朱首倫 何志鵬

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510120)

前列腺癌是全球老年男性最常見的惡性腫瘤，在歐美地區(qū)發(fā)病率占男性腫瘤第1位，病死率第2位；在中國前列腺癌發(fā)病率、死亡率逐年上升，2018年位居男性泌尿系腫瘤第1位[1]。由于前列腺癌的早期臨床癥狀少，前列腺特異性抗原(PSA)篩查普及率低，我國約50%～80%患者確診時(shí)已屬晚期，失去根治性治療的機(jī)會(huì)。目前晚期前列腺癌無特效治療方法，尤其進(jìn)入到去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)后總體預(yù)后不佳。

前列腺癌屬中醫(yī)學(xué)積聚、癃閉、尿血、淋證、精癃等范疇，因濕毒痰瘀等各種致病因素作用于人體，損傷人體氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血凝滯，痰濁結(jié)聚，釀生邪毒。陳志強(qiáng)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)。陳教授針對(duì)前列腺癌的病理生理及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，認(rèn)為其總病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，臨證對(duì)前列腺癌分期辨證論治，茲將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 早期前列腺癌 前列腺癌發(fā)病原因中正虛是內(nèi)因，特別是腎氣虛損，而毒邪入侵體內(nèi)出現(xiàn)“邪實(shí)”是其外因。早期前列腺癌患者，邪實(shí)為主，邪氣盛，病邪內(nèi)聚下焦，正氣未衰，邪正相爭，若機(jī)體耐受良好，預(yù)期生存時(shí)間超過10年，建議采用根治性治療?；颊呓?jīng)手術(shù)或放療治療后，中醫(yī)認(rèn)為損傷脾胃，傷及經(jīng)絡(luò)和氣血，傷津耗氣動(dòng)血，致肺、脾、腎氣虛，出現(xiàn)納差，倦怠，乏力，腹脹，腹痛，大便難解，尿失禁或尿頻，尿急，尿血，舌淡，苔薄白或微膩，脈沉細(xì)澀等。

1.2 晚期前列腺癌(雄激素敏感期) 晚期前列腺癌患者失去根治性治療機(jī)會(huì)，主要采取手術(shù)或雄激素剝奪治療(ADT)，控制或延緩腫瘤進(jìn)展。ADT后前列腺癌細(xì)胞迅速凋亡(祛邪)，內(nèi)分泌藥物、化療、放療等祛邪同時(shí)傷正，正氣受損，肝腎不足，陰虛內(nèi)熱，臨床出現(xiàn)納差，乏力，口干，心悸，夜寐差，骨痛，甚至潮熱汗出，舌紅，苔少，脈細(xì)等。晚期前列腺癌病因病機(jī)為虛實(shí)夾雜，本虛為主，但邪更實(shí)，與肝、脾、腎等密切相關(guān)，病位在下焦。

1.3 終末期(極晚期)前列腺癌 正氣更加受損，正虛無力祛邪外出，毒邪進(jìn)深入，進(jìn)展為CRPC。濕、毒、痰、瘀等病邪進(jìn)一步擴(kuò)散，虛勞瘀毒，癌毒深入骨髓，邪盛正衰，陰陽俱衰，病入膏肓，正氣進(jìn)一步受損，出現(xiàn)精神差，周身骨痛，行動(dòng)不便，體質(zhì)量下降，乏力，納差，大便難解，甚至尿少，血尿，舌淡紅，苔少，脈沉細(xì)等。

綜上，前列腺癌總體病機(jī)以正虛為本，濕、毒、痰、瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，早期邪實(shí)正不虛，晚期正虛邪更實(shí)，終末期邪盛正衰。

2 分期辨證分型

2.1 早期前列腺癌 在病因病機(jī)研究基礎(chǔ)上，陳教授對(duì)前列腺癌中醫(yī)辨證規(guī)律進(jìn)行了大樣本臨床調(diào)查研究，認(rèn)為早期前列腺癌病因病機(jī)為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)為主，正氣不虛，致病因素主要以濕、痰、瘀、毒多見，各種因素相互夾雜；邪實(shí)包括痰、濕、瘀、毒等，癌毒貫穿于病情始終[2-4]。證屬脾腎氣虛，濕濁瘀阻。對(duì)于根治術(shù)后尿失禁，由于手術(shù)損傷腎氣，腎失攝納，或患者既往素體虛弱，加之手術(shù)損傷導(dǎo)致失血過多，肺、脾、腎氣虛，不能制約水道，導(dǎo)致膀胱開闔失司，出現(xiàn)術(shù)后小便失禁[5]。

2.2 晚期前列腺癌 癌腫進(jìn)一步發(fā)展，侵及臟腑、骨髓和氣血經(jīng)絡(luò)，內(nèi)在病機(jī)是正氣虧虛，邪實(shí)加劇，包括自身正氣虧損、癌腫消耗人體正氣、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等，均可耗傷人體正氣。正虛包括氣虛、血虛、陰虛、氣陰兩虛、氣血兩虛、脾腎陽虛等，其中又以陰陽失調(diào)、脾腎陰陽兩虛多見。

2.3 終末期前列腺癌 前列腺癌轉(zhuǎn)化為CRPC時(shí)病程已久，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展, 放療、化療、內(nèi)分泌治療或免疫治療后PSA仍升高，腫瘤未能控制，病情繼續(xù)進(jìn)展，深入骨髓、臟腑，耗傷人體正氣，久病累及腎和骨髓，脾腎俱損，損耗人體腎氣和正氣，導(dǎo)致先天、后天受損，人體正氣更虛。癌腫損傷脾胃后，導(dǎo)致納差、乏力、消瘦、體質(zhì)量減輕等；癌腫侵犯骨后，出現(xiàn)周身骨痛、骨折甚至截癱；癌毒若損傷血絡(luò)，則出現(xiàn)血尿；癌毒若聚于下焦, 則堵塞水道，水道不通，出現(xiàn)尿頻尿急、尿痛、尿潴留等癥狀；癌毒若侵犯腸道, 則導(dǎo)致大便難解、便血、里急后重、便意頻頻等[6-9]。此期前列腺癌以虛實(shí)夾雜為主，虛證以腎虛、脾腎陰陽俱虛多見，其次是氣血兩虛、肝腎陰虛，夾有濕、痰、瘀、毒、熱等[10-12]。

3 分期辨證論治

3.1 早期前列腺癌 早期前列腺癌癌腫比較局限，氣滯、濕熱、痰毒瘀積前列腺局部，此期正氣未衰，邪氣亢盛，邪實(shí)為主，總體治療原則是祛邪扶正，以祛邪為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取根治性手術(shù)切除前列腺或局部放療殺滅前列腺癌細(xì)胞，達(dá)到根治性治療效果。

中醫(yī)治療主要是根據(jù)患者9種體質(zhì)和術(shù)前心理狀態(tài)，采取“對(duì)癥下藥”與“辨證論治”結(jié)合的方法，提高患者術(shù)前體質(zhì)及心理承受能力，以最佳的狀態(tài)迎接根治性手術(shù)或放療。在根治性手術(shù)快速消除病灶(即祛邪)后，主要采取各種措施扶正祛邪，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，快速康復(fù)。術(shù)后早期見腹部術(shù)口疼痛、發(fā)熱口干等癥，屬氣滯血瘀，蘊(yùn)熱傷津，治宜行氣祛瘀，清熱生津，予五味消毒飲合益胃飲加減(藥物組成：野菊花、金銀花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、牡丹皮、丹參、延胡索、木香、香附、陳皮、枳實(shí)、生地黃、麥冬、天花粉、甘草)口服。若納差、脘腹脹滿，屬氣滯腑氣不通，宜行氣通腑，補(bǔ)氣扶正，予四磨湯(藥物組成：烏藥、人參、沉香、檳榔)，配合院內(nèi)制劑四子散(藥物組成：紫蘇子、芥子、萊菔子、吳茱萸)敷神闕，針刺足三里行氣通腑，調(diào)和腸胃。拔除尿管后易出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至尿失禁[13]，主要是由于手術(shù)損傷腎氣，腎失攝納，或患者素體虛弱，加之手術(shù)損傷導(dǎo)致失血過多，氣隨血耗，肺脾腎氣虛，不能制約水道，導(dǎo)致膀胱開闔失司。治宜益肺補(bǔ)腎健脾，益氣通淋。治療予針刺、艾灸氣海、關(guān)元、天樞、足三里、陰陵泉；予中成藥縮泉膠囊、固腎口服液、補(bǔ)中益氣丸口服；予縮泉丸、真武湯、補(bǔ)中益氣湯、桑螵蛸散為基礎(chǔ)方加減口服，伴會(huì)陰部濕疹，苔黃膩，加黃柏、蒼術(shù)燥濕清熱；下腹部冷痛，加橘核、小茴香、肉桂、吳茱萸溫經(jīng)散寒止痛；熱淋，加滑石、木通、車前子清熱利尿通淋；血淋，加大薊、小薊、白茅根止血。

前列腺癌根治術(shù)后損傷脾腎、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等，體虛氣弱，易疲乏，少氣懶言，納差，腹脹，大便難解、量少，屬氣血兩虛或肺、脾、腎氣虛。治宜補(bǔ)益氣血，健脾補(bǔ)腎，益氣通腑。治療予參芪扶正注射液靜脈滴注，八珍湯或四君子湯加減口服，配合針刺、艾灸氣海、關(guān)元、中極、天樞、神闕、足三里、上巨虛等，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

放療的放射線屬熱毒之邪，易耗氣傷陰，損傷機(jī)體津液及臟腑功能，辨證屬氣陰兩傷，或氣虛血瘀，熱毒內(nèi)盛。辨證為陰虛瘀熱者，可選犀角地黃湯加減(藥物組成：水牛角、生地黃、白芍、牡丹皮、陳皮、甘草)。以大腸濕熱為主者，予葛根芩連湯或香連丸加減(藥物組成：葛根、黃芩、黃連、桔梗、枳實(shí)、羌活、烏藥、木香、甘草)。脾腎陽虛并發(fā)腹瀉者，治宜溫陽補(bǔ)腎散寒，予四神丸加減(藥物組成：補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、干姜、大棗、五味子、吳茱萸)。放射性腸炎反應(yīng)明顯，證屬濕熱阻滯，治宜清熱利濕解毒，可選土茯苓、地榆、車前子、車前草、薏苡仁、瞿麥、燈心草等。外治法可選用院內(nèi)制劑復(fù)方毛冬青灌腸液(藥物組成：毛冬青、赤芍、苦參、皂角刺、甘草)灌腸，清解腸道、前列腺局部熱毒癥狀。因放療導(dǎo)致異常疲倦或脫發(fā)者，多為肝腎陰虛，治宜滋補(bǔ)肝腎，可選枸杞子、女貞子、何首烏、山茱萸、菟絲子等。

放療期間還易發(fā)生放射性膀胱炎，出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多、血尿等癥狀，為熱毒之邪，損傷臟腑氣陰，治宜清熱利濕，化瘀解毒，利尿通淋，可選用院內(nèi)制劑前列清合劑(藥物組成：丹參、赤芍、紅花、黃柏、桃仁、澤蘭、王不留行、敗醬草、大血藤、白花蛇舌草、蒲公英)口服，或土茯苓、地榆、薏苡仁、瞿麥、車前子、車前草、燈心草等口服。配合艾灸關(guān)元、天樞、中極，復(fù)方毛冬青灌腸液灌腸等，減少此類癥狀發(fā)生。

3.2 晚期前列腺癌 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臟腑功能的正常發(fā)揮有賴于“先天之精”的溫煦和氣化作用。睪酮相當(dāng)于男性“先天之精”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌治療后，“先天之精”的產(chǎn)生或作用途徑被阻斷，不能發(fā)揮正常的生理功能，導(dǎo)致人體臟腑失和，陰陽失調(diào)，從而產(chǎn)生眾多的病理表現(xiàn)。陳教授對(duì)晚期前列腺癌提出“扶正祛邪”的診療策略，予內(nèi)分泌治療、化療聯(lián)合中醫(yī)藥治療，協(xié)同增效，能減少內(nèi)分泌藥物、化療藥物毒副作用，提高生活質(zhì)量，延緩轉(zhuǎn)化為CRPC的時(shí)間，部分患者甚至能達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[14]。陳教授認(rèn)為，陰陽失調(diào)，肝腎不足，疏泄失常，氣機(jī)郁滯是晚期前列腺癌內(nèi)分泌治療時(shí)的主要病機(jī)。肝腎不足，影響到脾、心，從而導(dǎo)致臟腑功能紊亂；機(jī)體陰陽氣血營衛(wèi)失調(diào)，從而出現(xiàn)面紅潮熱、烘熱汗出、急躁易怒、失眠易驚、頭暈?zāi)垦?、脈弦等。治宜滋補(bǔ)肝腎，調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽，調(diào)和營衛(wèi)。肝腎不足，以滋水清肝飲加減(藥物組成：熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、柴胡、梔子)；營衛(wèi)失調(diào)，以柴胡加桂枝湯加減(藥物組成：柴胡、桂枝、白芍、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、生姜、大棗)。

3.3 終末期前列腺癌 CRPC屬于終末期前列腺癌，是目前治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，也是導(dǎo)致許多晚期前列腺癌患者死亡的根本原因，一旦進(jìn)入CRPC，預(yù)后不良。CRPC屬中醫(yī)學(xué)虛勞范疇，以脾腎兩虛、陰陽俱虧、元?dú)獯髠麨橹鳎l(fā)展到最后，正氣更虛，邪毒更盛，多出現(xiàn)腎陽大虧、陰精耗竭、陰陽俱損，以溫壯元陽、大補(bǔ)元?dú)鉃橹饕畏?。有研究表明，通過大補(bǔ)元?dú)?，可調(diào)節(jié)前列腺增生相關(guān)基因，影響前列腺癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，降低國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)，同時(shí)縮小前列腺體積，提高前列腺癌患者生活質(zhì)量，減少去勢治療或內(nèi)分泌治療給患者帶來的不良反應(yīng)，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的癌性疼痛，延長前列腺癌患者的生存期[15-16]。陳教授針對(duì)CRPC提出扶正祛瘤、中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，中醫(yī)以扶正補(bǔ)虛為主，兼清熱解毒、活血化瘀、利水滲濕、化痰散結(jié)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在去勢治療基礎(chǔ)上選用化療、放療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療、靶向藥物治療等。中醫(yī)藥治療以扶正抑瘤方為基本方，藥物組成：靈芝、黃芪、人參、白術(shù)、姜黃、全蝎、重樓、丹參、半枝蓮、枸杞子、茯苓、鹽山茱萸、杜仲、覆盆子、甘草。方中人參、靈芝、黃芪、白術(shù)益氣健脾補(bǔ)腎，顧護(hù)脾腎；枸杞子、杜仲、覆盆子、鹽山茱萸溫補(bǔ)腎陽，顧護(hù)先天；姜黃、全蝎、丹參、重樓、半枝蓮活血破瘀，化瘀解毒；甘草調(diào)和諸藥。全方攻補(bǔ)兼施，攻伐不忘顧護(hù)胃氣。四肢不溫、畏寒、腰膝痠軟者多屬于陽虛，加仙茅、巴戟天、淫羊藿、菟絲子溫補(bǔ)腎陽；小腹痛者加紅花、牛膝化瘀止痛；小便難解者加金錢草、雞內(nèi)金清熱通淋。

綜上可見，整個(gè)治療過程中時(shí)刻注意顧護(hù)胃氣，鼓勵(lì)飲食調(diào)理，扶助正氣。

4 典型病例

吳某，男，68歲。2018-03-16初診。主訴：小便不適6個(gè)月?？淘\：無特殊不適。2018-03-22住院。PSA：37 ng/mL。盆腔核磁共振(MR)示：前列腺中央葉左下部類圓形異常信號(hào)灶，考慮惡變。前列腺穿刺病理示：前列腺惡性腫瘤，前列腺癌病理Gleason評(píng)分7分。骨放射性核素CT(ECT)示：未見骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前腫瘤分期T2cN0M0。2018-03-28行腹腔鏡前列腺根治術(shù)，術(shù)后予針刺雙側(cè)足三里，平補(bǔ)平瀉，留針30 min；艾灸氣海、關(guān)元、中極，溫和灸,艾灸30 min；均每日2次,治療14 d。補(bǔ)中益氣湯藥物組成：黃芪20 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，升麻10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用9 d。2018-04-07,術(shù)后10 d拔除尿管，無明顯尿失禁，控尿可。術(shù)后病理：前列腺癌，Gleason評(píng)分7分，左側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)4枚，其中1枚轉(zhuǎn)移；左側(cè)髂外淋巴結(jié)6枚，未見癌；右側(cè)閉孔旁淋巴結(jié)9枚，1枚轉(zhuǎn)移；尿道切緣可見前列腺癌。術(shù)后腫瘤分期：PT2cN1M1a。2018-04-11,術(shù)后14 d出院，繼續(xù)輔助全雄激素阻斷內(nèi)分泌治療(MAB)，期間出現(xiàn)神疲、乏力、氣短、潮熱、汗出、納差等癥狀，舌紅，苔少，脈弦。西醫(yī)診斷：前列腺惡性腫瘤，腺癌 PT2cN1M1a。中醫(yī)診斷：積聚。證屬營衛(wèi)失調(diào)。治宜調(diào)和營衛(wèi)。予柴胡加桂枝湯加減。藥物組成：柴胡15 g，法半夏10 g，黃芩12 g，黨參15 g，生姜10 g，大棗15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用18個(gè)月，每月復(fù)診1次。2018-04-28，術(shù)后1個(gè)月，患者乏力、汗出、氣短、潮熱等癥狀減輕。予挽救性局部放療，每日1次，每周5次，療程35次。放療后出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多，大便次數(shù)增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎等。辨證為氣陰兩傷，氣虛血瘀，熱毒內(nèi)盛。治宜益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。予犀角地黃湯加減。藥物組成：水牛角10 g，生地黃20 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，陳皮10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時(shí)予院內(nèi)制劑前列清合劑30 mL，每日3次口服。犀角地黃湯加減、前列清合劑均服用至放療結(jié)束。2018-05-30，復(fù)查PSA<0.01 ng/mL。2018-06-18，放療結(jié)束后繼續(xù)MAB；同時(shí)予柴胡加桂枝湯合滋水清肝飲加減，藥物組成：熟地黃20 g，山藥20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，酸棗仁10 g，梔子3 g，柴胡15 g，黃芩15 g，黨參10 g，法半夏10 g，生姜10 g，大棗15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用6個(gè)月。PSA波動(dòng)于0.002 ng/mL左右，無明顯不適，控尿可。MAB療程結(jié)束后停用。2020-03-10復(fù)查PSA<0.001 ng/mL，全身骨ECT檢查未見異常。盆腔MR示前列腺術(shù)區(qū)未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

按：本例屬局部中危前列腺癌，術(shù)后切緣陽性。在整個(gè)診治過程中，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療等，都以攻邪為主，在切除腫瘤組織或殺滅腫瘤細(xì)胞同時(shí)，人體氣血、津液、正氣受到損傷，出現(xiàn)上述諸多并發(fā)癥[17-18]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上，陳教授分期辨證論治。術(shù)前中醫(yī)藥調(diào)理陰陽，以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。手術(shù)后患者氣血不足，脾胃受損，氣滯血瘀導(dǎo)致納差乏力、腹脹、術(shù)區(qū)疼痛、血尿、大便難解等，運(yùn)用針刺、艾灸、補(bǔ)中益氣湯口服等綜合療法，促進(jìn)圍手術(shù)期快速康復(fù)。術(shù)后內(nèi)分泌治療損傷人體正氣，放療所用的放射線屬熱毒之邪，耗氣傷陰，損傷機(jī)體津液，導(dǎo)致納差、乏力、潮熱、汗出等癥狀，運(yùn)用中藥補(bǔ)益肝腎，調(diào)理陰陽，清利下焦?jié)駸狃龆荆瑴p少放療、化療、內(nèi)分泌治療的副作用，提高生活質(zhì)量。

5 結(jié)語

陳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出前列腺癌分期辨治策略，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合防治不同分期的前列腺癌具有一定的臨床優(yōu)勢，尤其是在延緩?fù)砥谇傲邢侔┗颊咿D(zhuǎn)化為CRPC、延長生存期、延緩病情進(jìn)展、改善生活質(zhì)量等方面，顯示出中西醫(yī)結(jié)合治療前列腺癌的良好前景[19-20]。

(指導(dǎo)老師：陳志強(qiáng))