袁健瑛 高永莉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院 四川大學(xué)災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041)

心臟驟停是指心臟突然停止泵血，引起循環(huán)停止，如暈厥、意識(shí)障礙和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失等一系列臨床癥狀體征的綜合征[1]。院外心臟驟停(Out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題，歐洲與美國每年分別約27.5和34.7萬人次的成人OHCA患者接受緊急醫(yī)療救治，存活率約8%～10%[2-4]。根據(jù)“十五”攻關(guān)項(xiàng)目“中國心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查[5]”資料顯示，我國心臟性猝死率為41.8例/10萬人，推算我國猝死總?cè)藬?shù)約為54.4萬例/年，而實(shí)際人數(shù)甚至有可能超過該數(shù)字。2015年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)指南[6]提出了“生存鏈”的概念，使患者的存活率相對(duì)改善，該策略由以下5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)組成：早期識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)；立即高質(zhì)量的CPR；快速除顫；基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持；心臟驟停后護(hù)理。目前，心臟驟停復(fù)蘇的研究已得到證實(shí)，而生存鏈中最重要的是前2個(gè)環(huán)節(jié)，即識(shí)別心臟驟停和啟動(dòng)CPR，而這2個(gè)環(huán)節(jié)往往都主要由非專業(yè)的旁觀者執(zhí)行[7]。因此，旁觀者在OHCA患者的復(fù)蘇過程中扮演著重要角色。本文就旁觀者在OHCA患者現(xiàn)場急救中早期識(shí)別、CPR和體外自動(dòng)除顫等方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在提高大眾對(duì)OHCA的認(rèn)識(shí)，并為臨床急救人員開展培訓(xùn)教育工作提供參考。

1 院前急救的概念及實(shí)施現(xiàn)狀

1.1院前急救的概念 院前急救主要指在訓(xùn)練有素的專業(yè)急救人員到達(dá)現(xiàn)場之前，旁觀者發(fā)起的基本醫(yī)療干預(yù)，包括心臟驟停的識(shí)別和緊急援助的識(shí)別、CPR的啟動(dòng)和自動(dòng)體外除顫器(Automated external defibrillators,AED)的使用，是“生存鏈”的關(guān)鍵始動(dòng)因素。有研究[8-9]顯示，院前急救可顯著改善OHCA患者的存活率和神經(jīng)功能，如旁觀者實(shí)施CPR和使用AED都可顯著增加存活率，二者聯(lián)合更有積極的協(xié)同作用，但存在明顯的時(shí)間依賴效應(yīng)，每晚1 min行CPR和除顫，其存活率就會(huì)下降7%～10%[10]。

1.2院前急救的實(shí)施現(xiàn)狀 有研究[11]顯示，國家和地區(qū)的教育可增加旁觀者的干預(yù)力度，明顯改善OHCA患者的預(yù)后。衛(wèi)生管理部門雖開展了大量急救知識(shí)的普及工作，起到了一定的作用，然而群眾院前急救知識(shí)水平仍普遍較低[12]。此外，院前急救的實(shí)踐率也較低，其原因可能主要來自以下2方面[13]：一是旁觀者擔(dān)心面臨不合理的風(fēng)險(xiǎn)而不愿施救，即敢不敢救；另一方面民眾缺乏接受院前急救培訓(xùn)的途徑和意識(shí)，以往的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容過于簡單，即會(huì)不會(huì)救。我國《民法總則》[14]中第184條規(guī)定，因自愿實(shí)施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任，從法律層面上解決了敢不敢救的問題，而下一步亟需解決的是會(huì)不會(huì)救的問題。建議急救中心和紅十字會(huì)等機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)我國廣大民眾知識(shí)的水平制定適宜的培訓(xùn)計(jì)劃，提高旁觀者院前急救的能力。

2 旁觀者在OHCA患者現(xiàn)場急救中早期識(shí)別、CPR和AED等方面的研究現(xiàn)狀

2.1早期識(shí)別 OHCA旁觀者干預(yù)不多，其原因之一可能是非專業(yè)人員無法識(shí)別，而被誤認(rèn)為暈厥或癲癇。尤其是OHCA患者可能還會(huì)持續(xù)幾分鐘的喘息，使得非專業(yè)救援人員感到困惑，從而導(dǎo)致救援的延遲[15]。為此，2010年美國心臟協(xié)會(huì)和急診心血管護(hù)理指南[16]取消了之前對(duì)旁觀者強(qiáng)調(diào)的“看、摸、聽”的方法，而建議立即啟動(dòng)緊急響應(yīng)系統(tǒng)，即對(duì)任何沒有反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸急促的成年人開始胸外按壓。為進(jìn)一步簡化非專業(yè)人員的初步評(píng)估，2015年國際復(fù)蘇指南[17]建議旁觀者應(yīng)在任何時(shí)候?qū)]有意識(shí)或呼吸不正常的人懷疑心臟驟停，并立即開始實(shí)施CPR。目前，我國民眾的急救知識(shí)仍處于較低水平，遇到緊急情況會(huì)選擇撥打急救電話，調(diào)度員可通過電話指導(dǎo)其如何識(shí)別OHCA患者，并共同參與救治。一般而言大約能識(shí)別出約70%的OHCA患者[18]，調(diào)度員可發(fā)出如“我們將要做心肺復(fù)蘇”或“我們需要行心肺復(fù)蘇術(shù)”這樣的指令來增強(qiáng)旁觀者的責(zé)任感。若現(xiàn)場有至少2名旁觀者在場，調(diào)度員應(yīng)告知1人實(shí)施CPR，另1人去取AED。研究[19]表明，調(diào)度員的指導(dǎo)可提高OHCA患者的自主循環(huán)恢復(fù)率、存活率和神經(jīng)功能狀況。

2.2CPR 傳統(tǒng)的CPR既包括胸外按壓又要進(jìn)行通氣，而最新的CPR僅需進(jìn)行胸外按壓，孰優(yōu)孰劣目前尚有爭論。有研究[20]顯示，接受常規(guī)CPR和只接受胸外按壓的患者之間的存活率沒有顯著差異，可能因?yàn)镺HCA患者早期中心血氧飽和度多是正常的，降至臨界水平之前需要幾分鐘時(shí)間，因此可能沒有必要立即開始通氣。此外，旁觀者的口對(duì)口通氣通常是無效的，反而會(huì)產(chǎn)生過高的胸腔內(nèi)壓影響灌注及高質(zhì)量的胸外按壓和及時(shí)除顫，而且旁觀者只進(jìn)行胸外按壓反而更易實(shí)施。因此，推薦未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀救援者只需進(jìn)行胸外按壓即可[21]。但無論采用何種方式，旁觀者行CPR均具有重要意義。2015年歐洲復(fù)蘇理事會(huì)[17]建議，旁觀者應(yīng)在一個(gè)人沒有反應(yīng)且呼吸不正常時(shí)懷疑其心臟驟停，并立即開始CPR。一項(xiàng)薈萃[22]分析納入了來自79項(xiàng)研究的142 740例患者，結(jié)果顯示，OHCA患者接受旁觀者CPR的存活率明顯高于未接受CPR的患者。旁觀者CPR可延長成功復(fù)蘇的時(shí)間段，其潛在的一個(gè)機(jī)制是其可延長心室顫動(dòng)和無脈性室性心動(dòng)過速這2種可電擊的心臟驟停節(jié)律。一項(xiàng)在倫敦救護(hù)服務(wù)數(shù)據(jù)庫中對(duì)2 772例患者的研究[23]顯示，接受了旁觀者CPR患者的可電擊節(jié)律的比例為48%，而沒有接受旁觀者CPR的比例僅為27%。CPR的益處雖不言而喻，但其執(zhí)行情況仍不容樂觀，約>50%的OHCA患者旁觀者未能提供CPR[24]。最近對(duì)美國CPR培訓(xùn)課程參與者的一項(xiàng)調(diào)查[25]顯示，只有不到65%的參與者表示會(huì)對(duì)患者進(jìn)行CPR，其最常擔(dān)心的問題包括擔(dān)心對(duì)患者造成傷害、缺乏適當(dāng)?shù)腃PR訓(xùn)練及需要露出女性乳房害怕被指控性侵犯等。在對(duì)我國民眾CPR認(rèn)知現(xiàn)況的調(diào)查[26-27]也顯示，目前我國居民的急救知識(shí)普遍缺乏，公眾更偏向于學(xué)習(xí)CPR技能以便必要時(shí)對(duì)自己的親朋好友實(shí)施，而非陌生人。鑒此，許多國家和國際組織都呼吁普及CPR培訓(xùn)。世界衛(wèi)生組織批準(zhǔn)了“Kids Save Lives(兒童拯救生命)”計(jì)劃[28]，該倡議建議學(xué)齡兒童每年需接受2 h的CPR培訓(xùn)。美國心臟協(xié)會(huì)[29]提出一個(gè)明確的目標(biāo)，即到2020年，每年需對(duì)2 000萬人進(jìn)行CPR的培訓(xùn)。CPR的培訓(xùn)應(yīng)包括提供信息和反復(fù)練習(xí)，重點(diǎn)是重復(fù)和反饋，直至掌握為止。傳統(tǒng)的培訓(xùn)通常需要3～4 h，由專業(yè)人員現(xiàn)場講解演示，為了最大限度地提高CPR培訓(xùn)的質(zhì)量，許多創(chuàng)新的教學(xué)方法也正在不斷研究和使用中，如在體育場對(duì)成百上千人進(jìn)行大規(guī)模的培訓(xùn)、教學(xué)角色扮演情景再現(xiàn)、運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和自媒體平臺(tái)等，都取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果[30-31]；如在公共場所安裝CPR信息亭，采用4 min包括視頻教學(xué)和帶反饋的培訓(xùn)課程的培訓(xùn)方式比單獨(dú)使用視頻教學(xué)更有效[32]。

2.3AED的研究現(xiàn)狀 AED是一種便攜式設(shè)備，可自動(dòng)分析心臟驟?；颊叩男穆?，如檢測到心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速會(huì)發(fā)出除顫電擊。但遺憾的是仍有>75%的患者未能進(jìn)行除顫，即使是在AED可獲取的公共場所[2,33]。有研究[34-35]顯示，在OHCA患者中，接受了旁觀者的AED除顫可電擊的心室節(jié)律占7.7%～32%，比不可電擊節(jié)律的頻率少，但預(yù)后更好。最近一項(xiàng)薈萃[36]分析包含41個(gè)公共除顫的研究顯示，當(dāng)由旁觀者使用AED進(jìn)行除顫時(shí)，患者的存活至出院或30 d存活率為53%，而等到專業(yè)救援人員到達(dá)再進(jìn)行除顫時(shí)，其存活至出院或30 d存活率為28.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，旁觀者對(duì)患者應(yīng)用AED除顫也比等專業(yè)救援人員到現(xiàn)場后再進(jìn)行除顫具有更好的神經(jīng)功能情況[35]。Nehme等[37]報(bào)告了2000-2017年期間，由旁觀者、急救人員和護(hù)理人員進(jìn)行的OHCA除顫的最初2年(2000-2002年)和最后2年(2015-2017年)比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)，旁觀者和急救人員進(jìn)行除顫的患者數(shù)量總體上都有所增加；此外，接受除顫(不管是旁觀者、急救人員和護(hù)理人員實(shí)施的)的患者出院后的存活率都顯著增加(P<0.001)，然而由旁觀者進(jìn)行除顫的存活率比急救人員除顫和護(hù)理人員增加的更多，進(jìn)一步體現(xiàn)了旁觀者實(shí)施AED的積極作用。但在觀察未受過訓(xùn)練的人員操作AED時(shí)，其使用AED的能力存在很大差別[38]。此外，盡管使用AED有潛在的救命作用，但操作AED可能會(huì)導(dǎo)致旁觀者分心，而不能執(zhí)行CPR。指南[39]建議，AED應(yīng)放置在機(jī)場、火車站、賭場、體育場或5年內(nèi)至少發(fā)生過1次心臟驟停的地點(diǎn)。遺憾的是，在一項(xiàng)針對(duì)7 000多例高?；颊?既往有前壁心肌梗死史)的研究[40]發(fā)現(xiàn)，在私人家庭放置AED并沒有提高總體存活率。另有研究[41]表明，即使在積極努力廣泛放置公眾可進(jìn)入的AED的地區(qū)，也只有<10%的OHCA發(fā)生在距離AED 100 m范圍內(nèi)。而且若將AED位于學(xué)校、商場和體育場等建筑物內(nèi)，公眾在晚上或周末則無法進(jìn)入獲取。

3 小結(jié)

OHCA是心源性猝死常見的病因，提高心臟驟停患者存活率的策略在于盡早實(shí)施有效的“生存鏈”。旁觀者在識(shí)別心臟驟?；颊吆蛦?dòng)CPR扮演著重要的角色，但目前我國民眾對(duì)該項(xiàng)急救技能的掌握仍處于較低的水平，且實(shí)施起來有諸多顧慮。建議專業(yè)急救人員在加強(qiáng)急救專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，應(yīng)采取多元化培訓(xùn)的形式提高公眾對(duì)CPR的意識(shí)和操作規(guī)范性，適當(dāng)認(rèn)可非專業(yè)人員的教育；出臺(tái)急救相關(guān)政策減少旁觀者施救的顧慮，安置可供公眾使用的AED。若將“旁觀者”轉(zhuǎn)變成“參與者”，盡早啟動(dòng)心臟驟停的識(shí)別、求助、CPR的執(zhí)行和AED的使用，有可能顯著改善OHCA患者的存活率和神經(jīng)功能。