王秀利 吳怡蓓 顧鳳潔 唐曉靜 李絨 顧怡菁

(上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200120)

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)簡稱先心病，是最常見的先天性畸形，發(fā)病率為0.8%～1.2%[1]。隨著介入治療技術(shù)及儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，我國每年完成介入治療2萬余例[2-3]，且呈遞增趨勢，成功率為97%[4]，但隨之而來的介入治療術(shù)后并發(fā)癥也被廣泛關(guān)注，其發(fā)生率為4.31%～29.91%[5]。其中，穿刺部位血管并發(fā)癥是介入治療術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不僅會增加患兒的痛苦，還會導致其住院時間的延長。因此，本文通過文獻回顧法，對CHD患兒介入術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥影響因素的研究進行綜述，旨在為后期制定全面及多層次的護理措施提供理論依據(jù)。

1 穿刺部位血管并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀

臨床上并未對穿刺部位血管并發(fā)癥有明確的定義，筆者通過回顧既往學者等[6-7]對穿刺血管并發(fā)癥的研究進行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，穿刺部位血管并發(fā)癥主要包括出血(血腫和腹膜后血腫)、股動靜脈瘺、假性動脈瘤及血栓等，其中出血的發(fā)生率為5.1%[8]，股動靜脈瘺的發(fā)生率為0.18%[8]，假性動脈瘤的發(fā)生率為0.24%～0.48%[9]。有學者等[10]發(fā)現(xiàn)，CHD患兒較一般患兒具有更高的血栓風險，發(fā)生率為0.8%～3.4%。

2 介入術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的影響因素

2.1治療因素

2.1.1導管鞘大小 隨著介入治療技術(shù)的不斷更新，適用于介入治療的CHD也不斷增多，患兒年齡也朝低齡化方向發(fā)展，但受疾病本身的影響，在進行治療時會使用較粗的導管鞘。國外學者Peter等[11]研究發(fā)現(xiàn)，6Fr導管鞘的直徑為2.5 mm，3歲兒童動脈血管直徑為4 mm，而導管鞘的大小為動脈直徑的50%以上或動脈導管與血管直徑之差<1.9 mm時會對血管造成傷害，患兒導管穿刺時使用6F及以上的鞘管，會增加其并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于使用大管鞘的患兒，提示可選擇更合理的處理方法，如血管機械縫合或生物縫合等，加強術(shù)后護理。

2.1.2穿刺部位 介入治療穿刺部位多選擇股動脈及股靜脈，醫(yī)生在進行穿刺時，為提高穿刺成功率，一般會選擇位置較低的穿刺點進行，但位置過低易遇到無骨位置，局部出血時，常較難通過按壓的方式進行止血[12]。因此，應合理選擇穿刺部位，并避免位置過低。

2.1.3穿刺次數(shù) 由于患兒年齡較小，血管走形異于成人，醫(yī)生在進行穿刺過程中會出現(xiàn)在1根血管上進行多次穿刺的情況，造成穿刺部位血管損傷。研究[11]顯示，穿刺次數(shù)>3次，會增加出血的風險，同時多次穿刺，會增加動脈血栓的風險。因此，對于年齡較小或懷疑血管走形異常的患兒術(shù)前應給予超聲定位，精確穿刺部位，從而提高一次性穿刺率。

2.1.4穿刺方法 目前，臨床上常用的穿刺方法多為傳統(tǒng)體表解剖定位盲穿法，該操作對醫(yī)生的技術(shù)要求較高，穿刺成功率受限于血管的解剖變異、多次穿刺、患兒體位及操作者經(jīng)驗[12]。有學者等[12-13]進行了傳統(tǒng)體表解剖定位盲穿和超聲引導下穿刺的對照研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下穿刺血管并發(fā)癥的發(fā)生率(2.6%)低于傳統(tǒng)觸診(4.5%)。因此，在條件允許的情況下，建議采用超聲引導下穿刺，避免多次穿刺以減少對血管的損傷。

2.1.5穿刺前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 介入治療術(shù)后早期往往存在穿刺部位疼痛的現(xiàn)象，且術(shù)后穿刺處持續(xù)按壓也會增加患兒疼痛，導致其躁狂和焦躁。術(shù)后患兒處于麻醉未清醒狀態(tài)時會躁動不安，增加按壓難度，易發(fā)生因按壓移位導致的血管并發(fā)癥[14]。李術(shù)榕等[14]研究顯示，在術(shù)前給予患兒右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜，可減輕患兒術(shù)后躁動的發(fā)生。孫玉琴[15]研究顯示，使用羅哌卡因?qū)Υ┐滩课贿M行局部麻醉的方法，可減輕術(shù)后患兒穿刺部位的疼痛，從而減少穿刺部位并發(fā)癥。因此，應對患兒介入術(shù)前和術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛予以重視，尋找減輕患兒痛苦的方法，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2護理因素

2.2.1按壓因素 介入術(shù)后有效按壓是預防穿刺處并發(fā)癥的重要預防措施之一。目前，臨床上常見的按壓方式有手動人工按壓、沙袋按壓和器械按壓。其中，手動人工按壓以穿刺處不出血且足背動脈搏動存在為宜，但按壓過程中容易發(fā)生力度改變，不易保持力度一致；沙袋按壓時多采用0.5～1 kg的沙袋進行穿刺處按壓；器械按壓可針對不同體型及體脂患兒進行精準按壓，給予可控的按壓力度[16]。另外，按壓時間和按壓力度同樣會對按壓效果產(chǎn)生一定的影響。有研究[16]顯示，人工按壓和沙袋按壓的時間大約需要2 h，器械按壓可有效縮短按壓時間，并可對按壓力度進行控制，但器械按壓的皮膚瘀斑發(fā)生率(13.3%～14.1%)也高于人工及沙袋按壓。因此，在使用器械按壓時要密切關(guān)注患兒的按壓部位是否位移及壓迫效果，及時進行調(diào)整。按壓力度方面，力度過小時易引起出血及假性動脈瘤等血管并發(fā)癥，力度過大時易導致下肢血液循環(huán)障礙，形成血栓，且患兒疼痛難忍，導致躁動及哭鬧不止，按壓位置發(fā)生移動。因此，隨著按壓器械的不斷研發(fā)，臨床工作中應選擇適合患兒的按壓方式及按壓力度，有效減少穿刺部位血管并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2制動時間 患兒術(shù)后的肢體制動同樣是導致血管并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，但目前對于制動時間尚無明確界定。有研究[17]顯示，穿刺下肢須嚴格制動12 h，并絕對臥床休息24 h，以減少穿刺部位出血或血腫的發(fā)生。但有學者等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在不增加并發(fā)癥的前提下，制動時間縮短到8 h，絕對臥床12 h也是可行的。另有研究[19]顯示，術(shù)后肝素抗凝作用會持續(xù)2～6 h，而6 h后患者凝血系統(tǒng)已恢復正常，可進行體位變換或平移術(shù)側(cè)肢體的活動。但針對介入術(shù)后制動時間的研究多集中在成人，對兒童的研究較缺乏，且因患兒活潑好動的特點，嚴格制動醫(yī)囑執(zhí)行度較差，很難做到絕對臥床12 h。提示后續(xù)應針對CHD患兒介入治療術(shù)后制動時間進行研究，尋找適合兒童的制動時間。

2.3患兒因素

2.3.1年齡 隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，針對CHD患兒介入治療的專家共識持續(xù)更新[3]，使得接收介入治療的患兒年齡逐漸趨向于低齡化。但患兒由于年齡小及血管管徑小的特點，增加了穿刺難度。研究[11]顯示，年齡<3歲的患兒，其介入治療術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率也有所增加。另有研究[20]顯示，出血的發(fā)生率與患兒的年齡有關(guān)，患兒年齡越小出血的發(fā)生率越大?？赡芘c年齡較小的患兒，其認知能力、自控能力及自身配合度較差，術(shù)后蘇醒期已躁動不安，影響按壓效果，從而導致穿刺部位出血有關(guān)。提示低齡患兒在進行介入治療后，需給與重點關(guān)注，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，增加評估頻率。

2.3.2CHD手術(shù)史 介入治療包括診斷操作和治療操作[21]，其中診斷操作主要適用于復雜的CHD術(shù)前及術(shù)后的影像學診斷，以評估患兒的心臟解剖結(jié)構(gòu)及心功能，為患兒初次或二次手術(shù)做準備。因此，在介入治療中會有部分患兒為CHD術(shù)后的患兒，其因經(jīng)歷過手術(shù)治療，機體血管解剖結(jié)構(gòu)與正常兒童存在異常，在進行穿刺時難度加大；另外CHD血管結(jié)構(gòu)異常大多伴有外周血管異常，如血管閉鎖或走形異常，同樣會增加穿刺難度。因此，對于CHD術(shù)后的患兒，在介入治療前應充分了解患兒手術(shù)治療方式，對曾經(jīng)接受過介入治療或懷疑外周血管閉鎖的患兒，在介入治療前應予以穿刺部位超聲檢查，確認穿刺血管情況。

2.3.3抗凝藥用藥史 患兒術(shù)前服用抗凝藥物，會增加穿刺后出凝血時間，不利于傷口愈合，從而導致穿刺部位血管并發(fā)癥發(fā)生率的增加。服用抗凝藥物的種類主要包括華法林和阿司匹林，其中華法林為香豆素類抗凝藥，通過抑制凝血因子的轉(zhuǎn)化達到抗凝效果[22]；阿司匹林通過抑制血小板的釋放反應，抑制血小板的聚集，從而達到抗凝的作用[23]?；純河捎陂L期服用抗凝劑，使得血液處于抗凝狀態(tài)，其在進行介入術(shù)后，由于抗凝作用，導致血管內(nèi)膜不能被快速修復。因此，對于長期服用抗凝劑的患兒，術(shù)前應做好凝血功能檢查，提前發(fā)現(xiàn)異常指標，并在術(shù)后給予密切監(jiān)測。

3 小結(jié)

CHD患兒介入治療術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥是介入治療后最常見的并發(fā)癥，會給患兒帶來痛苦，造成不良醫(yī)療結(jié)局，因此應從多層次做好穿刺部位并發(fā)癥的預防。針對醫(yī)療因素，由于患兒自身疾病原因，在無法使用較小的導管鞘時，可對使用大管鞘的患兒增加治療措施和評估頻率，以避免并發(fā)癥的發(fā)生；介入術(shù)前應對穿刺部位血管進行評估，必要時血管超聲定位。針對護理因素引發(fā)的并發(fā)癥，應在不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，不斷探索適合兒童的按壓與制動時間，合理使用按壓器械，增加患兒術(shù)后舒適度。針對患兒因素，可采取預見性的護理措施，如年齡小、CHD術(shù)后及術(shù)前使用抗凝劑的患兒，在進行術(shù)前宣教、術(shù)中操作及術(shù)后護理時應予以關(guān)注，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。CHD患兒介入治療術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的預防和護理措施應從多方位進行，期待未來可對此進行深入研究，為CHD患兒介入治療術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥的預防與護理提供更多的參考借鑒及依據(jù)。