“寒傷”，也可在陽(yáng)傷基礎(chǔ)上繼生他證表現(xiàn)為“寒化”而轉(zhuǎn)化為寒濕、寒燥、寒瘀等多邪兼具的表里、虛實(shí)夾雜證候。“天下疾病，唯寒不破”，臨證治療寒疾需時(shí)時(shí)注重顧護(hù)陽(yáng)氣。