陳會娟 范凌云 范新發(fā)

(河北省保定市第一中醫(yī)院名中醫(yī)工作室，河北 保定 071000)

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類，其中原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性高血壓有多種藥物可選擇，但仍有一部分患者聯(lián)合用藥后血壓難以控制，易出現(xiàn)藥物依賴性、耐藥性等副作用。近年來中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓顯現(xiàn)出優(yōu)勢。

范新發(fā)(1954—)，河北省保定市第一中醫(yī)院主任中醫(yī)師，河北大學(xué)醫(yī)學(xué)部、承德醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第一、三、四批河北省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局“十一五”心血管重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。范老師從事中醫(yī)臨床、科研和教學(xué)工作40 余年，在長期臨床實踐中，對心腦血管疾病的中醫(yī)診治積累了豐富經(jīng)驗。范老師治療原發(fā)性高血壓強調(diào)“形神合一”，從肝脾調(diào)暢氣機，加安神中藥，降壓效果頗佳。茲將其應(yīng)用調(diào)神法治療原發(fā)性高血壓經(jīng)驗介紹如下。

1 調(diào)神法治療原發(fā)性高血壓理論探討

1.1 “神”對機體健康的主宰作用 何者為神？《內(nèi)經(jīng)》指出“神”的概念有廣義和狹義之分，廣義之“神”是指人體生命活動及其外在表現(xiàn)，狹義之“神”是指人的精神、意識、思維、情感活動[2]?！鹅`樞·本神》載“兩精相搏謂之神”，指出神是由精氣化生，而精氣化生于五臟，又藏于五臟，故神與五臟關(guān)系尤為密切，亦如《素問·宣明五氣》謂“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”，謂之“五臟神”?！鹅`樞·本神》又載“所以任物者謂之心”，指出了心在神志活動中的主導(dǎo)地位。

范老師認(rèn)為，神、形是構(gòu)成人體的兩大基本要素，患者表現(xiàn)于外的諸多不適與神機異常密切相關(guān)。馮閑野等[3]通過查閱古今有關(guān)“神”的文獻(xiàn)，認(rèn)為人體之“神”與健康密切相關(guān)，是人體健康的根本，神”的健康狀態(tài)是人體健康至關(guān)重要的因素。中醫(yī)“神”的概念及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂精神因素都較泛化，而中醫(yī)理論將不同的情志變化如怒、思、恐等情志因素與相關(guān)臟腑相聯(lián)系，提出“五臟神”理論。范老師認(rèn)為，五臟神的概念是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)，神與臟腑在生理上相互依存，在病理上相互影響?！鹅`樞·天年》載“失神者死，得神者生也”，明確指出“神”對生命的主宰作用。

1.2 神志異常導(dǎo)致氣機紊亂，機體血壓異常 現(xiàn)代人受社會、家庭、經(jīng)濟等多方面壓力影響，精神上易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等情況。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五志正常，則氣機調(diào)暢，五志過極，氣機紊亂，臟腑損傷，則諸癥叢生。《素問·舉痛論》指出“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”。范老師認(rèn)為，現(xiàn)代人生活、工作緊張，情志不暢，易致肝氣郁結(jié)，郁久化熱，肝陽上亢，出現(xiàn)眩暈、頭痛等癥；現(xiàn)代人多思多慮，易使心脾受損，脾虛運化無權(quán)，則出現(xiàn)納呆、痞滿、水腫，心氣不足則出現(xiàn)心悸、胸痹、不寐；現(xiàn)代人惶惶不安，易致腎氣虧虛，出現(xiàn)腰痛、泄瀉等癥?？梢?，人的精神狀況直接影響臟腑功能，并對疾病的產(chǎn)生和發(fā)展產(chǎn)生重要影響。

現(xiàn)代醫(yī)家基于“心藏神”“心主神明”等理論，運用養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神、清心安神等治療方法，多從“心”論治失眠、焦慮、抑郁、癡呆等精神障礙疾患[4-7]。范老師臨證不僅重視心與神的密切關(guān)系，而且從整體觀念出發(fā)，強調(diào)“五臟神”理論在內(nèi)科雜癥中的防治應(yīng)用，認(rèn)為“調(diào)神法”重在“形神合一”，強調(diào)五臟調(diào)和，五神安寧，百病皆除。如前所述，神志因素對機體氣機影響最大，而氣機的升降出入平衡是維持人體臟腑正常生理活動的基礎(chǔ)。

肝脾失調(diào)是氣機升降失常的病理基礎(chǔ)，肝氣宜降，脾氣宜升，氣機升降有序，則臟腑功能運行有常，《素問·方盛衰論》云“氣上不下，頭痛巔疾”，《素問·六微旨大論》云“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”?！秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)了氣機升降的方式在中醫(yī)眩暈發(fā)生發(fā)展中的重要性，五臟六腑通過氣機升降而調(diào)節(jié)全身氣血運行，升降有序，氣暢血行，是健康生命活動的保證。眩暈的發(fā)生，究其本質(zhì)則為氣機升降不當(dāng)所致，因此肝脾氣機升降紊亂乃原發(fā)性高血壓病機關(guān)鍵。

1.3 調(diào)暢肝脾氣機，自擬瓜蔞通脈方、龍?zhí)俳祲悍?《內(nèi)經(jīng)》云“百病皆生于氣”。范老師多年臨證總結(jié)出情志異常對機體氣機影響的規(guī)律：氣之紊亂雖有上、下、滯、虛、亂之別，但眩暈以氣上、氣結(jié)致肝脾功能失調(diào)為主。七情之中，怒易傷肝，肝體陰而用陽，肝傷則肝陽上亢易發(fā)眩暈；憂思礙脾，脾傷不升，運化無權(quán)，中氣不足，或氣下，或氣結(jié)，清竅失榮，易發(fā)眩暈。原發(fā)性高血壓除眩暈主癥外，常兼相關(guān)臟腑病變之癥，肝傷者或急躁易怒或郁郁寡歡，常兼脅肋不適、口干口苦、視物不清等；脾傷者則納食不馨、嘔惡反酸、大便不調(diào)等。氣上、氣結(jié)乃病機關(guān)鍵，治以疏肝理氣、健脾和胃為基本法則，人體氣機升降有常，出入有序，則五臟調(diào)和，五神安寧。范老師認(rèn)為，人體氣機“動起來”是基礎(chǔ)，故從藥物上注意選用風(fēng)藥及木香、降香、檀香等辛散行氣之品。另外，范老師與患者溝通時，常安慰患者，以解除其焦慮、恐懼，使患者形與神俱。經(jīng)多年臨床實踐，范老師自擬瓜蔞通脈方、龍?zhí)俳祲悍阶鳛檎{(diào)理脾肝的代表方。

1.3.1 瓜蔞通脈方 凡頭暈不清，昏昏欲睡，兼見胸脘痞悶、嘔惡反酸、食欲不振、便溏、苔膩、脈滑者可用瓜蔞通脈方。瓜蔞通脈方藥物組成：瓜蔞、清半夏、厚樸、枳實、黃連、檀香、砂仁、丹參、甘草。方中瓜蔞、清半夏清熱化痰，為君藥；厚樸、枳實行氣散結(jié)，為臣藥；痰濁最易化熱，用黃連增強清熱之力，痰性黏滯最易阻滯氣機運行，用檀香、砂仁增強行氣之力，氣滯血行不暢，加丹參行氣活血，四藥共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方化痰散結(jié)，行氣活血，使脾胃功能得運。若胸脘痞悶甚者，加薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；嘔惡甚者，加竹茹化痰止嘔；反酸甚者，加海螵蛸制酸。

1.3.2 龍?zhí)俳祲悍?凡頭暈?zāi)垦０轭^痛、脅痛、視物不清、口苦口干、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等，屬肝經(jīng)實火上炎、肝陽上亢、肝風(fēng)上擾者，皆可用龍?zhí)俳祲悍健｝執(zhí)俳祲悍剿幬锝M成：龍膽草、鉤藤、梔子、黃芩、柴胡、天麻、澤瀉、牛膝。方中龍膽草、鉤藤清瀉肝膽實火，平抑肝陽，為君藥；梔子、黃芩苦寒瀉火，柴胡、天麻疏肝平肝，為臣藥；澤瀉利水瀉熱，牛膝引血下行，為佐藥。全方疏肝理氣，清瀉肝火，平抑肝陽。若頭痛甚加川芎行氣活血止痛；視物不清甚加青葙子、密蒙花清肝明目；脅痛甚加香附、川楝子理氣止痛。

1.4 安神藥的應(yīng)用 《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》指出，精神緊張可激活交感神經(jīng)，從而使血壓升高，長期精神緊張是原發(fā)性高血壓的危險因素，醫(yī)生應(yīng)對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行壓力管理，減輕患者精神壓力，使其保持心理平衡[8]。范老師認(rèn)為，原發(fā)性高血壓患者較常人更易伴發(fā)失眠、焦慮、抑郁等精神障礙性疾病，因此其重視對原發(fā)性高血壓患者的情志調(diào)理，將調(diào)神法應(yīng)用到原發(fā)性高血壓的防治中，不僅能改善患者中醫(yī)證候，還能停用或減少西藥用量，實現(xiàn)降壓目的。

中醫(yī)學(xué)將原發(fā)性高血壓歸為眩暈、頭痛范疇[9]，認(rèn)為與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病過勞、年邁體虛等因素相關(guān)，病位與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，多從肝陽上亢、痰飲內(nèi)停、腎陰虧虛等辨證論治[10]。范老師應(yīng)用中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓有兩大特色，一是善用安神類中藥，如刺五加、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、合歡花、茯苓、首烏藤、百合等。林玩福等[11]研究認(rèn)為，安神藥不僅可用于失眠等心神不安疾病，還可提高肝、脾、肺、腎等各系統(tǒng)疾病的臨床療效。二是善從肝、脾入手，調(diào)暢氣機，調(diào)和五臟,使五臟神安，情志順?biāo)?。范老師認(rèn)為，神志異常與氣機紊亂密切相關(guān)。人體是以五臟為中心的整體，氣機與五臟活動息息相關(guān)，但與脾胃、肝關(guān)系最為密切。脾胃位居中焦，乃氣機升降之樞紐；肝主疏泄，其氣升發(fā)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。金華等[12]指出，氣機升降是原發(fā)性高血壓的病機關(guān)鍵，脾胃是人體氣機升降出入的樞紐。于崢等[13]認(rèn)為，人的情志活動以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進(jìn)氣血運行，調(diào)暢情志。

2 典型病例

例1 李某，男，31歲。2020-02-21初診。主訴：血壓升高2年余，間斷頭暈并加重7 d。現(xiàn)病史：患者2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時測血壓140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，后患者多次發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高時達(dá)150/110 mmHg，間斷出現(xiàn)頭暈癥狀，于某醫(yī)院查腎臟超聲、腎動脈超聲、腎素、血管緊張素、兒茶酚胺、醛固酮等均正常，診斷為原發(fā)性高血壓?？诜醣降仄骄忈屍獕簳r高時低，控制欠佳。7 d前患者生氣后血壓145/110 mmHg，頭暈癥狀加重，伴胸悶、氣短、嘔惡等癥，硝苯地平緩釋片降壓和積極改善生活方式后，血壓不能降至正常。遂求中醫(yī)診治。有原發(fā)性高血壓家族史。查總膽固醇(TC)5.49 mmol/L，甘油三酯(TG)1.46 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.26 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.57 mmol/L，同型半胱氨酸(Hcy)8.39 μmol/L，空腹血糖(FPG)5.34 mmol/L。刻診：頭暈沉，易困倦，胸悶，氣短，乏力，納呆，寐欠安，大便黏滯，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬痰熱互結(jié)，胸陽不展，熱擾心神。治宜清熱化痰，振奮胸陽，寧心調(diào)神。予瓜蔞通脈方化裁。藥物組成：瓜蔞20 g，黃連10 g，清半夏10 g，薤白10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁(后下)6 g，姜厚樸10 g，枳實10 g，降香8 g，柏子仁10 g，酸棗仁30 g，首烏藤20 g，刺五加15 g，珍珠母20 g，磁石20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7劑。囑患者低鹽、低脂飲食，忌辛辣、油膩之物。2020-02-28二診，患者頭暈沉、胸悶、氣短、乏力減輕，痰多，睡眠較前改善，飲食正常，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。血壓135/100 mmHg。初診方加竹茹10 g，服用7劑。2020-03-06三診，患者諸癥明顯減輕，自覺有痰，納馨寐安，二便常，舌紅，苔薄黃，脈弦。血壓135/90 mmHg。二診方加紫蘇梗10 g、牛蒡子10 g、牛膝20 g，服用10劑。2020-03-17四診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，納馨寐安，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦。近1周內(nèi)監(jiān)測血壓波動于130/80 mmHg。予二陳湯加味。藥物組成：清半夏10 g ，陳皮10 g，茯苓20 g，甘草6 g，枳實10 g，天麻10 g，鉤藤15 g，紫蘇梗10 g，牛蒡子10 g，牛膝20 g，柏子仁10 g，酸棗仁30 g。服10劑。2020-03-27五診，患者無不適，血壓130/85 mmHg，納馨寐安，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦。繼服四診方15劑鞏固療效，并囑調(diào)暢情志，清淡飲食，適當(dāng)運動。隨訪1個月，患者血壓正常平穩(wěn)，無不適。

按：患者憂思?xì)饨Y(jié)，損傷脾胃，運化失常，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅則頭暈沉；痰濁盤踞，胸陽不展，則胸悶不適，嘔惡少食；久郁化熱，痰熱擾心則心悸、少寐；濕邪痹阻氣機，脈絡(luò)阻滯，則乏力懶動。結(jié)合患者舌脈，辨證為痰熱互結(jié)，胸陽不展，熱擾心神。治宜清熱化痰，振奮胸陽，寧心調(diào)神。予瓜蔞通脈方化裁。方中瓜蔞甘寒清熱化痰，清半夏辛溫化痰，黃連苦寒瀉熱，黃連、清半夏辛開苦降，調(diào)暢中焦氣機，又用姜厚樸、枳實、降香、砂仁、檀香加強行氣之功，薤白振奮陽氣化濕，旨在恢復(fù)脾胃運化之功；丹參清心除煩助眠，首烏藤養(yǎng)心安神，再加刺五加、酸棗仁、柏子仁、磁石、珍珠母安神中藥進(jìn)一步改善睡眠。二診時患者睡眠改善，頭暈、胸悶、乏力等癥減輕，痰多，加竹茹清熱化痰。三診時患者諸癥減輕，血壓漸降，濕熱漸除；有痰，加紫蘇梗、牛蒡子行氣利咽散結(jié)，牛膝引血下行。四診時患者血壓降至正常，諸癥悉除，更方為二陳湯加味，方中清半夏、陳皮燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，使?jié)袢テ⑼?，痰無由生；枳實理氣化痰；天麻、鉤藤平肝潛陽，調(diào)理肝氣；牛膝引血下行而止眩暈；紫蘇梗、牛蒡子理氣利咽；患者睡眠已改善，留用酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。范老師認(rèn)為，濕邪黏滯，較熱邪更難祛除，故脾胃濕熱之證，當(dāng)熱邪已去，可用二陳湯燥濕健脾善后。本例患者治療全程應(yīng)用安神之品，患者初期寐差，用柏子仁、酸棗仁、首烏藤、刺五加、珍珠母、磁石等安神藥物以求速效，后患者睡眠改善，繼予柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，鞏固療效。

例2 李某，女，54歲。2020-05-04初診。主訴：頭暈3 d?，F(xiàn)病史：患者3 d前與人爭吵后出現(xiàn)頭暈，伴耳鳴、視物模糊，無頭痛，當(dāng)時測血壓160/100 mmHg，服用西藥降壓，血壓不能控制。頭部CT未見異常，眼科檢查未見異常。既往原發(fā)性高血壓病史10余年，高脂血癥?？淘\：頭暈耳鳴，視物模糊，咯黃痰，食可，大便干燥，小便正常，舌紅，苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬肝膽濕熱，肝陽上亢。治宜清肝瀉火，平肝潛陽。予龍?zhí)俳祲悍交?。藥物組成：龍膽草10 g，梔子10 g，黃芩12 g，柴胡10 g，生地黃10 g，車前子(包煎)10 g，澤瀉10 g，磁石20 g，菊花10 g，鉤藤20 g，天麻10 g，川芎10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，清半夏9 g，白術(shù)10 g，竹茹10 g，郁金8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7劑。2020-05-11二診，患者頭暈、耳鳴減輕，咯痰明顯減輕，血壓150/90 mmHg，時有腰痠，食可，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。初診方去磁石、竹茹，加枸杞子10 g、女貞子10 g。服用10劑。2020-05-21三診，患者頭暈緩解，腰膝痠軟，血壓130/70 mmHg。二診方加桑寄生20 g、杜仲10 g。服用15 d。隨訪1個月，患者血壓控制正常，無不適。

按：患者惱怒致肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陰耗傷，風(fēng)陽易動，風(fēng)火上擾頭目，而發(fā)眩暈；肝開竅于目，肝經(jīng)之火上炎則視物模糊；患者咯黃痰，乃中焦痰濕化熱。辨證為肝膽濕熱、肝陽上亢證，治宜清瀉肝膽濕熱，平肝潛陽，予龍?zhí)俳祲悍交谩７街旋埬懖?、黃芩、梔子清瀉肝膽之火，澤瀉、車前子導(dǎo)熱下行，菊花、天麻、鉤藤平抑肝陽，柴胡、郁金疏暢肝經(jīng)之氣以解郁，清半夏、竹茹、白術(shù)燥濕化痰健脾，又加磁石、生龍骨、生牡蠣增強平肝潛陽之力；生地黃、川芎養(yǎng)血滋陰，使邪去而不傷陰。全方以清瀉肝膽濕熱、恢復(fù)肝疏泄之功為主，又調(diào)暢脾胃氣機以助肝膽疏泄。二診時患者熱痰已解，故去竹茹、磁石防久服礙胃，加枸杞子、女貞子滋補肝腎。情志不遂，肝郁化火，易暗耗肝腎之陰，陰虛不能制陽，致肝陽上亢。故本方清瀉之中加少許滋補肝腎之品，一則緩苦寒之藥傷陰，二則滋陰以制陽。三診時患者腰膝痠軟，加桑寄生、杜仲加強滋補肝腎之力?！耙姼沃。蝹髌?，當(dāng)先實脾”，患者雖以肝膽之火為主要病機，以清瀉肝膽為治法，亦加燥濕健脾之品固護(hù)脾胃，使肝氣條達(dá)，脾升胃降，氣機恢復(fù)正常，諸癥可除。

3 結(jié)語

原發(fā)性高血壓發(fā)病與人體氣機異常密切相關(guān)，七情內(nèi)傷、五志過極等神志改變通過對人體氣機的影響，不僅可直接導(dǎo)致血壓升高，亦貫穿疾病始終，影響疾病發(fā)展和預(yù)后。五臟中肝之疏泄、脾之運化是機體氣機調(diào)暢的關(guān)鍵。范老師臨證通過氣上、氣結(jié)辨別臟腑病變側(cè)重，辨證應(yīng)用瓜蔞通脈方、龍?zhí)俳祲悍?，調(diào)暢機體氣機，使五臟調(diào)和，五神安寧，緩解原發(fā)性高血壓患者不適癥狀，有效降低血壓水平。