韓 強 王和天 王任遠 張繼偉 劉 煜 曾 銀

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科,北京 100010)

陽痿是指成年男子性交時陰莖萎軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病癥，即勃起功能障礙[1]。中醫(yī)稱陽痿為“陰萎”“陽不舉”?？v觀醫(yī)家論治陽痿以補腎壯陽、填精益髓或疏肝益陽、健脾補腎，或調(diào)君相二火，或活血通陽為主，多有效驗[2-6]，但對心、腦論述較少，遣方用藥之法亦不明。

劉殿池，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教授，從事中醫(yī)臨床40余載，早年師從京城名醫(yī)王大經(jīng)，廣納關(guān)幼波、姚正平等醫(yī)學(xué)大家學(xué)術(shù)思想，精通內(nèi)科雜病，尤擅男科疾病。劉教授治療雜病和男科疾病融以其獨特見地，認為心、腦在陽痿發(fā)病和治療中有重要意義，認為陽痿之病，其始在心，其末在腎，其制在腦，其體在肝。治療陽痿以心為啟，以腦為軸，以腎為用，以肝為引，依法處方，并據(jù)臟腑病機側(cè)重不同，隨癥加減。茲將劉教授應(yīng)用養(yǎng)心益腦補腎法治療陽痿經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 以心為啟

心之為啟，劉教授認為其義有三：一為心者，君主之官，神明出焉，其能開啟神明，產(chǎn)生思維，支配機體。正如《素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，《靈樞·邪客》謂“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也”。心主神明，為一身之主，臟腑百骸皆聽命于心，是正常精神意識思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[7]?，F(xiàn)代人雖營養(yǎng)良好，皮囊健壯，但常勞心過度或手淫頻頻，以致心氣渙散，心神不安，故神明不能出，無法啟動性中樞系統(tǒng)，故成陽痿。二者，心為火臟，其位在上，腎為水臟，其位在下，心與腎在生理上聯(lián)系緊密，心火下降于腎，而腎水上濟于心，水火相濟，陰陽平衡，才能維持機體正常的生理功能。明·張景岳《景岳全書》載“心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應(yīng)之”，論述了心能動腎之機。若君火不足則心氣虛微，心無所養(yǎng)，不能自主，不能傳令于相火，則腎無作強，宗筋不欲舉，而為勃起困難或過慢而不堅。君火有余，火擾神明則心煩躁熱，夜寐不安，君火炎上而不下濟腎水，則陽事雖易舉而陰精易泄，以致堅而不久。三者，心主血脈?！端貑枴ゐ粽摗吩啤靶闹魃碇}”，清·黃元御《素問懸解》云“諸血者，皆屬于心”。實際上指心有主管血脈和推動血液循行于脈中的作用，包括主血和主脈兩個方面。血即血液。脈即脈管，又稱經(jīng)脈，為血之府，是血液運行的通道。心臟和脈管相連，形成一個密閉的系統(tǒng)，成為血液循環(huán)的樞紐。而勃起需要血脈擴張，氣血鼓舞，同時心氣行血以輸送營養(yǎng)物質(zhì)供養(yǎng)全身，使整個機體都獲得充分的營養(yǎng)，達到有效勃起。因此，劉教授認為心在陽痿發(fā)病中具有重要意義，不僅以神明之啟以統(tǒng)腦，而且以心火、心氣推動血脈，下濟于腎。認為治療陽痿需定心神，溫心陽，養(yǎng)心氣，補心血，用藥首選黃連、遠志、柏子仁，兼選黨參、炙甘草、大棗。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載遠志“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”。南朝·陶弘景《名醫(yī)別錄》載遠志“定心氣，止驚悸，益精”。遠志安心神，補心氣，具有交通心腎的作用[8]。明·李時珍《本草綱目》曰“黃連瀉肝火，去心竅惡血，止驚悸”，現(xiàn)代人情志易激，心火浮動，故用黃連瀉心火，而其苦寒，又能至下焦，堅腎陰。陽痿患者多情緒易激動或抑郁，故去其惡血則心神自定。配合遠志使心神不亂，房事自若。柏子仁養(yǎng)心安神，溫補心氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》指出柏子仁“主驚悸，安五臟，益氣，除濕痹”，其配遠志有抗抑郁之效，使心神能出。養(yǎng)氣更補氣，則氣生化有源，故劉教授伍以黨參。民國張山雷《本草正義》言“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠”，中氣足則輸于上，心氣有力則神安血能行。另外，黨參本補脾胃，亦有“治痿獨取陽明”之旁義[9]。甘草甘而入脾，《神農(nóng)本草經(jīng)》“甘草，久服輕身延年，堅筋骨，長肌肉，倍力”，而炙甘草補益之效更強，若重用更有炙甘草湯之義。大棗味甘色紅，更入心脾兩經(jīng)，與炙甘草同用，養(yǎng)心氣補心血之力倍增。

2 以腦為軸

劉教授認為腦之為軸，有二義。一則上承心主之命，二則傳令于腎?！侗静菥V目》曰“腦為元神之府”，腦是生命的樞機，而心主神明，故腦是心具體化的一個體現(xiàn)。故張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”。論述了心神能識別外界反應(yīng)，并作用于腦。人之有欲望乃心之所感，感應(yīng)之后傳達于腦，腦通髓而傳于腎。

腦為髓海，精生髓，腎藏精。腦由精髓匯集而成，不僅與脊髓相通，明·李梴《醫(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》言“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”，清·何夢瑤《醫(yī)碥》曰“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”，腦為作強之府，腎為作強之官，二者相濟相通。腦承心主之命，下達于腎，欲啟而勃起，若腦之為勞，則心主雖有欲而不起，腎精雖壯而不能起性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，當(dāng)男子因有關(guān)性內(nèi)容的聽覺、視覺、思維、想象等刺激興奮大腦皮層，通過脊髓的胸腰段勃起中樞傳出，作用于陰莖海綿體，使動脈血管擴張，大量血液流入陰莖海綿體；靜脈血管收縮，流出海綿體的血液減少，血液潴留在海綿體內(nèi)的血管、血竇中，使陰莖迅速勃起，而過強過久的精神刺激可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下高級中樞及脊髓低級中樞功能紊亂，失去正常整合、協(xié)調(diào)作用，對性興奮抑制加強，引起性欲減退及勃起功能障礙[10]。

劉教授認為，腦之為軸，以通為補，通則養(yǎng)神，養(yǎng)神即養(yǎng)腦；補腎即補髓，補髓即補腦。因此，臨床常用枳實、石菖蒲通竅醒腦。開心竅即通腦竅，破心結(jié)即通腦結(jié)。枳實能破氣消積，化痰除痞。元·朱震亨《本草衍義補遺》指出“枳實瀉痰，能沖墻倒壁，滑竅瀉氣之藥也”。心神之主最易被結(jié)氣、痰濁所蒙，故用枳實最適宜?，F(xiàn)代藥理研究表明，枳實、枳殼有抗抑郁作用，其中柚皮素減輕小鼠神經(jīng)紊亂與抑郁癥狀，黃酮苷成分及多甲基黃酮成分通過邊緣系統(tǒng)—下丘腦—垂體—腎上腺軸等途徑多靶點發(fā)揮抗抑郁作用，具有抗抑郁藥類似的作用[11-13]。唐·甄權(quán)《藥性論》提及“腎內(nèi)傷冷，陰痿而有氣，加而用之”，枳實尚能治陰痿有氣而通腎。《神農(nóng)本草經(jīng)》言石菖蒲“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”，為通心竅、腦竅之妙藥?，F(xiàn)代藥理研究表明石菖蒲能增強5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)系統(tǒng)達到抗抑郁作用[14]。陽痿患者多抑郁，通過枳實、石菖蒲調(diào)節(jié)情志，改善大腦功能，增強勃起功能。

3 以腎為用

腎主藏精，主水液，主納氣，為人體臟腑陰陽之本，生命之源，故稱為先天之本。劉教授認為，腎與勃起物質(zhì)基礎(chǔ)直接關(guān)聯(lián)，首先腎陰乃元陰，即腎精，是勃起的重要靜態(tài)基礎(chǔ)。腎精虧虛，宗筋失養(yǎng)，則無以作強?！端貑枴そ饏T真言論》云“夫精者，身之本也”。腎藏精，主生殖，即與生殖器官發(fā)育、性功能成熟與維持相關(guān)。腎精足，則精能化氣，氣足則推動有力，勃起功能正常，腎精虧則腎氣衰，氣化無力，難以推動，發(fā)為陽痿?！短绞セ莘健费浴胺蛱搫陉庰粽?，緣腎氣通于陰，若陰傷于腎，腎虛不能榮于陰氣，故萎弱也”，表明陰器需腎精榮潤，如木之需水。因此，劉教授選用熟地黃滋養(yǎng)元陰，填精補髓。

腎陽乃元陽，是直接推動勃起的能量物質(zhì)。若腎陽衰微，宗筋失溫，亦致宗筋不振，明·張介賓《景岳全書》云“凡男子陽痿不起，多由命門火衰……但火衰者，十居七八，而火盛者，僅有之耳”。腎之陽氣為元陽，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，陽虛則鼓動不足，故陰莖痿而不用。因此，劉教授用淫羊藿、巴戟天溫補元陽?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言淫羊藿“主陰痿絕傷，莖中痛”，《本草正義》言淫羊藿稟性辛溫，能夠?qū)涯I陽，故治療陽痿?，F(xiàn)代藥理研究表明，淫羊藿中淫羊藿苷可顯著改善自然衰老大鼠性活動能力，提高性欲，增強勃起，其作用機制與提高機體雄激素水平、提高下丘腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和5-HT含量、改善陰莖勃起組織結(jié)構(gòu)、提高陰莖海綿體內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)含量有關(guān)[15]。《神農(nóng)本草經(jīng)》言巴戟天“主大風(fēng)邪氣，陰痿不起，強筋骨，安五臟，補中，增志，益氣”。熟地黃滋陰補血，益精填髓?！侗静菥V目》曰熟地黃“填骨髓，生精血”，即補腎精，滋元陰。故三者合用，陰陽并濟，生發(fā)有源，使心腦啟而能用，勃而能起。

4 以肝為引

劉教授認為，肝在經(jīng)絡(luò)生理和臟腑功能上都與勃起存在密切關(guān)系，能引氣血至宗筋之處。從經(jīng)絡(luò)生理上看，肝經(jīng)與陰器相融相合，《靈樞·經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹”“足厥陰之別，名曰蠡溝……其別者，經(jīng)脛上睪，結(jié)于莖”，不僅過陰器，且與睪丸也明確相關(guān)，睪丸分泌睪酮，對勃起有重要影響。《靈樞·經(jīng)脈》指出“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器”。肝經(jīng)主宗筋，而陰莖是宗筋的一部分。同時從臟腑功能講，肝主疏泄，亦主藏血，對陰器的充血勃起與軟縮、精關(guān)的開啟與閉合等起調(diào)節(jié)作用。肝氣宜保持柔和舒暢、升發(fā)條達的特性，才能維持其正常的生理功能。若肝經(jīng)不暢，肝血不足，則難以輸送至宗筋，則引起陽痿。劉教授認為，治療陽痿要以肝藥為引，首選柴胡，其義有二：一則柴胡厥陰引經(jīng)藥也，使它藥可順利進入宗筋之所；二則柴胡利膽氣，除結(jié)氣，推陳致新?！侗静萁?jīng)解》曰“柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則十一臟從之宣化”。十一臟皆取決于膽，而膽為肝之表，在外為使，現(xiàn)代人勞逸失調(diào)，飲食不節(jié)，寒熱之氣相互糾結(jié)體中，腸胃尤甚。故加柴胡散其結(jié)氣，推陳致新，更能引諸藥至宗筋之所。另外，肝不僅藏血，尚有參與血液生成的作用?！端貑枴ち?jié)臟象論》指出“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”，清·張璐《張氏醫(yī)通·諸血門》指出“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”?？梢姡尾粌H疏泄氣機，而且生血，配合心主血脈。

5 典型病例

例1 李某，男，34歲。2019-11-12初診。主訴：勃起不堅3年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作壓力過大，感到疲勞，逐漸出現(xiàn)勃起不堅。1年前與妻子爭吵后出現(xiàn)勃起困難?？淘\：勃起不堅，時勃起困難，性生活每月1～2次，射精過快，性欲欠佳，晨勃時有，平素疲勞感，心煩易怒，時又覺失落，頭空感，膝蓋自覺發(fā)痠，足跟痠痛。冬日怕冷明顯，納可，大便溏，小便飲水較多后清長，睡眠差易醒，舌淡紅苔白，右脈沉，左脈弦。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿。證屬肝郁心虛，腎精心虛。治宜疏肝養(yǎng)心，益腦補腎。藥物組成：柴胡10 g，黨參15 g，遠志10 g，柏子仁15 g，枳實10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，熟地黃15 g，鹿角霜10 g，黃連6 g，肉桂3 g，炙甘草1 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服用7劑。囑暫時禁欲。2019-11-19二診，自述晨勃可，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，膝蓋足跟不適消失，但欲同房時勃起仍感緩慢，硬度欠佳。初診方減柏子仁，加川芎10 g、石菖蒲10 g。服用14劑。2019-12-02三診，患者自訴同房1次，勃起速度可，硬度可。繼服二診方14劑鞏固療效。

按：本例患者欲勃起不能，心煩易怒，時又失落，眠差易醒，為心氣虧虛，心神不定，左脈弦，為肝氣郁結(jié)之象[16]。勃起困難、不堅，平素疲勞感，頭空，膝蓋、足跟痠痛。冬日怕冷，小便清長，右脈沉，乃腎陽不足、腎精虧虛，是典型的肝郁心虛、腎虛精虧、腦神失養(yǎng)導(dǎo)致的陽痿?；颊叱跻郧橹締栴}為主，后久病及腎，因此治宜諸臟同調(diào)。方中柴胡疏肝解郁，引藥致病所；遠志安神益腦解郁；柏子仁養(yǎng)心氣，補心血；黨參、甘草伍之，使補心力量更強；黃連瀉心火，堅腎陰；枳實破氣化痰，既疏肝氣，又解心郁；巴戟天、淫羊藿、熟地黃、鹿角霜補元陽元陰，腎足則髓能上溢養(yǎng)腦。二診時患者腎氣漸復(fù)，腎精得養(yǎng)，腎氣上升，聚先天、后天精微，運達心腦，補益髓海，化生神明，心神得養(yǎng)，心氣漸充，故心陰挾心火下行，心腎相交，陰陽和合，腎為肝之母，心為肝之子，則肝郁必迎刃而解，故見勃起恢復(fù)，眠安，余癥亦減輕，方已有效，故補腎養(yǎng)心疏肝思路不變，僅局部調(diào)整，減柏子仁濡養(yǎng)之功，加川芎、石菖蒲加強交通心腎之力，川芎行血，石菖蒲滌痰，腦竅通之。三診時患者癥狀進一步好轉(zhuǎn)，故守方候效。本病治療雖肝、心、腦、腎同調(diào)，但肝為引使，心腎為主，腦為其權(quán)，輕重有別，層次分明，整體治療疏肝養(yǎng)心為引，補腎益精為本，抓主證，守其時，故能取得良好療效。

例2 支某，男，28歲。2019-08-06初診。主訴：勃起困難2個月?，F(xiàn)病史：患者訴平素性生活不規(guī)律，與愛人兩地分居。2個月前與愛人同房過頻，每日1～3次，持續(xù)1周。精神疲憊，身體乏力，后發(fā)現(xiàn)晨勃消失，手淫亦勃起困難，硬度下降，中途疲軟。后再與愛人同房，亦不能勃起，刺激后勉強勃起，但迅速疲軟，難以完成性生活?？淘\：勃起困難，或硬度不堅，易疲軟，神疲乏力，健忘，時有心悸，腰痠，納可，嗜睡不解乏，小便可，大便稀，每日2～3次，舌淡嫩，少苔，脈沉弱。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿。證屬腎精大虧，心腦失養(yǎng)。治宜補腎填精，養(yǎng)心補腦。藥物組成：黨參15 g，柏子仁15 g，枳實10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，熟地黃15 g，山茱萸15g，鹿角膠(烊化)10 g，枸杞子15 g，補骨脂10 g，炒白術(shù)15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服用7劑。囑暫時禁欲。2019-08-13二診，患者訴神疲乏力、心悸、嗜睡改善，腰痠，健忘仍有，但注意力能較好集中，晨勃偶有，但勃起硬度仍差，大便較前成形。舌淡尖紅，苔薄白，脈沉稍有力。初診方加黃連6 g稍反佐之，不可過用苦寒，以使命門之火消逝。服用7劑。2019-08-20三診，患者訴精神良好，身體有力，其他癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)，唯勃起仍緩慢不堅，舌淡，苔薄白，脈沉。繼服二診方7劑，并囑繼續(xù)禁欲。2019-08-27四診，患者訴晨勃略多，仍勃起緩慢不堅，并遺精1次。舌淡略紅，苔白，脈沉滑。三診方減枸杞子、山茱萸，加遠志、石菖蒲。服用7劑。2019-09-13五診，患者訴服藥期間同房2次，皆順利完成。四診方去鹿角膠，繼服14 d鞏固療效，并囑同房不可頻。

按：患者縱欲過度導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)，腎精大虧，而見腰痠、勃起困難；腎精失泄過多則不能上養(yǎng)，影響心、腦之神，故見神疲乏力、健忘、嗜睡不解乏；腎精大虧，陰不養(yǎng)陽，則命門火衰不能溫煦脾土，則見大便稀，每日2～3次；舌淡嫩，少苔，脈沉弱，皆為腎精大虧、心腦失養(yǎng)佐證。《類證治裁·陽痿》謂“故陽之痿，多由色欲竭精，或思慮勞神，或恐懼傷腎，或先天稟弱……宗筋弛縱，而致陽痿者”，可見性生活過頻，導(dǎo)致腎精大虧，而見陽器萎弱不用。初診患者勃起困難、腰痠，乃腎精大虧，腎陽受損，故以熟地黃、山茱萸、鹿角膠、枸杞子填補腎精；巴戟天、淫羊藿、補骨脂溫補腎陽。神疲乏力、嗜睡不解乏、健忘心悸乃心腦失養(yǎng)，神機不用，故黨參、柏子仁益氣養(yǎng)心；鹿角膠通督脈，上養(yǎng)于腦。大便溏乃命門之火不足導(dǎo)致脾不運濕，故除用補骨脂補命門之火外，加白術(shù)健脾祛濕。二診患者諸癥改善，說明用藥有效，雖勃起仍無明顯好轉(zhuǎn)，但患者本腎精大虛，此時勃起不足屬正常。舌尖紅，大補之中，火熱漸起，稍加黃連稍反佐之，以使水火交濟。三診患者諸癥好轉(zhuǎn)，勃起亦從困難變?yōu)榫徛?，有所好轉(zhuǎn)，故療效漸佳，原方繼服。四診，劉教授觀其脈象，認為患者腎精漸復(fù)，故有精滿自溢。舌苔白而脈滑，有濕濁之象，故減三診方枸杞子、山茱萸，腎精既復(fù)，仍不能正常勃起，說明心神未開，加遠志、石菖蒲安神解郁，養(yǎng)心開竅收效。

本例治療看似簡單，實際上應(yīng)注意有三：①不可只知補腎填精，而不知養(yǎng)心健脾和益腦，心腎為水火，雖為相克，實際上既濟相生。脾腎為先后天，后天得養(yǎng)，先天方能生化有源。②不可過早用開心、腦竅之品，患者本腎精大虛，補腎未到充分之時，而妄用開心、腦竅，易使患者性欲高漲，急求同房，反而精氣大泄，功虧一簣。多次囑咐患者禁欲亦是同理。③補腎若見火象，不可過用苦寒，腎無虛證，過用苦寒，使?jié)u釋之冰又遇冰霜，難以一鼓作氣。

6 結(jié)語

劉教授論治陽痿基于整體出發(fā)，治療上以心為啟，以腦為軸，以腎為用，以肝為引的線性主干思路，同時兼有肝腎、肝心、心腎、心腦腎等網(wǎng)狀治療思路，使得陽痿治療更加立體。心主神明，心啟才能有欲望。因此，只有養(yǎng)心補心才能從源頭上治療陽痿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出下丘腦—垂體—性腺軸，從激素水平闡釋陽痿的病因病機，心就是啟動激素分泌的源頭，而腦為心神明所藏之地，如垂體一樣，上承心之意，下啟腎之用，是為軸。心腦以神相通，腦腎以髓相連。故用補腎法，其意在養(yǎng)腦，補腎填髓即是補腦。因腦是主宰，中醫(yī)心腦密不可分，心主神明，腦主思維，補心養(yǎng)神即是補腦，此補心妙勝于補腎也。而心腎本可直接水火相濟，故雖嬰兒幼小，并無性刺激，而有夜勃，此乃夜間心火下交腎水也。現(xiàn)代人多肝氣郁結(jié)，情志不暢，氣機疏泄失常，肝經(jīng)與前陰相交相合，故能為引。而肝藏血，肝血足則肝木生心火，養(yǎng)心神。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，是將男性勃起功能中神經(jīng)信號傳導(dǎo)通路、海綿體平滑肌舒張相關(guān)信號通路[17-18]聯(lián)系在一起，使治療效果得到優(yōu)化。

(指導(dǎo)老師：劉殿池)