向圣錦，段俊國

近年來，隨著玄府學說指導眼科疾病診療的范圍逐漸拓展，大量學者從玄府學說論治干眼的病因病機及治療[1-2]，筆者在拜讀后獲益匪淺。同時，筆者近年來也有幸在段俊國教授的指導下，認真學習王明杰、羅再瓊主編的《玄府學說》[3]一書，并在此基礎(chǔ)上系統(tǒng)總結(jié)了玄府學說在中醫(yī)眼科的發(fā)展狀況[2,4]，臨證中也將玄府學說用于指導干眼的診治，獲得較好療效。為了更加全面準確理解玄府學說對干眼診治的價值，筆者在總結(jié)既往文獻的基礎(chǔ)上，將玄府學說與干眼的關(guān)系補充論述如下，為中醫(yī)臨床治療干眼提供參考。

1 中醫(yī)眼科玄府理論的建立與發(fā)展

“玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]，意為皮膚之汗孔毛孔。金代醫(yī)家劉完素創(chuàng)新和拓展了玄府的概念內(nèi)涵，主要體現(xiàn)在2個方面：首先是創(chuàng)造性地將玄府從體表汗孔、腠理拓展到人體臟腑、肌肉等全身各類組織器官中，成為機體中無所不在的一種微細孔道?！靶撸^玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之”[6]。其次是將玄府中通行的物質(zhì)進行了極大的擴充，即玄府是“精神榮衛(wèi)、血氣津液出入流行之紋理”[6]。這樣，玄府在功能上不僅是氣機升降出入的通道，也是精神榮衛(wèi)、血氣津液運行的通道，玄府就兼具結(jié)構(gòu)和功能雙重意義。玄府的這種結(jié)構(gòu)和功能特點具有重要的生理病理意義。凡營衛(wèi)的流行、氣血的滲灌、津液的布散、神機的運轉(zhuǎn)，均有賴于玄府通利[3]。玄府通利，則氣液、榮衛(wèi)、精神宣通無阻、周而復始，人體各組織器官皆得其濡養(yǎng)而維持正常的功能狀態(tài)，從而能抗御外邪，諸病不生。反之，若玄府郁閉，則可導致“氣液血脈營衛(wèi)精神不能升降出入”而產(chǎn)生種種病變。正如劉完素[6]所言：“人之眼耳鼻舌身意神識，能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)，精神不能升降出入故也?！?/p>

劉完素對玄府概念的拓展大大延伸了玄府的應(yīng)用范圍，隨著后世醫(yī)家的不斷完善和發(fā)展，逐漸建立起較為完善的玄府學說。開通玄府治法已廣泛運用于五官科、內(nèi)科、外科、婦科、皮膚科等多種疾病的治療，并取得了不錯的臨床療效[7-8]，而臨床應(yīng)用玄府學說最廣泛的即是眼科。自劉完素提出“目之玄府郁閉”的觀點以來，明清眼科醫(yī)家對于玄府郁閉導致目病的病機、治法、方藥進行了拓展和發(fā)揮，使玄府理論在眼科得到迅速發(fā)展[2]。如傅仁宇提出的“通光脈道淤塞”病機觀[9]；馬云叢提出的“通明空竅閉塞”病機觀以及開竅為先的治療原則和方劑[10]。劉松巖專論玄府并強調(diào)“治病者先要通玄府，不然治亦不效”[11]。晚清醫(yī)家劉耀先提出“舒經(jīng)開郁，清熱降火”的新法，為后世采用“加味丹梔逍遙散”治療小兒熱病青盲提供了理論來源[12]。而近當代醫(yī)家陳達夫、龐贊襄、唐由之、王明杰對玄府學說指導眼科疾病的診治做出了重要貢獻[2]，尤其是王明杰[13-14]提出了“玄府郁閉為目病之根，開通玄府為治目之綱”的觀點，并創(chuàng)立了眼科“開通玄府八法”。

2 干眼與玄府輸布津液之功能的關(guān)系

干眼屬于中醫(yī)學“白澀癥”“神水將枯”“燥癥”等范疇[1]?！秾徱暚幒ぐ诐Y》[9]曰：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏曚，名曰白澀”。對于導致目澀的病因，《審視瑤涵·目昏》[9]曰：“因勞瞻竭視、過度慮心思、躭酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水”?？梢?，過食辛辣、或外感邪氣、或七情內(nèi)傷、或房勞過度、或過用目力，均可致氣、血、津液耗傷或輸布不利而致雙目失于濡潤，引起干眼。淚液亦為人體之精血津液的重要組成部分?！端貑枴の羼蛞簞e》[5]曰：“五臟六腑津液盡上滲于目”；《素問·宣明五氣篇》[5]曰：“五臟化液……肝為淚”，《素問·逆調(diào)論》[5]曰：“腎者水臟，主津液”?？梢?，目珠濡養(yǎng)之源乃五臟六腑之精氣。由于精、氣、血、津液同源而異流，故其生成、輸布與排泄障礙均與干眼有密切關(guān)系。玄府乃精、氣、血、津液出入流通之通道門戶，其生成、輸布與排泄有賴于玄府的通利。玄府通利，臟腑之精氣才可上注于目，化為神水，潤養(yǎng)目珠。因此，玄府與干眼關(guān)系密切。

人體氣、血、津液的來源主要是水谷精微，由脾胃所化生，而輸布與排泄則是一個涉及多臟腑的復雜生理過程，《素問·經(jīng)脈別論篇》[5]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。在津液具體輸布過程中，自大而小分別有作為六腑之一的三焦，遍布于機體各組織的腠理以及遍及全身、至小至微的玄府，共同構(gòu)筑了一個周密的網(wǎng)絡(luò)腔隙結(jié)構(gòu)系統(tǒng)[15]。王明杰[4]認為，三焦猶如江河，起主干作用；腠理猶如溪流，起支流作用，玄府猶如遍布各處的溝渠，起滲灌作用。三者逐級分化，共同構(gòu)成人體的水液運行通道系統(tǒng)。因此，如果說三焦、腠理為津液運行之宏觀道路，玄府則為津液運行之微觀道路，也即玄府是津液運行的終末途徑，且腠理、三焦等也必須賴于微觀、終端之玄府所運行的氣機以維持其相應(yīng)的功能[15]。因此，“三焦—腠理—玄府”共同構(gòu)成機體津液運行的結(jié)構(gòu)和功能單位，并為實現(xiàn)各臟腑組織功能提供條件。

人體之玄府遍及全身，但根據(jù)其所屬臟腑組織的不同，在運行與輸布氣、血、津液中的作用也不盡相同[4]。肺主宣暢氣機，通調(diào)水道，且肺為氣之主，肺玄府既行呼吸吐故納新之用,亦主通調(diào)水道之職。故肺之玄府一方面將氣、血、津液宣發(fā)上輸于目，另一方面將津液肅降至腎與膀胱。由于目居高位，目竅中的津液（淚液）與肺的宣發(fā)行水功能尤為密切。脾胃為氣血生化之源，氣機升降出入之樞紐，且脾主升清陽之氣，故脾胃是五臟之液上輸于目的關(guān)鍵。脾之玄府一方面將其化生清陽之氣直接上輸于目，另一方面將其津液上輸于肺，并由肺宣發(fā)輸布于目，以潤澤目珠。腎主水液，腎精腎陽充足，為肺氣行水、脾氣散精等提供原動力。同時氣化蒸騰由肺下輸之津液，清者由玄府滲灌入血脈，濁者由玄府下輸至膀胱。腎之玄府將腎中蒸騰氣化之精氣經(jīng)三焦上輸于肺而布散入目，則目竅通利。肝開竅于目，淚為肝之液，且肝主疏泄，調(diào)暢氣機。氣機暢通，津血正常運行，肝之玄府將肝所藏之血以及五臟之精氣上貫于目，而化為淚液，使目珠得養(yǎng)。總之，五臟之精氣的輸布主要靠脾、肺、腎、肝和三焦等臟腑綜合作用而完成的，但具體的輸布途徑仍是玄府。津液在臟腑內(nèi)玄府隨氣機而升降布散，再通過腠理三焦之道上貫于目，使目珠得養(yǎng)，潤澤有度。同時，五臟之精氣上輸于目并能發(fā)揮潤養(yǎng)目珠之功效，還有賴于目竅之玄府通利。

3 玄府輸布津液失常導致干眼的病因病機

劉完素[6]指出：“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)，精神不能升降出入故也”。可見，玄府郁閉可導致氣滯津停、痰凝血瘀等病理變化而引起諸多病癥，干眼亦復如是。干眼之發(fā)病無外乎淚液生成不足或輸布不及，不能潤養(yǎng)目珠。對于津液生成不足，責之于五臟之精氣乏源或消耗過度，如燥邪傷陰、陽明熱盛傷陰和外感熱邪傷陰；或素體脾氣虛弱、肝腎陰虛，以上諸因?qū)е滦юB(yǎng)，精氣無以上承于目，發(fā)為干眼。對于津液輸布不及，責之于肺、脾、腎、肝以及三焦功能失調(diào)，導致玄府郁閉，津液疏布障礙，目失濡養(yǎng)，發(fā)為干眼。如肝之升發(fā)、疏泄功能受阻，津液不升；肺之肅降、通調(diào)功能受累，濁氣不降等。由于遍布機體的玄府是津液輸布與排泄的微觀通道，且以貴開忌闔為主要生理功能特點，故玄府郁閉是導致津液（淚液）輸布障礙的關(guān)鍵。綜上，臟腑功能失調(diào)，玄府郁閉，津液代謝失常，是干眼的基本病機。

雖言津液（淚液）的輸布與肺脾腎關(guān)系密切，但五臟六腑之精氣皆上注于目，因此，各臟腑功能失調(diào)，就會導致玄府郁閉并影響其流通精、氣、血、津液之功能，不能正常上滲于目，發(fā)為干眼。具體而言，肺失宣降，通調(diào)水道失職，津液壅滯肺之玄府，目不得肺上輸之精氣的濡養(yǎng)，則干澀不舒。脾主升降氣機失司，運化水液失職，脾不布津，阻遏脾之玄府，目不得清陽之氣濡養(yǎng)，則目澀不舒。腎精腎陽不足，玄府衰竭，無以蒸騰氣化，則腎精以及肺下輸膀胱之津液無以者上貫于目，目不得養(yǎng)。肝氣郁結(jié)，疏泄失常，阻滯肝之玄府，或所藏之血瘀阻玄府，則肝之精血無以上達，目珠干澀?？傊?，五臟功能失調(diào)，玄府郁閉，不僅導致五臟之精氣不能正常上注于目，還可以導致氣滯、津停、血瘀、痰阻等病理產(chǎn)物形成，而這些病理產(chǎn)物更進一步加重玄府郁閉，形成惡性循環(huán)，進一步加重干眼。

無論外感、內(nèi)傷，或飲食勞倦、正虛體弱等均可引起玄府開闔失司，變生諸證。具體而言，外感如燥邪傷陰，肺之玄府失養(yǎng)，肺陰不能上承；風寒外襲，腠理閉塞，玄府郁閉；陽明熱盛，耗傷氣津，玄府失養(yǎng)，或熱邪煉津為痰，壅滯玄府；濕熱外感，彌漫玄府，氣機不利，津不上承。內(nèi)傷如肝氣郁結(jié)，氣滯津停，玄府不暢；或血瘀痰凝，瘀阻玄府；或肝郁化火傷陰，玄府失養(yǎng)；或脾胃虛弱，津液生化無源，玄府失養(yǎng)；或年老肝腎常陰虛，精血虧少，玄府衰竭。以上諸因，或致氣、血、津液虧少，玄府失養(yǎng)，五臟之精氣無以上注于目，目珠失潤；或致實邪阻遏，玄府郁閉，五臟之精、氣、血、津液輸布失常，不能上承，則目珠失養(yǎng)。總之，淚液作為人體津液的一部分，其正常分泌全賴于玄府通利。五臟協(xié)調(diào)，玄府通利，氣液通暢，則目珠得養(yǎng)，潤澤有度。各種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，玄府郁閉，氣液不通，則目失濡潤，眼干澀不舒。

需要指出的是，從臟腑功能失調(diào)角度出發(fā)，探討了玄府郁閉或失養(yǎng)，是導致干眼的病機，而目中玄府自閉或失養(yǎng)，也是導致干眼的重要原因。對于目中玄府閉塞導致干眼的原因，多為外感病邪直接損傷，如外感燥邪，耗傷津液，或外感風熱，煎灼津液，或濕熱邪毒客于瞼緣，瞼脂分泌受阻等，均可導致目中玄府郁閉，津液虧少，發(fā)為干眼。

4 干眼與開通玄府治法

玄府為病，關(guān)鍵在于郁閉，因?qū)е掠糸]的原因不同，治療方法各異，但總的治則在于解郁通玄以解除引起玄府閉塞之病因，消除玄府郁閉的病理產(chǎn)物，恢復玄府的開放流通功能，暢達氣血的升降出入[3]。由于玄府郁閉，津液疏布障礙是干眼的基本病機，故干眼之治亦不以開通玄府為基本原則。臨床上，運用通玄法治療干眼收效頗豐，如張殷建[16]應(yīng)用自擬宣通白睛玄府法，朱華英[17]應(yīng)用鄒菊生教授宣通玄府、解郁生津法治療干眼，都獲得良好療效。張鳳梅等[18]以甘露飲為主治療干眼也體現(xiàn)了宣通肺之玄府的觀點。王一帆[19]在總結(jié)宋立治療干眼的經(jīng)驗時，認為疏肝解郁以開通肝之玄府可以提高療效。

一些外治法通過皮膚、孔竅、腧穴以及病變局部，將相應(yīng)的治療刺激由外向內(nèi)轉(zhuǎn)導，直接開通玄府郁閉，恢復精、氣、血、津液的流通運轉(zhuǎn)，與內(nèi)治諸法有異曲同工之妙[4]。如唐笠山所言“周身氣血、無不貫通。故古人用針通其外，由外而內(nèi)，以和氣血；用藥通其里，由內(nèi)及外，以和氣血，其理一而已矣”[20]。常用治法包括針灸、按摩、熏洗、拔罐、放血、針刀、敷貼、膏藥、耳穴等。在干眼治療中，廣泛應(yīng)用針刺、中藥霧化、熱敷熏蒸等均可以通過宣通眼部玄府達到治療干眼的目的。劉桂霞[21]采用具有宣通玄府功效的熏眼1 號治療干眼即獲得較好療效，馬宏杰等[22]應(yīng)用撳針治療干眼，也證實了中醫(yī)外治法在干眼的應(yīng)用價值。

正如莊曾淵[23]所述，開通玄府雖然是許多眼病的主要治療原則，但臨證需審查玄府郁閉的不同病因，分別采用相應(yīng)的治法。因此，干眼之病機雖責之于玄府郁閉，但病因則復雜多樣，既有外感，也有內(nèi)傷，還有津液輸布障礙所致的病理產(chǎn)物，臨證中要根據(jù)病因之不同，在開通玄府之時，或疏風潤燥、辛散風寒，或清泄郁熱、清利濕熱，或理氣解郁、活血利水，或潤肺生津、補益脾胃，或補養(yǎng)氣血、補益肝腎，才能更好的切中病機，提高療效。因此，開通玄府雖然是治療干眼的主要治療原則之一，但臨證時需審查玄府郁閉的具體病因，分別采用相應(yīng)的治法。

5 小結(jié)

干眼的長期反復發(fā)作給患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，其病位雖然在眼局部，但導致津液虧少或輸布不及的原因則與臟腑密切相關(guān)。本文在總結(jié)前人從玄府論治干眼學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，探討了五臟尤其是是肺、脾、腎、肝功能障礙導致玄府郁閉、開闔失司，精、氣、血、津液輸布失常等發(fā)生干眼的病因病機，并闡述了以開通玄府論治干眼的治法及臨床應(yīng)用。需要說明的是，臟腑之精、氣、血、津液雖同源而異流，但上承于目之精實則同一也，這是因為氣液與氣血運行之通道雖異，但兩者以“玄府—孫絡(luò)”為基礎(chǔ)完成津血互化，實現(xiàn)了精、氣、血、津液的交換[24]。因此，本文雖主要討論玄府流通津液，實則涵蓋精、氣、血、津液與干眼的關(guān)系。有學者基于津血同源理論[25]以及氣與津液的相互關(guān)系[26]來論治干眼，實際上也是玄府流通精、氣、血、津液功能與干眼相互關(guān)系的一部分。