胡玉婷 翟忠昌 王慧華 耿力

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1.心血管外科，2,護(hù)理部；湖北 武漢 430022)

心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方式[1]。目前，心臟移植受者遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供體數(shù)量，等待供體期間心室輔助裝置(Ventricular assist device,VAD)扮演了橋接心臟移植的重要角色[2],且雙心室輔助裝置(Biventricular assist device,BIVAD)可較長時(shí)間輔助[3]，但心室輔助期間并發(fā)癥多，心室輔助時(shí)間越長患者胸腔粘連越嚴(yán)重，同時(shí)還增加了手術(shù)難度，且接受BIVAD的患者行心臟移植術(shù)后存活率僅為50%[4]。筆者至發(fā)稿前未檢索到雙心室輔助患者橋接心臟移植的相關(guān)中文護(hù)理報(bào)告。我科于2020年6月12日收治了1例跨國轉(zhuǎn)運(yùn)雙心室輔助患者，經(jīng)多方協(xié)調(diào)，收治2周后，該患者成功接受了心臟移植手術(shù)，相關(guān)信息也得到了多家主流媒體的報(bào)道。且經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，該患者術(shù)后172 d康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，24歲，患者在日本工作期間自服治療痤瘡藥物，于2019年5月8日突發(fā)高熱及全身皮疹等癥狀，考慮藥物過敏綜合征，予激素沖擊后好轉(zhuǎn)出院。8月21日突發(fā)胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示：胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，TnI升高。急診下行心肌活檢，確診為巨細(xì)胞性心肌炎，再次予激素沖擊治療，但心功能進(jìn)行性惡化；8月29日患者突發(fā)意識(shí)喪失及室顫，立即給予心肺復(fù)蘇、電除顫及氣管插管，放置經(jīng)皮體外膜肺氧合和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏后患者心功能持續(xù)性惡化；9月4日患者行BIVAD植入術(shù)。在日方住院期間，雖經(jīng)積極治療，但患者心臟功能恢復(fù)差，短時(shí)間內(nèi)無法撤除BIVAD，且隨時(shí)可能發(fā)生感染及栓塞，危及生命，日本醫(yī)院建議其盡早行心臟移植手術(shù)，但因該患者為中國公民，日方無法為其行心臟移植手術(shù)，遂聯(lián)系中國駐日領(lǐng)事館于2020年6月12日行國際包機(jī)帶BIVAD轉(zhuǎn)運(yùn)至我院心外科ICU。 查體：血壓90/43 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，心率105次/min，氧飽和度93%～100%，精神體力差；實(shí)驗(yàn)室檢查：氨基末端腦鈉肽前體2 120 pg/mL；心臟超聲提示“右心明顯增大，三尖瓣重度返流，左心室射血分?jǐn)?shù)20%”；肺部CT提示“雙肺下肺條索樣改變”。經(jīng)心外及心內(nèi)科專家會(huì)診后，一致認(rèn)為該患者常規(guī)治療及手術(shù)已無效果，應(yīng)盡早行心臟移植手術(shù)。患者于6月25日在全麻低溫體外循環(huán)下行原位心臟移植，因手術(shù)創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，止血困難，延遲關(guān)胸返回ICU。后續(xù)經(jīng)精心的治療和科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，患者于術(shù)后3 d 計(jì)劃性關(guān)胸，4 d撤除氣管插管，23 d轉(zhuǎn)出ICU至過渡病房，172 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1跨國轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

2.1.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 2020年3月，日本-中國武漢間的國際轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃已啟動(dòng)。經(jīng)中日雙方共同努力，在我國駐日領(lǐng)事館、南方航空、海關(guān)、安檢、公安及公路交通等社會(huì)各界的通力協(xié)作下，轉(zhuǎn)運(yùn)組精心安排和籌備，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全有序。包括對(duì)民用航班進(jìn)行適當(dāng)改裝，波音737由于空間較窄，需對(duì)座椅進(jìn)行改裝，修改電源連接，規(guī)劃搶救專用擔(dān)架床、輸液掛架、不間斷電源(UPS)、監(jiān)護(hù)儀、吸氧器和除顫儀等醫(yī)療設(shè)備的位置；充分考慮中日兩國用電功率區(qū)別及備電壓轉(zhuǎn)化器等。

2.1.2成立轉(zhuǎn)運(yùn)組并制定計(jì)劃 由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的1名心外科醫(yī)師(負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)脫管重置)、1名體外循環(huán)師(負(fù)責(zé)VAD的流量調(diào)節(jié)和正常運(yùn)轉(zhuǎn))、1名心臟移植主治醫(yī)師(負(fù)責(zé)患者病情診斷及處理)和2名心臟移植?？谱o(hù)士(負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑、病情觀察及患者與家屬的安撫工作)組成跨國轉(zhuǎn)運(yùn)小隊(duì)。出發(fā)前1個(gè)月就轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況制定應(yīng)急預(yù)案并商討對(duì)策。面臨的主要問題及解決方案包括(1)飛機(jī)交流電與VAD電源的匹配：配備220V-110V/110V-220V電壓轉(zhuǎn)換器，中日插座轉(zhuǎn)接頭等物品，反復(fù)測(cè)試轉(zhuǎn)換器的穩(wěn)定性，以確保心室輔助裝置正常運(yùn)轉(zhuǎn)。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)途中VAD蓄電耗盡的處理：購置超大UPS移動(dòng)電源，并充滿電能，作為VAD在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的備用電源。(3)飛行期間外在環(huán)境對(duì)生命體征的影響及相應(yīng)的處理措施：攜帶重要的搶救設(shè)備及藥品，包括監(jiān)護(hù)儀、藥品箱、輸液相關(guān)用品、便攜呼吸機(jī)、除顫儀、帶蓄電注射泵、血?dú)夥治鰞x、氣管插管及電動(dòng)吸痰器等，必要時(shí)遵醫(yī)囑處理。(4)患者行程中進(jìn)食和排便等需求：儲(chǔ)備充足的氧氣、紙巾、成人紙尿褲及醫(yī)療垃圾袋等。

2.1.3轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)小隊(duì)乘坐包機(jī)前往日本，與日方團(tuán)隊(duì)交接患者病情及相關(guān)設(shè)備后攜帶患者搭乘原航班即時(shí)返回。轉(zhuǎn)運(yùn)途中工作人員各司其職，其中護(hù)士需密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及心室輔助裝置的參數(shù)變化，及時(shí)傾聽患者主訴，與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通并給予心理支持。妥善安置固定好各管道，對(duì)VAD的體外連接管道予以專用保溫管保護(hù)，同時(shí)注意患者保暖，時(shí)刻注意移動(dòng)電源及轉(zhuǎn)換接頭處于功能狀態(tài)，在患者步行過程中謹(jǐn)慎協(xié)調(diào)患者步伐與VAD的控制器移動(dòng)速度一致，以保證人機(jī)同步。上下飛機(jī)時(shí)務(wù)必多人協(xié)作，確保體外管道穩(wěn)固及患者生命體征平穩(wěn)，若發(fā)生病情變化，及時(shí)遵醫(yī)囑處理。候機(jī)后勤工作人員負(fù)責(zé)患者落地后從機(jī)場(chǎng)返回醫(yī)院途中的事宜，各方人員保持緊密聯(lián)系，隨時(shí)通報(bào)情況。在多方努力下，患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命體征平穩(wěn)，未訴不適，整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程順利完成。

2.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，立即行24 h心電監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。因患者胸腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中傷口創(chuàng)面滲血嚴(yán)重失血較多，手術(shù)時(shí)間持續(xù)達(dá)8 h，患者麻醉和體溫均未復(fù)蘇，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，患者平均動(dòng)脈壓僅為45 mmHg，心率75次/min，遵醫(yī)囑予多巴胺、腎上腺素和異丙腎上腺素微量泵靜脈泵入，約2 h后患者平均動(dòng)脈血壓上升至72 mmHg，心率上升至102次/min。之后維持平均壓動(dòng)脈70～80 mmHg，心率100～110次/min[5]。術(shù)后3 d患者平均動(dòng)脈血壓達(dá)100 mmHg，可能與長時(shí)間雙心室輔助血液平流導(dǎo)致血管硬化有關(guān)[6]，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉,30 min后降至72 mmHg，并按需及時(shí)調(diào)整硝普鈉泵入速度以維持目標(biāo)血壓。用藥期間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整用藥和劑量。嚴(yán)格控制入量，量出為入，預(yù)防右心衰竭。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和小便量，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，肺動(dòng)脈楔壓維持在6～12 mmHg，維持患者小便量在1.5～2 mL/(h·kg)。該患者術(shù)后急性腎功能不全，靜脈推注呋塞米效果欠佳，遂行床旁血液透析，術(shù)后7 d該患者24 h小便量約2 200 mL，實(shí)驗(yàn)室檢查提示“血肌酐105 μmol/L，腎小球?yàn)V過率90 mL/min”，考慮腎功能恢復(fù)，停用透析治療。

2.3出血的預(yù)防和管理 出血是口服華法林患者再次手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[7]，患者術(shù)前服用華法林9月余，凝血功能遭到嚴(yán)重破壞。術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，止血困難，術(shù)后延遲關(guān)胸返回ICU。責(zé)任護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者術(shù)后心包、縱膈和胸腔引流情況，每1 h擠壓引流管1次，保證引流管通暢并記錄1次引流液的量、顏色、性狀及溫度。若引流液顏色鮮艷且溫?zé)?，提示可能有新鮮出血點(diǎn)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)行緊急床旁開胸探查。若患者中心靜脈壓進(jìn)行性升高、引流多、血壓下降或心率增快等，提示可能心臟填塞，必須馬上報(bào)告醫(yī)生行緊急床旁開胸探查。該患者術(shù)后未出現(xiàn)大出血和心臟填塞現(xiàn)象，術(shù)后3 d計(jì)劃性關(guān)閉胸腔，縫合后引流液不多。術(shù)后7 d拔出心包縱膈和胸腔引流管。每日化驗(yàn)血常規(guī)及凝血4項(xiàng)，必要時(shí)留大便培養(yǎng)行隱血試驗(yàn)。該患者術(shù)后4 d大便隱血試驗(yàn)陽性，遵醫(yī)囑予奧美拉唑持續(xù)靜脈泵入，囑患者進(jìn)食易消化流質(zhì)飲食，護(hù)士每班觀察患者的大便顏色和性狀，未出現(xiàn)血便情況，術(shù)后8 d大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性。

2.4加強(qiáng)深部感染傷口的護(hù)理管理 心臟移植術(shù)是完全劈開胸骨的胸骨正中切口路徑手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)傷口感染發(fā)生率為1%～5%[8]。慢性切口往往遷延不愈，復(fù)發(fā)率約6.5%～50%[9]，且常導(dǎo)致胸骨傷口的深度感染。該患者術(shù)前胸腹部有4個(gè)血液管道，形成了4個(gè)不同程度的竇道，且管道四周皮膚發(fā)生過感染壞死。所有因素都導(dǎo)致該患者術(shù)后極易發(fā)生傷口感染甚至愈合不良。術(shù)后15 d患者縱膈處傷口有膿性分泌物，多呈紅色伴黃色滲出液。實(shí)驗(yàn)室檢查提示“C-反應(yīng)蛋白129 mg/L，白細(xì)胞35 g/L”，請(qǐng)傷口小組及整形外科會(huì)診考慮深部傷口感染，縱膈炎，傷口愈合不良。多日清創(chuàng)換藥效果甚微，于術(shù)后32 d行胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)后徹底手術(shù)清創(chuàng)，清除感染壞死物和縫線等異物，剪除感染部位鋼絲。摘除死骨，用咬骨鉗咬除感染胸骨至正常骨質(zhì)，切除累及肋軟骨及增生組織。術(shù)后除遵醫(yī)囑合理使用抗生素外，予以下措施：(1)生理鹽水沖洗傷口創(chuàng)面，以免對(duì)新生肉芽組織產(chǎn)生損傷。(2)每日傷口換藥，無菌紗布覆蓋之前用水膠體敷料無剪切力粘貼,吸收滲液拉攏傷口，待傷口周圍可見粉色上皮移行時(shí)軟聚硅酮敷料覆蓋。(3)紅外線照射，3次/d，以促進(jìn)傷口愈合。(4)囑患者使用胸帶包扎胸部傷口。(5)做好疼痛護(hù)理，必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)痛。(6)指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高熱量及高纖維的食品，增強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后70 d患者傷口基本愈合，炎癥指標(biāo)正常。

2.5以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù) 心臟移植術(shù)后，患者機(jī)體功能得到相對(duì)改善，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前身體機(jī)能的下降導(dǎo)致移植受者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)等機(jī)體功能受到極大限制。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善心衰患者的功能和生活質(zhì)量，并為接受心臟移植的患者帶來更多益處[10]。有研究[11-12]表明，耐力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練可有效地逆轉(zhuǎn)心臟失神經(jīng)相關(guān)的病理生理學(xué)后果和心臟移植患者糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)丟失及肌肉萎縮，預(yù)防免疫抑制引起的不良反應(yīng)。該患者術(shù)前攜帶心室輔助裝置9個(gè)月，無法實(shí)施6 min步行試驗(yàn)；積極康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者術(shù)后增加耐力，抵抗免疫系統(tǒng)損傷有很大幫助。術(shù)后待生命體征穩(wěn)定后聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)師為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括(1)耐力鍛煉：術(shù)后早期鎮(zhèn)靜或氣管插管時(shí)護(hù)士協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即幫助患者變換體位及翻身等，并幫助其活動(dòng)上下肢；拔出氣管插管后指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸，待生命體征穩(wěn)定后先床邊靜坐逐漸過渡至下床、室內(nèi)行走、病房走廊行走及上下樓梯，視患者活動(dòng)情況逐漸增加耐力訓(xùn)練強(qiáng)度。(2)抗阻力鍛煉：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后指導(dǎo)患者主動(dòng)勾腳背和高抬腿，逐漸過渡至踏車和彈力帶等抗阻運(yùn)動(dòng)。每次踏車運(yùn)動(dòng)前先進(jìn)行5 min深蹲抬起熱身訓(xùn)練，2次/周，15～20 min/次。(3)自由練習(xí)：告知患者若無醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)時(shí)必須要有家屬陪伴，方可進(jìn)行無危險(xiǎn)的自由練習(xí)，包括深呼慢吐、抬腿、房間或走廊散步等。以患者安全為原則，通過查閱文獻(xiàn)[13],并咨詢移植教授和康復(fù)師，若患者存在如下情況則需立即停止訓(xùn)練并更改訓(xùn)練計(jì)劃：(1)心率超過靜息心率的20%。(2)呼吸≥30次/min。(3)收縮壓>160 mmHg 或 <90 mmHg。(4)出現(xiàn)呼吸困難、大汗及胸悶等身體不適。出院時(shí)患者6 min步行實(shí)驗(yàn)可達(dá)550 m；隨訪1月余患者仍堅(jiān)持心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，且未出現(xiàn)不適癥狀。

2.6排斥反應(yīng)的觀察及護(hù)理 排斥反應(yīng)是心臟移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一,合理應(yīng)用免疫抑制劑,制定個(gè)體化免疫抑制方案,在保證療效的同時(shí)減少不良反應(yīng)是心臟移植術(shù)后抗排斥的關(guān)鍵[14]。最小免疫抑制治療方案雖有利于預(yù)防抗排治療副作用，如感染及肝功能損傷等，但需高度警惕排斥反應(yīng)[15]。目前，我科心臟移植術(shù)后免疫抑制劑為三聯(lián)免疫方案(他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松)維持治療。該患者為年輕女性，經(jīng)科室多位移植組教授討論后予以術(shù)后早期每日實(shí)驗(yàn)室檢查他克莫司估值濃度，<3月：濃度為31.20～46.80 nmol/L；3～6月：濃度為24.96～37.44 nmol/L；6個(gè)月：15.60～31.20 nmol/L，屬目標(biāo)值的較低范圍。同時(shí)該患者術(shù)前在日方醫(yī)院曾使用過大劑量糖皮質(zhì)激素，移植術(shù)后常訴髖部及關(guān)節(jié)疼痛，考慮激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，遵囑使用較小劑量(8 mg/d)激素維持免疫治療,并口服迪巧鈣片預(yù)防。免疫治療期間須嚴(yán)密觀察患者有無排斥反應(yīng)的表現(xiàn)，如低熱、疲倦、胸悶、室上性心律失常、低心輸出量、活動(dòng)耐力降低和充血性心力衰竭等，若發(fā)現(xiàn)上述癥狀護(hù)士需立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)遵醫(yī)囑處理。該患者住院期間未發(fā)生排斥現(xiàn)象。

3 小結(jié)

在心臟供體緊缺的情況下，VAD可為短期內(nèi)無法行心臟移植的患者提供橋接治療，保證患者安全。但該技術(shù)在我國尚處于起步階段，對(duì)此類患者圍術(shù)期的護(hù)理需多學(xué)科協(xié)作，嚴(yán)密做好各個(gè)環(huán)節(jié)護(hù)理工作。本例患者BIVAD 9月余，由于病例特殊且病情危重，治療和護(hù)理難度較大，且可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。該患者通過做好術(shù)前跨國轉(zhuǎn)運(yùn)充足準(zhǔn)備，術(shù)后密切關(guān)注患者循環(huán)及血液系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)術(shù)后深部感染傷口的護(hù)理及以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)、合理應(yīng)用最小劑量免疫抑制劑治療方案和及時(shí)辨別排斥反應(yīng)等，被成功救治。為今后VAD橋接心臟移植患者的治療及護(hù)理提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。