賈汝楠 高 慧 劉玉蘭 王東華 郝艷紅

(華北理工大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，河北 唐山 063000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病。以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鱗1]，常伴有胰島素抵抗(IR)和肥胖[2]。病因至今尚未闡明，可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致[3]。PCOS是中青年女性患者在門診中常見的由于內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致生殖功能障礙和糖代謝異常疾病。患者臨床癥狀可見月經(jīng)周期和經(jīng)量出現(xiàn)異常，超聲提示卵巢多囊樣改變，女性不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，高雄激素血癥[4-5]，體質(zhì)量增加等。育齡期婦女發(fā)病率高達(dá)8%～13%[6]。根據(jù)PCOS表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為月經(jīng)后期、閉經(jīng)及不孕等范疇[7]，病因可歸為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)而形成的虛實(shí)錯(cuò)雜癥狀。

高慧，主任中醫(yī)師，教授，博士后，博士研究生導(dǎo)師，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研40余載，治療PCOS積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。茲將高教授治療脾腎兩虛型PCOS經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，以腎為主導(dǎo)的“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸是卵子發(fā)育成熟并順利排出的關(guān)鍵。雖然中醫(yī)典籍中并未見到關(guān)于PCOS病因病機(jī)的統(tǒng)一論述，但各代醫(yī)家對(duì)PCOS表現(xiàn)出的臨床癥狀有獨(dú)到見解?！杜凭氛J(rèn)為“婦人肥盛不孕者,以子宮脂滿壅塞,故不能受胎也”。《傅青主女科》亦認(rèn)為“婦人有身體肥胖,痰涎甚多,不能受孕者”。明確指出肥胖會(huì)影響婦人受孕，痰涎壅盛會(huì)致不孕的發(fā)生?！毒霸廊珪氛J(rèn)為五臟之病“故痰之化無不在脾,痰之本無不在腎”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》述“男女生育,皆賴腎氣作強(qiáng)”?！妒?jì)總錄》指出“婦人所以無子，由于沖任不足，腎氣虛寒故也”?！缎ＷD人良方》亦指出不孕與腎精虛弱、無力育胎有關(guān)。以上觀點(diǎn)均證明腎氣充盛是天癸發(fā)生和生長(zhǎng)發(fā)育的必要條件?！秼D人大全良方》認(rèn)為婦人之病“情不自抑，所以為病根深，療之難瘥”?！杜埔肌份d“婦人無子……皆由內(nèi)有七情之傷”。此觀點(diǎn)指出七情與疾病的關(guān)系尤為密切。《證治準(zhǔn)繩》提出“凡婦人一月經(jīng)行一度……則成胎矣”?！妒?jì)總錄》述“婦人所以無子者,沖任不足,腎氣虛寒也”。

高教授總結(jié)歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，結(jié)合自己獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為卵子可歸為腎中所藏的生殖之精，因此卵子能正常發(fā)育成熟并排出的動(dòng)力依賴于腎精充足，是排卵正常進(jìn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是必要條件，與腎陰的滋養(yǎng)和濡潤、腎陽的溫煦鼓動(dòng)共同作用。腎藏精，其發(fā)育成熟需具備腎精充足的條件，若腎精不足，則無法促進(jìn)卵子生長(zhǎng)、成熟。同時(shí)卵子的排出需腎陽的鼓動(dòng)，若腎陽不足，鼓動(dòng)氣血無力，使胞宮之中氣血瘀滯，卵子不能順利排出，致使不孕和月經(jīng)后期等發(fā)生，因此腎虛是導(dǎo)致排卵障礙的根本原因。沖任二脈起源于胞宮，作為氣血運(yùn)行的通道，增強(qiáng)了臟腑和胞宮的密切聯(lián)系。沖任與腎精共同作用達(dá)到調(diào)節(jié)氣血的功能。胞宮是月經(jīng)發(fā)生和孕育胎兒的主要器官，與脾腎密切關(guān)聯(lián)，沖任氣血不得充養(yǎng)，胞宮不得滋養(yǎng)，月經(jīng)和生育都不能正常進(jìn)行。當(dāng)患者腎陽不足時(shí)，致使痰濕內(nèi)生，脾腎陽虛而氣血化生不足，引起月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕。PCOS患者所表現(xiàn)的臨床癥狀與天癸異常有直接關(guān)系。天癸異常的發(fā)生最早追溯到青春期，而PCOS患者可從青年時(shí)期即發(fā)病[8]。因此，天癸狀態(tài)異常最直接的表現(xiàn)就是排卵功能障礙。此外，PCOS可歸類于心理疾病，因?yàn)槠浒l(fā)病與七情因素有關(guān)[9-10]。短期內(nèi)體質(zhì)量增加、多毛、肥胖等又是加重患者焦慮緊張的原因。高教授認(rèn)為，PCOS的主要原因是脾腎兩虛，兼見情緒影響。因此，治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾為主，囑家屬對(duì)患者進(jìn)行關(guān)愛和心理疏導(dǎo)。

2 治療方法

目前，越來越多的研究證實(shí)中醫(yī)藥在治療PCOS方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。PCOS是從青春期一直到成年階段持續(xù)影響女性健康的疾病，并且不同患者的癥狀會(huì)呈現(xiàn)高度特異性。中醫(yī)藥治療PCOS可針對(duì)個(gè)體化差異制定不同的治療方案。高教授治療脾腎兩虛型PCOS主要提倡中藥治療促進(jìn)排卵，幫助患者重建月經(jīng)周期，輔助中醫(yī)其他療法，指導(dǎo)正確生活方式，并請(qǐng)家屬及朋友對(duì)患者進(jìn)行關(guān)愛和心理疏導(dǎo)。針對(duì)不同年齡段，對(duì)治療效果要求不同的人群，治療原則應(yīng)靈活變化。青春期及中年無生育要求的女性應(yīng)在治療中以促排卵、建立穩(wěn)定的月經(jīng)周期、防止出現(xiàn)并發(fā)癥為治療目的。中青年有生育要求的女性應(yīng)在促排卵、建立穩(wěn)定月經(jīng)周期的基礎(chǔ)上調(diào)整子宮環(huán)境，減少先兆流產(chǎn)和生化妊娠。而對(duì)于月經(jīng)期出現(xiàn)崩漏的患者，應(yīng)先止血，再建立正常的月經(jīng)周期。

2.1 補(bǔ)腎健脾調(diào)沖方重建月經(jīng)周期 補(bǔ)腎健脾調(diào)沖方為高教授治療脾腎兩虛型PCOS的經(jīng)驗(yàn)方劑。藥物組成：山茱萸15 g，熟地黃20 g，肉蓯蓉15 g，覆盆子10 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，枸杞子20 g，山藥20 g，茯苓20 g，雞內(nèi)金15 g，川牛膝10 g，當(dāng)歸15 g，香附15 g，赤芍15 g。方中熟地黃、枸杞子味甘，歸肝、腎經(jīng)，滋補(bǔ)腎陰；覆盆子味甘，歸肝、腎經(jīng)，益腎養(yǎng)肝；肉蓯蓉味甘，歸腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)骨脂味辛苦，歸腎、脾經(jīng)，肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)腎陽。五藥合用，兼顧腎陰腎陽，補(bǔ)腎虛之力強(qiáng)勁，共為君藥。山茱萸味酸，歸肝、腎經(jīng)，菟絲子味甘，歸肝、腎、脾經(jīng)，兩藥輔助君藥加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎功效，兼澀精安胎；當(dāng)歸味甘，歸心、肝、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，山藥味甘，歸肺、脾、腎經(jīng)，茯苓味甘，歸脾、腎、心經(jīng)，三藥健運(yùn)脾胃，補(bǔ)腎同時(shí)兼顧后天之本。以上5味共為臣藥。香附味辛，微苦，歸肝、三焦經(jīng)；赤芍味苦，歸肝經(jīng)，清熱涼血，祛瘀止痛，清肝瀉火；雞內(nèi)金味甘，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，三藥共為佐藥，理氣散瘀止痛，使君藥、臣藥補(bǔ)而不滯。川牛膝味甘苦，歸肝、腎經(jīng)，為使藥，引藥下行，使藥效直達(dá)病所。全方以補(bǔ)腎健脾調(diào)沖為法，促進(jìn)脾腎功能恢復(fù)正常，使卵子正常發(fā)育及排出，達(dá)到重建月經(jīng)周期目的?，F(xiàn)代藥理研究表明，多種補(bǔ)腎中藥在人體中可起到雙向調(diào)節(jié)作用，使女性性腺軸恢復(fù)正常水平，促進(jìn)內(nèi)分泌正常化，使患者激素水平逐漸趨于正常水平[11]。中藥在治療PCOS時(shí)對(duì)患者建立正常的月經(jīng)周期有顯著優(yōu)勢(shì)，并且患者用藥一段時(shí)間后激素水平和卵巢體積有明顯變化[12-13]。研究表明，茯苓主要成分為茯苓多糖，可抗腫瘤，預(yù)防肝硬化，降血糖[14]。熟地黃含梓醇、地黃素、甘露醇、維生素A類物質(zhì)及大量單糖和氨基酸，對(duì)促進(jìn)血紅蛋白恢復(fù)和脾集落生成單位、紅細(xì)胞集落生成單位的增殖和分化有顯著效果，降低血壓、膽固醇、血脂，利尿，止血[15]。當(dāng)歸可提高人體血紅蛋白生成，促進(jìn)人體骨髓造血功能，增強(qiáng)免疫力。當(dāng)歸中所含揮發(fā)油和阿魏酸能抑制子宮平滑肌收縮，藁本內(nèi)酯抗氧化清除自由基，抑制肝臟合成膽固醇，增強(qiáng)免疫功能，降低血小板聚集，抗心肌缺血，降血脂，抗腫瘤，鎮(zhèn)靜，防輻射[16]。山藥含薯蕷皂苷元、膽堿、多巴胺等，在增強(qiáng)小腸吸收方面效果顯著，增強(qiáng)免疫功能，具有降糖、降脂、抗氧化、抗腫瘤、麻醉鎮(zhèn)痛的效果[17]。山茱萸增強(qiáng)免疫力、記憶力，抗疲勞，山茱萸提取物中熊果酸、齊墩果酸等具有降血脂、抗炎作用，中藥煎劑有明顯保肝、抗氧化、抗腫瘤、強(qiáng)心、預(yù)防血栓作用[18]。菟絲子含黃酮類、糖苷、甾體類，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)下丘腦—垂體—性腺軸功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，增加機(jī)體對(duì)黃體生成激素(LH)的敏感性，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)降低機(jī)體LH值[19]。

2.2 配合其他中醫(yī)治療 高教授在臨床治療PCOS中，常配合其他中醫(yī)輔助治療，幫助患者減緩病情，縮短治療時(shí)間。針灸及耳穴因操作簡(jiǎn)便，效果良好，常配合中藥治療PCOS。針灸操作時(shí)以促排卵為目的，可選擇任脈或脾經(jīng)、腎經(jīng)穴位進(jìn)行針刺，達(dá)到調(diào)理沖任、補(bǔ)腎健脾功效，可在月經(jīng)自發(fā)來潮或激素撤退出血后第3天開始選取針刺中極、氣海、腎俞、脾俞、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、太溪、照海穴，每次30 min,每周2次。特別注意，每次進(jìn)行針刺治療前要進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)，若為陽性，立即停止針刺治療。針對(duì)青春期肥胖型PCOS脾腎兩虛型患者，在調(diào)理月經(jīng)周期同時(shí)，還應(yīng)注重對(duì)體脂的控制。操作方法：選取饑點(diǎn)、內(nèi)分泌、卵巢、脾、腎，先用手指找出穴位壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒后選用王不留行貼壓?jiǎn)蝹?cè)耳穴，囑患者每次餐前、睡前按壓至稍有灼痛感，每次5 min，每日5～6次，每周交替按壓雙耳，持續(xù)治療3個(gè)月。

2.3 指導(dǎo)正確的生活方式 PCOS患者常見特征是肥胖，且確診患者中2型糖尿病、心腦血管疾病等發(fā)生率明顯增高。高教授根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)患者每日?qǐng)?jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)30 min以上，患者體質(zhì)量及內(nèi)臟脂肪顯著下降，對(duì)胰島素的敏感性增加。伴隨生活方式的改變、治療效果的出現(xiàn)，使患者情緒穩(wěn)定并且對(duì)治愈疾病產(chǎn)生良性情緒，有利于治療的進(jìn)行和達(dá)到預(yù)期效果。

3 典型病例

例1 陳某，女，27歲。2019-10-22初診。主訴：婚后未避孕未孕2年?，F(xiàn)病史：結(jié)婚2年，夫婦同居，性生活正常，未避孕未孕2年，平素月經(jīng)規(guī)律5～7/32～60 d，量偏少，色淡紅，有少許血塊，痛經(jīng)(-)，末次月經(jīng)(Lmp)：2019-09-23。2019-10-02，醫(yī)院婦科彩色超聲示：子宮體積40 mm×41 mm×37 mm，內(nèi)膜厚6.2 mm，左卵巢大小26 mm×20 mm；右卵巢大小30 mm×25 mm，內(nèi)可見多個(gè)小囊泡，性激素：LH 13.92 U/L，卵泡刺激素(FSH)5.92 U/L，雌二醇(E2)335.3 pmol/L，泌乳激素(PRL)0.15 nmol/L，孕酮(P)0.98 nmol/L，睪酮(T)9.33 nmol/L?；颊唧w胖，偶有腰痠，飲食可，夜寐安，時(shí)有便溏，舌胖大，苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：不孕癥。證屬脾腎虧虛。治宜補(bǔ)腎健脾，理氣調(diào)沖。予補(bǔ)腎健脾調(diào)沖方加減。藥物組成：山茱萸15 g，熟地黃20 g，覆盆子10 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，枸杞子20 g，山藥20 g，茯苓20 g，雞內(nèi)金15 g，當(dāng)歸15 g，丹參20 g，香附15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，白術(shù)15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7劑。2019-10-28二診，患者訴左腹部偶感脹氣，納可，二便調(diào)，舌胖大，苔薄白，脈弦滑。初診方加木香10 g、枳殼12 g、路路通10 g。繼服7劑。2019-11-05三診，Lmp：2019-11-03，現(xiàn)月經(jīng)第3天，量可，色紅，少許血塊，無痛經(jīng)，余無不適，舌淡胖，苔薄白，脈沉弦。二診方加黃精15 g、阿膠10 g。服用14劑。2019-11-19四診，患者納寐可，二便調(diào)，未訴不適，舌紅、苔少，脈沉細(xì)。B超復(fù)查示：子宮體積42 mm×41 mm×39 mm；左卵巢大小36 mm×24 mm，可見一卵泡大小14 mm×16 mm；右卵巢大小34 mm×24 mm，可見一卵泡大小20 mm×19 mm；內(nèi)膜厚9 mm。藥物組成：山茱萸15 g，熟地黃20 g，覆盆子10 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，枸杞子20 g，山藥20 g，茯苓20 g，雞內(nèi)金15 g，當(dāng)歸15 g，香附15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，白術(shù)15 g，肉蓯蓉12 g，茺蔚子10 g，砂仁10 g。服用14劑。2019-12-02五診，患者未訴不適，舌淡紅，苔薄白，脈略細(xì)。繼服四診方7劑。2019-12-09六診，患者訴月經(jīng)未來潮，自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性，無不適。查血HCG 221 U/L。患者孕55 d時(shí)隨訪，查婦科B超：宮內(nèi)早孕，可見胎心胎芽。后電話隨訪患者足月順產(chǎn)一健康男嬰。

按：患者由B超及性激素檢測(cè)診斷為PCOS，臨床以不孕前來就診，中醫(yī)辨證為脾腎虧虛。腎虛，腎氣不足，則沖任不固，不能攝精成孕，可致不孕等；脾為后天之本，脾主運(yùn)化，可運(yùn)化水濕，脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，可見患者體胖，腰痠，便溏。舌胖大，苔薄，脈沉細(xì)等，均為脾腎虧虛之征?；颊咴\療過程中用藥以補(bǔ)腎健脾、理氣調(diào)沖為主，根據(jù)月經(jīng)周期不同，平時(shí)以補(bǔ)腎為主，排卵期加疏肝理氣活血之品。診療過程中相繼應(yīng)用菟絲子、覆盆子、女貞子、補(bǔ)骨脂、巴戟天、黃精、山茱萸、熟地黃補(bǔ)腎之品，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育；山藥、雞內(nèi)金、白術(shù)等健脾，輔以當(dāng)歸、丹參、赤芍、柴胡等疏肝理氣活血之品，臨床隨證加減，取得了較好療效。

例2 張某，女，28歲。2020-08-15初診。主訴：婚后未避孕未孕2年。現(xiàn)病史：患者結(jié)婚2年，夫婦同居，性生活規(guī)律，未避孕未孕2年，平素月經(jīng)不規(guī)律，周期32～50 d，行經(jīng)期5 d，量中等，色紅，痛經(jīng)(-)。Lmp：2020-07-22。2020-07-18，醫(yī)院婦科彩超顯示：左卵巢大小25 mm×20 mm；右卵巢飽滿32 mm×23 mm，可見12個(gè)以上小囊泡，子宮體積51 mm×42 mm×36 mm，子宮內(nèi)膜厚15 mm。2020-07-24，性激素檢測(cè):T 9.29 noml/L，P 1.21 noml/L，F(xiàn)SH 1.54 U/L，LH 5.69 U/L，PRL 63.3 noml/L，E2143.13 pmol/L。刻診：面部多痤瘡，體毛偏重，腰痠，腹脹，大便時(shí)溏，舌淡，苔白邊有齒痕，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：不孕癥。證屬脾腎兩虛型。治宜補(bǔ)腎健脾，調(diào)沖助孕。藥物組成:山茱萸15 g，熟地黃20 g，覆盆子10 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，枸杞子20 g，山藥20 g，茯苓20 g，雞內(nèi)金15 g，當(dāng)歸15 g，牛膝15 g，香附15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，白術(shù)15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用14劑。2020-08-30二診，患者訴2020-08-29月經(jīng)來潮，腰痠明顯，輕微乳房脹痛，舌淡苔白，脈細(xì)滑。初診方加杜仲10 g、枳殼10 g，服用14劑。2020-09-15三診，患者無腰痠，大便正常，余無不適，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。初診方加肉蓯蓉15 g、路路通10 g。服用14劑。2020-09-30四診，患者訴2020-09-28月經(jīng)來潮，陰道出血量中，色紅，無血塊，無腰痠，面部痤瘡明顯減輕，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。予初診方，服用14劑。2020-11-06五診，患者訴月經(jīng)未來潮，自測(cè)尿HCG陽性，無不適。查血HCG：356 U/L。停經(jīng)56 d時(shí)查B超：宮內(nèi)早孕，單活胎，可見胎心胎芽。

按：本例患者因有生育要求就診，經(jīng)性激素檢驗(yàn)及B超檢測(cè)最終診斷為PCOS?；颊哒邓钠邏涯?，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯，天癸規(guī)律產(chǎn)生，月事按時(shí)而下，應(yīng)是孕育新生命的最佳時(shí)期，但患者月經(jīng)周期不規(guī)律，并且B超提示卵巢內(nèi)見多個(gè)未發(fā)育完全的小卵泡，結(jié)合腰痠、腹脹、大便時(shí)溏、舌淡苔白邊有齒痕、脈沉細(xì)等中醫(yī)癥狀，可辨證為脾腎兩虛型?；颊哂盟庍^程中秉承補(bǔ)腎健脾的總治療原則，大量運(yùn)用山茱萸、熟地黃、覆盆子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、山藥、茯苓、雞內(nèi)金滋養(yǎng)先后天，使卵子得腎陽溫煦，腎精滋養(yǎng)，充分生長(zhǎng)發(fā)育成熟，并順利排出。復(fù)診時(shí)根據(jù)癥狀進(jìn)行方藥調(diào)整，最終使患者恢復(fù)正常排卵并完成受孕。

4 結(jié)語

PCOS是臨床上常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，病因雖多，不外虛實(shí)兩端，虛者有陰陽之異，實(shí)者有肝郁、血瘀、痰濕之別，常虛實(shí)兼夾。腎藏精，主生殖，沖任又是聯(lián)系諸經(jīng)與胞宮的直接通道，故腎虛、沖任失調(diào)為其本，治以補(bǔ)腎、調(diào)沖任貫穿始終。補(bǔ)腎藥可促進(jìn)體內(nèi)竇卵泡獲得生長(zhǎng)的動(dòng)力及養(yǎng)分，健脾藥幫助機(jī)體運(yùn)化后天所得，為機(jī)體供給營養(yǎng)的同時(shí)建立穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。脾腎功能正常，氣血生化不竭，為月經(jīng)正常周期的建立提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，補(bǔ)腎健脾調(diào)沖方能補(bǔ)脾腎，調(diào)沖任，改善患者生活質(zhì)量，收效甚佳。