張吉美，張金濤，曹發(fā)樂

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科，山東 泰安 271000）

0 引言

近幾年全球老齡化的程度在不斷加重，在此背景下導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)病概率和發(fā)病人數(shù)都在不斷增加。深入研究導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的機(jī)制，總結(jié)相關(guān)的影響因素和干預(yù)策略已經(jīng)成為臨床學(xué)者和醫(yī)生所關(guān)注的主要問題。在腦梗死發(fā)病以后，絕大多數(shù)患者都會(huì)合并認(rèn)知功能障礙，其主要表現(xiàn)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力衰退和智力降低，甚至使患者出現(xiàn)行為或性格改變[1]?；颊叱霈F(xiàn)認(rèn)知功能障礙會(huì)對其正常的生活和工作產(chǎn)生較大困擾，還會(huì)加重家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)成本。長時(shí)間以來一直認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致患者形成腦梗死的發(fā)病主要原因，但當(dāng)前關(guān)于這種疾病與腦梗死之間關(guān)聯(lián)的研究工作較多卻缺乏有關(guān)頸動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死發(fā)病以后對認(rèn)知功能是否產(chǎn)生影響的相關(guān)聯(lián)的研究。所以近些年也有學(xué)者在積極的探索這一方面的問題，本文也為了研究頸動(dòng)脈粥樣硬化在腦梗死發(fā)病后對認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生的影響而進(jìn)行研究，現(xiàn)將主要情況作出如下的綜述。

1 頸動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死后認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)

頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于一種動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，臨床認(rèn)為[2]頸動(dòng)脈粥樣硬化是漫長發(fā)展的過程，主要包含4個(gè)時(shí)期，1期一般稱之為脂紋期；2期為纖維斑塊期；3期為粥樣斑塊形成期；4期為繼發(fā)病變期。人體因?yàn)檠寒?dāng)中糖脂類物質(zhì)增加等原因而導(dǎo)致血液成分變化、或者因?yàn)檠軆?nèi)皮損傷會(huì)導(dǎo)致正常血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)脂質(zhì)蓄積，此就會(huì)使得血管出現(xiàn)只聞改變，此時(shí)也就形成了1期病變；病情繼續(xù)發(fā)展，人的血管內(nèi)皮細(xì)胞沉積的脂肪越來越多，逐漸會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外出現(xiàn)脂質(zhì)沉積，這就會(huì)導(dǎo)致指紋期逐漸的演變2期；斑塊會(huì)在日后迅速的繼續(xù)增加，這樣就會(huì)使斑塊表面形成纖維化和鈣化的情況，此時(shí)斑塊嚴(yán)重增厚，這就會(huì)導(dǎo)致斑塊因破裂而出血，或者形成血栓或動(dòng)脈瘤，此為3期；如果粥樣硬化發(fā)展形成粥樣斑塊或者出現(xiàn)繼發(fā)性改變，則斑塊極不穩(wěn)定，很容易出現(xiàn)破裂和出血，此時(shí)形成不穩(wěn)定斑塊，此時(shí)為4期。

臨床通常根據(jù)頸動(dòng)脈中膜厚度、斑塊表現(xiàn)等狀況將頸動(dòng)脈粥樣硬化分為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、頸動(dòng)脈斑塊形成和頸動(dòng)脈狹窄/閉塞三種類型，統(tǒng)稱為頸動(dòng)脈粥樣硬化。有研究在分析時(shí)得出[3]，頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于急性梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且頸動(dòng)脈中膜厚度與斑塊級(jí)別與患者急性腦梗死出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度存在正相關(guān)。簡單來說，頸動(dòng)脈中膜厚度越厚、斑塊級(jí)別越高患者發(fā)病腦梗死以后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。還有研究認(rèn)為[4]，人頸動(dòng)脈的狹窄程度與斑塊總面積以及腦梗死之后出現(xiàn)認(rèn)知障礙有密切的關(guān)聯(lián)，頸動(dòng)脈狹窄程度與斑塊面積與患者腦梗死之后，認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為正相關(guān)。這項(xiàng)研究和上述研究存在相似之處，因此能夠在學(xué)術(shù)上進(jìn)行相互的論證。也有學(xué)者得出[5]， 動(dòng)脈粥樣硬化對急性腦梗死而言，是患者表現(xiàn)出認(rèn)知功能障礙的主要危險(xiǎn)因素之一。急性腦梗死患者發(fā)病三個(gè)月之后會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，該研究對患者進(jìn)行跟蹤式隨訪得出，患者腦動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊主要形態(tài)和大小對出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙而言是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

外國的學(xué)者研究得出[6]，頸動(dòng)脈粥樣硬化合并腦梗死患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且有多個(gè)學(xué)者經(jīng)研究得出[7-9]，頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死之后繼發(fā)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。還有學(xué)者認(rèn)為[10]，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但去除其他影響因素以后，兩者之間的關(guān)聯(lián)并不明顯。在對急性腦梗死患者一年以后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行跟蹤隨訪調(diào)查可以看出，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度對患者的認(rèn)知功能障礙具有顯著影響，而且頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，患者認(rèn)知功能障礙程度也就越大。特別是在超過65周歲的患者群體中，頸動(dòng)脈狹窄的程度越高，而患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的程度也就更嚴(yán)重。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化對腦梗死后認(rèn)知功能障礙機(jī)制研究

2.1 腦組織的滴灌注說。人體供血系統(tǒng)主要通過頸動(dòng)脈系統(tǒng)與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)而共同完成，頸動(dòng)脈主要是對腦組織提供血液供應(yīng)，其所提供的血液成分大約占80%左右。而如果頸動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，則會(huì)對頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度產(chǎn)生影響，患者隨著病情會(huì)逐漸的進(jìn)展，成為斑塊和頸動(dòng)脈狹窄，這也使患者的正常腦組織，血液供應(yīng)嚴(yán)重受限，導(dǎo)致人體正常的腦組織長時(shí)間處于低灌注的狀態(tài)之下。當(dāng)前，人們認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，危險(xiǎn)因素與腦組織的血液供應(yīng)障礙存在必不可免的關(guān)聯(lián)。這是因?yàn)椋赫ＤX組織若長時(shí)間處于缺血和缺氧的狀態(tài)下，則會(huì)使得細(xì)胞對糖分的利用度降低，同時(shí)也降低了蛋白合成，進(jìn)而導(dǎo)致腦細(xì)胞中的正常代謝出現(xiàn)紊亂，會(huì)影響到正常的神經(jīng)元活動(dòng)，導(dǎo)致整體認(rèn)知功能降低；而且若長時(shí)間在低氧形態(tài)之下，還會(huì)使正常的腦細(xì)胞產(chǎn)生損傷，這就影響到神經(jīng)元的正常傳導(dǎo)作用，甚至可能增加淀粉樣蛋白。有人發(fā)現(xiàn)[11]，如果頸動(dòng)脈狹窄與對側(cè)正常腦組織的血液供應(yīng)減少達(dá)到1/4，都會(huì)對正常腦細(xì)胞的代謝功能產(chǎn)生阻礙，是患者的正常腦細(xì)胞形成損傷，而如果狹窄和對側(cè)相比減少40%，那么兩側(cè)血液供應(yīng)存在較大的差異，這會(huì)對腦組織的正常神經(jīng)活動(dòng)產(chǎn)生限制，導(dǎo)致患者形成認(rèn)知障礙。

2.2 斑塊、栓子脫落說。頸動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈的血管壁形成斑塊和許多的微栓子，在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展中，血管內(nèi)壁不斷增厚和突出，在超出周圍正常血管壁一倍的時(shí)候就會(huì)導(dǎo)致患者形成斑塊。微動(dòng)脈斑塊在早期一般是病灶內(nèi)膜下泡沫的細(xì)胞聚集，之后會(huì)逐漸發(fā)展成為纖維帽的形成，但由于這些纖維帽形態(tài)和大小存在差異，所以隨著斑塊的不斷進(jìn)展，這些板塊則會(huì)逐漸的鈣化，患者會(huì)逐漸的發(fā)展成為斑塊內(nèi)出血，表面潰瘍、不穩(wěn)定斑塊等等。如果存在較大的斑塊脫落或堵塞血管，則會(huì)導(dǎo)致患者形成梗死。腦梗死屬于導(dǎo)致我國大部分中老年人群出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要發(fā)病因素，除存在大量斑塊脫落之外，很多患者也有血管壁小栓子脫落，這會(huì)導(dǎo)致一些較小的梗死灶形成，但這一類患者通常沒有明顯的癥狀，但有可能會(huì)對周圍的腦室、內(nèi)囊以及半卵圓中心白質(zhì)等產(chǎn)生影響，最終影響患者的記憶、視空間和執(zhí)行認(rèn)知等神經(jīng)功能傳導(dǎo)通路。還有研究認(rèn)為[12]，發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄且未出現(xiàn)明顯癥狀的腦梗塞患者的比例已經(jīng)超過35%，而頸動(dòng)脈斑塊和認(rèn)知功能障礙相互之間存在密切的關(guān)聯(lián)，發(fā)展較快且不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊是導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要影響原因。

2.3 慢性炎癥反應(yīng)說。頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制屬于慢性炎癥發(fā)展的過程，隨著病情不斷的進(jìn)展，斑塊逐漸形成，患者機(jī)體內(nèi)其他的血管中也會(huì)出現(xiàn)一定程度的動(dòng)脈粥樣硬化等。有學(xué)者認(rèn)為[13]，腦梗死以后人體的腦組織細(xì)胞存在缺血性壞死，這會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的C反應(yīng)蛋白等炎性因子含量增多，這樣也就對動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程產(chǎn)生了助動(dòng)作用。也有研究表明[14]，認(rèn)知功能障礙是臨床上慢性炎癥的一種過程，慢性炎癥反應(yīng)會(huì)加重認(rèn)知功能障礙的程度。研究表明[15]，頸動(dòng)脈狹窄與超敏C反應(yīng)蛋白、血清同型半胱氨酸水平具有密切的關(guān)聯(lián)，由此得出超敏C反應(yīng)蛋白、血清同型半胱氨酸是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄患者形成認(rèn)知功能障礙的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，而且得出這兩者的水平越高，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的程度也就越重。臨床認(rèn)為[16]，血清同型半胱氨酸會(huì)對人的正常腦組織產(chǎn)生損傷，當(dāng)其水平增高時(shí)會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程加快，最終對人的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。而高水平的血清同型半胱氨酸會(huì)對細(xì)胞免疫功能活動(dòng)性產(chǎn)生影響，這樣就會(huì)對機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生刺激?？傊?，炎性因子會(huì)參與人體內(nèi)的非特異性炎癥反應(yīng)，也會(huì)對體內(nèi)的補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用，這樣就增加了炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，使得氧自由基迅速生成而損傷人的正常腦組織，對促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的形成發(fā)揮了積極作用[17]。

3 結(jié)論

綜上所述，本文主要針對頸動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行研究。文中總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)和研究成果，主要針對頸動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死后認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)聯(lián)、頸動(dòng)脈粥樣硬化對腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行簡述和總結(jié)。為進(jìn)一步分析頸動(dòng)脈照樣硬化與腦梗死后認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)聯(lián)，臨床也需要有更多的研究進(jìn)行持續(xù)性的支持，只有這樣才能為促進(jìn)病情的治療提供科學(xué)的依據(jù)。