丁偉力，葉招明，李恒元

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 310000）

0 引言

腎細胞癌，醫(yī)學(xué)界將其簡稱為RCC，此病起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，從臨床治療情況分析，此病在腎臟惡性腫瘤疾病中的發(fā)病率較高，約占80%～90%。若是診斷及時，可對早期發(fā)病患者實施原發(fā)病灶切除治療，有望徹底治愈疾病，然而在現(xiàn)實生活中，由于早期腎細胞癌缺乏具有特異性的臨床癥狀，很多患者并不知道自己患病了，確診時往往已經(jīng)處于中晚期了[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，醫(yī)學(xué)界已清晰意識到骨骼為多數(shù)腎細胞癌患者的轉(zhuǎn)移部位，尤其是容易出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移。人類脊柱所具備的解剖結(jié)構(gòu)、血供特點以及椎體內(nèi)存在造血組織，都使得脊柱這一區(qū)域成為了癌癥細胞轉(zhuǎn)移的最佳部位，脊柱天然的生理環(huán)境為癌癥細胞的轉(zhuǎn)移創(chuàng)造了適合的條件[3]。一般情況下，腎細胞癌患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移后，生存時間為10～24個月[4]。由于出現(xiàn)了脊柱轉(zhuǎn)移，患者將受到椎體病理性骨折的折磨，也有些患者會因為癌癥的轉(zhuǎn)移出現(xiàn)脊髓壓迫，最常見的表現(xiàn)就是患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛問題，甚至可能為頑固性疼痛，除此之外，脊髓或神經(jīng)根損傷、脊柱不穩(wěn)以及括約肌功能性障礙等等問題也隨之而來，給患者的日常生活及健康都構(gòu)成了嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量將直線下降。治療脊柱轉(zhuǎn)移的臨床思路與治療癌癥不同，原發(fā)性腫瘤將不再是臨床治療的重點，盡量減輕患者因轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的病痛，保留或恢復(fù)患者機體的神經(jīng)功能、預(yù)防病理性骨折、增強脊柱的穩(wěn)定性才是治療的重點，而治療的最終目的就是要在原來的基礎(chǔ)之上，盡可能地提升患者群體的生活質(zhì)量[5]。

1 非手術(shù)治療方案

1.1 藥物治療。過去，干擾素及（或）IL-2是用于治療轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的常用藥物，但是從應(yīng)用成效來看，它們的客觀反應(yīng)率僅僅只有5%～27%，這樣的治療成效遠遠無法滿足臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)。而隨著舒尼替尼、索拉非尼以及替西羅莫司等靶向藥物的問世，患者的預(yù)后得到了明顯的改善，轉(zhuǎn)移患者的無進展生存率也因此有了提升。根據(jù)海外醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)反映，應(yīng)用帕唑帕尼或舒尼替尼在提升患者總生存時間上并沒有太大的區(qū)別，在這方面二者不具備統(tǒng)計學(xué)差異。二磷酸鹽被發(fā)現(xiàn)可以抑制住破骨細胞介導(dǎo)的溶骨作用，它已成為臨床上治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)性治療藥物，但是在為患者群體應(yīng)用二磷酸鹽時要注意骨疼痛、惡心、貧血等不良反應(yīng)的發(fā)生[6-7]。

1.2 放療。在過去很長一段時間內(nèi)臨床上都認為腎細胞癌是一種具有放射抵抗的惡性腫瘤疾病，然而隨著醫(yī)學(xué)界對腎細胞癌脊柱轉(zhuǎn)移方面研究的不斷深入，醫(yī)學(xué)界最新的研究數(shù)據(jù)表明，腎細胞癌患者可能不存在所謂的放射抵抗，應(yīng)該只是對高劑量的治療較為敏感而已。針對一些脊柱功能穩(wěn)定且未出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的患者，應(yīng)用放射性治療將有效緩解患者所出現(xiàn)的疼痛，但脊髓具有低劑量耐受性，這一特點就限制了腫瘤治療時的劑量增長。雖然傳統(tǒng)放療在新輔助或輔助性放療中只能起到很小一部分的作用，但是由于立體式放射治療具有精準(zhǔn)定位、調(diào)強適形以及高劑量等優(yōu)勢，故而可在增加放射劑量的同時，將放射局限精準(zhǔn)到腫瘤病灶而非患者脊髓上，這就意味著患者的脊髓在放射治療中的受損程度及范圍都將得到有效控制。放療對脊柱轉(zhuǎn)移患者而言，其治療成效是有目共睹的，根據(jù)臨床應(yīng)用情況分析，不管是單獨應(yīng)用放療還是分離手術(shù)后進行放療，都可以在一定程度上遏制住腫瘤的持續(xù)生長，與此同時，還可以保持或改善患者的神經(jīng)功能。另一項醫(yī)學(xué)研究指出，對腎細胞癌脊柱轉(zhuǎn)移患者實施立體定向放射治療后，大約有41%～95%的患者局部疼痛問題都得到了有效的控制，且一年的局部控制率高達71.2%～85.7%，這個數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)的外照射治療相比，已經(jīng)有了十分明顯的改善成效了，意味著局部控制率可達到98%左右。而且，醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，立體放射治療相對毒性更低，對患者影響更小，只不過在治療巨大的腫瘤時，要注意評估患者相關(guān)器官的損傷風(fēng)險[8-9]。

2 手術(shù)治療方案

2.1 開放性手術(shù)治療。對于非脊柱轉(zhuǎn)移腎細胞癌患者而言，腫瘤的直徑是手術(shù)過程中引起或誘發(fā)患者大量失血的獨立危險因素之一，因此在非脊柱性患者的開放手術(shù)治療中，操作者要注意應(yīng)當(dāng)將腫瘤完整切除，盡量控制住患者的出血問題。血運情況越是豐富，那么患者在治療過程中出現(xiàn)大失血的概率也就越高。臨床上為了能夠有效控制住患者的出血量，一般情況下都會選擇在術(shù)前選擇性的實施動脈栓塞治療，以此來控制住患者術(shù)中的出血量[10-11]。

早期有醫(yī)學(xué)研究提出脊柱轉(zhuǎn)移腎細胞癌患者不適合接受手術(shù)治療，因此臨床上常用皮質(zhì)激素或放療來進行保守治療，但隨著臨床試驗的增多以及科學(xué)研究的不斷加深，發(fā)現(xiàn)手術(shù)聯(lián)合放射治療與單獨放射治療，其治療成效上并不存在太大的差異，且兩種治療方法都可以讓患者獲益，只不過對放療不敏感的患者治療成效相對更差一些，放療的治療效果與椎板減壓的臨床療效一致。椎板減壓主要是用于治療脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤所誘發(fā)的急性脊髓壓迫，然而絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤位置都在患者的椎體處，如果只是去除患者的椎板部分，還是不能夠完整切除腫瘤及完全解除患者的脊髓壓迫，且還會加大患者脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險。因放療的治療成效并不能維持很長時間，因此針對一些對放療治療不夠敏感的患者，是否要為其實施手術(shù)治療仍舊存在著一定的爭議[12-13]。

開放性手術(shù)治療的難點在于切除，若是患者具有過于豐富的血運情況，那么轉(zhuǎn)移腫瘤的分塊切除工作就會變得格外困難。而隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、術(shù)前栓塞技術(shù)以及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展與進步，目前已經(jīng)可以實現(xiàn)對脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤病灶的徹底切除了。對病灶切除后實施內(nèi)固定，可有效緩解患者的疼痛問題，可改善患者的神經(jīng)功能。而手術(shù)切除邊緣是否存在著腫瘤殘存物以及手術(shù)范圍是否科學(xué)，都是影響手術(shù)治療成效的關(guān)鍵。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)治療。若是脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者已經(jīng)出現(xiàn)了溶骨性破壞，那么此類患者主要的臨床癥狀為嚴(yán)重甚至是頑固性的疼痛，患者的生活質(zhì)量將直線下降，其身心健康將受到雙重打擊。微創(chuàng)手術(shù)治療在緩解患者疼痛、改善生理功能以及提升脊柱穩(wěn)定性等方面具有優(yōu)勢。從臨床應(yīng)用情況分析，微創(chuàng)手術(shù)治療更適合被應(yīng)用在情況較差、存在著難以忍受疼痛問題、無神經(jīng)壓迫癥狀以及對開放性手術(shù)無法耐受的患者群體中，目前常見的微創(chuàng)療法主要是經(jīng)皮椎體成形（PVP）、經(jīng)皮球囊擴張椎體成形（PKP）、低溫消融及射頻消融（RFA）等，針對病情較為復(fù)雜的脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者，可以實行椎體成形聯(lián)合射頻消融、體位放射治療及術(shù)中放射治療，與開放性手術(shù)治療技術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有壓縮椎體恢復(fù)正常高度、快速遏制患者病痛以及低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢[14]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)的治療之所能夠緩解患者的疼痛，其作用機制在于可通過釋放熱量破壞臨近神經(jīng)以及增加患者脊柱的生理穩(wěn)定性，臨床試驗認為經(jīng)皮椎體成形術(shù)不但有效且安全性較高，可在短時間內(nèi)有效緩解患者的疼痛，能夠更好地改善患者的生活質(zhì)量，降低患者出現(xiàn)骨水泥滲漏所造成的脊髓壓迫及肺栓塞問題。雖然經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)能夠恢復(fù)患者脊柱的高度，減少相應(yīng)的并發(fā)癥風(fēng)險，并改善患者出現(xiàn)的Cobb角，但對于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者而言，還是要慎用經(jīng)皮球囊擴張術(shù)來進行治療，因為在球囊擴張的過程中，可能會對腫瘤造成擠壓，導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)播散，不僅如此對于椎體后皮質(zhì)有破損的患者，還會可能因為腫瘤進入到椎管壓迫到脊髓而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)性臨床癥狀，反而會更會影響到患者的生活質(zhì)量。

3 腎癌骨轉(zhuǎn)移的綜合治療方案

從臨床治療的整體情況分析，公認的最經(jīng)典的治療方案是手術(shù)治療聯(lián)合免疫治療，如上文所述手術(shù)治療包括了輔助性腎切除術(shù)及骨轉(zhuǎn)移病灶等一系列的外科處理，手術(shù)治療的目的在于盡快去除患者的病灶，盡量減輕患者因疾病而出現(xiàn)的骨痛問題，同時預(yù)防患者出現(xiàn)病理性骨折及癱瘓。單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶的患者應(yīng)當(dāng)積極接受手術(shù)切除治療，并需要臨床對患者的骨缺損進行重建與二次固定，比如進行人工關(guān)節(jié)置換，用髓內(nèi)針、鋼板等進行固定等；而對于存在病理性骨折風(fēng)險的多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，大的治療方向還是要以病灶切除為主，并在切除之后為患者進行重建與固定；針對有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)截癱危險的脊柱轉(zhuǎn)移病灶則要立即進行刮除處理，并為患者應(yīng)用上減壓固定術(shù)。雖然免疫治療將給患者的身體帶來較大的副作用，但是它在控制手術(shù)切除后的腫瘤復(fù)發(fā)上具有十分明顯的治療成效，可在一定程度上提高患者群體的生存率。因此，現(xiàn)在較為經(jīng)典的治療組合為手術(shù)切除術(shù)+免疫治療，從大量的臨床案例分析，這種綜合治療手法可以延長患者的生存周期，且經(jīng)過手術(shù)切除固定治療后，患者的疼痛將有所好轉(zhuǎn)，可降低患者出現(xiàn)病理性骨折及截癱的概率，患者群體的生存質(zhì)量將得到極大的保證。醫(yī)學(xué)研究認為，腎癌患者出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移后仍舊可能生存6～8年，但是患者群體中爆發(fā)的復(fù)發(fā)及其他部位轉(zhuǎn)移問題仍舊讓臨床醫(yī)生、骨腫瘤專家困擾，如何通過更為高效、更科學(xué)的治療方案來取得最佳的治療效果仍是腎癌骨轉(zhuǎn)移臨床治療工作中的重點。

外科手術(shù)與靶向藥物治療的聯(lián)合應(yīng)用都是治療腎癌骨轉(zhuǎn)移的新策略，這種綜合性更強的治療方案必將引領(lǐng)腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床治療工作步入新紀(jì)元，通過手術(shù)治療可以有效預(yù)防病理性骨折及截癱，而靶向藥物治療則可以抑制住患者無法進行切除的轉(zhuǎn)移灶及微小轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展，對疾病將起到明顯的控制作用，有望延長患者群體的生存周期，極有可能實現(xiàn)腎癌骨轉(zhuǎn)移患者獲得長期無瘤生存或帶瘤生存，甚至在不久的將來，腎癌骨轉(zhuǎn)移將變得像糖尿病、高血壓一樣，成為可受臨床控制的慢性疾病。

綜上所述，減輕患者因腫瘤所出現(xiàn)的疼痛、保留或恢復(fù)患者的神經(jīng)供、預(yù)防病理性骨折以及增強患者脊柱的穩(wěn)定性等都是脊柱轉(zhuǎn)移腎細胞癌的治療要點，通過科學(xué)的治療將在很大程度上改善患者的生活質(zhì)量。針對脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，治療目的的不同決定了不同的治療方法，然而任何一種治療方法的核心還是聚焦于提升患者群體生活質(zhì)量，盡量讓患者的生活變得更為舒適，減少疾病對他們身體及日常生活的影響，在此基礎(chǔ)之上盡可能的延長患者群體的生存周期，為脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者爭取到更多的生存機會。