牛瑞 劉環(huán) 楊西寧 曾琪茜 蘇琳(.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 5000；2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，江西 上饒 4000；.廣西民族醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧 50000)

2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)[1]顯示，全球糖尿病患者約4.63億，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其中我國(guó)糖尿病患者人數(shù)排名第一，約為1.164億人。據(jù)估計(jì)2019年，全球有420萬20～79歲的成年人死于糖尿病及其并發(fā)癥，占所有死亡原因的11.3%，相當(dāng)于每分鐘有8人因此而失去生命[2]。糖尿病并發(fā)癥直接影響患者生活質(zhì)量，使衛(wèi)生服務(wù)需求增加且經(jīng)濟(jì)成本增高[3]，其所帶來的無法預(yù)測(cè)病情進(jìn)展、對(duì)疾病治療和預(yù)后的不確定感及長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)等可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生并發(fā)癥恐懼。研究[4]發(fā)現(xiàn)，36.3%的糖尿病患者存在嚴(yán)重的并發(fā)癥恐懼，擔(dān)心截肢、失明、漸進(jìn)性壞死與器官衰竭等。嚴(yán)重的并發(fā)癥恐懼不僅會(huì)限制糖尿病患者的血糖控制[5]，而且會(huì)影響患者的生活質(zhì)量、社會(huì)功能和主觀幸福感[6-7]。但臨床工作中對(duì)這種負(fù)性心理未給予足夠的關(guān)注和重視。本文綜述糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥恐懼的概念、測(cè)評(píng)工具、影響因素及干預(yù)措施，旨在提高臨床護(hù)士對(duì)糖尿病患者并發(fā)癥恐懼的關(guān)注，為進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥恐懼的概念

恐懼是由威脅性刺激引起的不愉快的情緒狀態(tài)，它在一定的情境刺激和反應(yīng)之間起著中介變量的作用，在極端情況下，恐懼會(huì)發(fā)展成焦慮癥和恐懼癥[8]。Taylor等[5]將糖尿病患者并發(fā)癥恐懼定義為對(duì)長(zhǎng)期并發(fā)癥及其負(fù)面影響的擔(dān)心程度，主要包括擔(dān)心并發(fā)癥對(duì)身體造成的傷害。盡管和焦慮一樣，并發(fā)癥恐懼在心理和生理健康方面均有改變，但應(yīng)區(qū)別于精神病學(xué)中焦慮癥的概念。并發(fā)癥恐懼是對(duì)長(zhǎng)期并發(fā)癥相關(guān)的真實(shí)威脅的適當(dāng)反應(yīng)，介于正常和功能失調(diào)之間。目前，雖然關(guān)于糖尿病患者并發(fā)癥恐懼的概念尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的定義，但綜合考慮糖尿病患者并發(fā)癥恐懼應(yīng)是糖尿病患者在疾病管理過程中因受到長(zhǎng)期并發(fā)癥威脅而產(chǎn)生的一種負(fù)性情緒體驗(yàn)，以及由此所導(dǎo)致的相關(guān)行為改變。有研究[9]指出，糖尿病并發(fā)癥恐懼主要表現(xiàn)為恐懼截肢、失明、透析、昏迷、死亡、自理能力喪失、低血糖發(fā)作時(shí)的意識(shí)受損及糖尿病自我管理問題，且排在前三的是截肢、失明、昏迷。

2 糖尿病患者并發(fā)癥恐懼的測(cè)評(píng)工具

2.1疾病進(jìn)展恐懼量表 疾病進(jìn)展恐懼量表(Fear of progression questionnaire,FoP-Q)，由德國(guó)學(xué)者Herschbach等[10]于2005年編制，用于評(píng)估慢性疾病(癌癥、糖尿病和風(fēng)濕病等)患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼，糖尿病患者疾病進(jìn)展恐懼主要是恐懼長(zhǎng)期并發(fā)癥。該量表包括5個(gè)維度，共43個(gè)條目。2006年Mehnert等[11]簡(jiǎn)化了FoP-Q，得到疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表(Fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF)，簡(jiǎn)化后的量表包括12個(gè)條目，生理健康和社會(huì)家庭2個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分為12～60分，評(píng)分越高說明患者對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼程度越高，以34分為患者FoP心理功能失調(diào)的界限[12]。目前已被廣泛應(yīng)用于包括糖尿病在內(nèi)的慢性病患者中[13]，但該問卷缺乏對(duì)糖尿病并發(fā)癥恐懼特異性方面的評(píng)估。

2.2糖尿病并發(fā)癥恐懼問卷 Taylor等[5]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼可能是維持良好血糖控制的動(dòng)力因素，可間接影響患者的自我保健行為，并于2005年設(shè)計(jì)了用于評(píng)估1型糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥恐懼的自評(píng)問卷——糖尿病并發(fā)癥恐懼問卷(Fear of complications questionnaire,FCQ)。該問卷最初由30個(gè)條目組成，內(nèi)容包括一般恐懼、特定恐懼(如失明、腎病、心臟病)、生活方式恐懼、對(duì)低血糖的恐懼和體重增加等條目，根據(jù)探索性因子分析得出FCQ可提取為15個(gè)條目，因此將FCQ修訂為15個(gè)條目，包含一般恐懼和特定恐懼，如我害怕糖尿病引起的伴隨疾病、我擔(dān)心有一天我的腎臟會(huì)出問題等。每個(gè)條目包括4個(gè)選項(xiàng)，即“0=無恐懼”、“1=輕微恐懼”、“2=中度同意”、“3=強(qiáng)烈恐懼”，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總得分范圍為0～45分,分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)并發(fā)癥的恐懼水平越高。Cronbach′s α系數(shù)為0.94，表明FCQ具有較好的可靠性。該問卷能識(shí)別出患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼心理，但不能簡(jiǎn)單識(shí)別糖尿病并發(fā)癥的存在。

Olsen等[14]于2014年將FCQ問卷翻譯和編制了適用于瑞典糖尿病患者的FCQ量表，Cronbach′s α系數(shù)為0.96。2017年，德國(guó)學(xué)者Schmitt等[15]也對(duì)FCQ進(jìn)行翻譯和信效度檢驗(yàn)，Cronbach′s α系數(shù)為0.94～0.96，且該研究建議，F(xiàn)CQ得分≥30分即為中等恐懼。目前，國(guó)內(nèi)尚未檢索到與糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥恐懼相關(guān)的量表，也未查到該量表的漢化版本，建議我國(guó)學(xué)者可針對(duì)糖尿病并發(fā)癥恐懼心理制訂或漢化特異性的量表，對(duì)我國(guó)糖尿病患者并發(fā)癥恐懼心理進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估與識(shí)別。

3 糖尿病并發(fā)癥恐懼的影響因素

3.1人口學(xué)因素 研究表明不同年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等方面的糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼程度不同。Arend等[4]研究表明，超過1/3的患者存在嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的恐懼心理，502例糖尿病患者FCQ平均得分為(25.3±10.6)分，F(xiàn)CQ得分最高的條目為對(duì)未來健康的擔(dān)憂，F(xiàn)CQ評(píng)分≥30的患者顯著年輕，體質(zhì)指數(shù)較高。Kuniss等[16]研究指出，與FCQ分?jǐn)?shù)<30的參與者相比，F(xiàn)CQ分?jǐn)?shù)≥30的參與者更多是女性。一例采用現(xiàn)象學(xué)方法[17]探討了糖尿病患者的恐懼心理問題，提煉的主題之一就是女性更易出現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥的恐懼和擔(dān)憂。在對(duì)慢性病患者恐懼疾病進(jìn)展的研究中也得到了相同的結(jié)果[18]，可能與女性情感較細(xì)膩、心理承受能力弱有關(guān)。目前，關(guān)于人口學(xué)因素方面對(duì)并發(fā)癥恐懼影響的研究較少，且尚未形成一致結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。

3.2疾病相關(guān)因素 國(guó)外相關(guān)研究指出，糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼與病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、是否使用胰島素、是否合并并發(fā)癥、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及低血糖恐懼等疾病因素有關(guān)。G?fvels等[19]研究指出，病程與并發(fā)癥恐懼存在相關(guān)性，即并發(fā)癥恐懼隨著糖尿病持續(xù)時(shí)間的增加而增加，從而影響患者的疾病認(rèn)知和社交生活。Nkyekyer等[20]研究顯示，HbA1c與并發(fā)癥恐懼之間存在相關(guān)性，與HbA1c水平在8.0%～8.9%相比，>9.0%患者的并發(fā)癥恐懼水平更高。然而，Arend等[4]卻指出恐懼程度與HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與該研究中大多數(shù)糖尿病患者HbA1c≤7.5%有關(guān)。此外，他們還發(fā)現(xiàn)使用胰島素治療者的FCQ得分顯著高于未使用者，且FCQ評(píng)分與胰島素的劑量也有關(guān)。有研究[4-5]指出，合并糖尿病并發(fā)癥的患者FCQ評(píng)分明顯更高，至少有一個(gè)糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥者的FCQ得分要高于沒有并發(fā)癥者，說明糖尿病患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥后，他們對(duì)并發(fā)癥的恐懼程度更嚴(yán)重。另有研究表明[4,16]，不管是1型還是2型糖尿病患者均會(huì)過高估計(jì)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與FCQ評(píng)分之間存在正相關(guān)，即自我評(píng)估發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼水平也越高。Taylor等[5]還發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥恐懼與低血糖恐懼之間存在關(guān)聯(lián)，可能與低血糖恐懼和并發(fā)癥恐懼均會(huì)造成患者軀體上的不舒適體驗(yàn)及感受到生命的潛在威脅有關(guān)，例如微血管并發(fā)癥發(fā)生率增加和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等。

上述結(jié)果表明：并發(fā)癥恐懼和諸多因素存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，有關(guān)糖尿病并發(fā)癥恐懼的影響因素還不夠明確，今后需要開展更多相關(guān)的研究來進(jìn)一步論證并尋找其他影響因素。

4 并發(fā)癥恐懼對(duì)糖尿病患者的影響

4.1影響糖尿病患者的心理健康 心理因素在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、治療與護(hù)理過程中發(fā)揮重要作用。研究顯示[15]，糖尿病患者焦慮、抑郁均與并發(fā)癥恐懼有關(guān)。其中，Abate等[21]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)未來并發(fā)癥的高度恐懼是糖尿病患者產(chǎn)生抑郁癥的獨(dú)立因素，即并發(fā)癥恐懼程度越高，患者更可能患抑郁癥。Janzen等[22]對(duì)糖尿病患者健康焦慮癥的研究中發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥恐懼是焦慮的影響因素，即并發(fā)癥恐懼水平越高，患者越焦慮。同時(shí)Schmitt[15]等還指出，焦慮、抑郁反之又會(huì)影響患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼。Madhu等[23]指出，并發(fā)癥本身就是抑郁癥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。為了避免并發(fā)癥恐懼和隨之而來的抑郁癥，護(hù)士可以通過早期發(fā)現(xiàn)和管理抑郁、焦慮的相關(guān)策略來降低恐懼水平，比如放松訓(xùn)練，心理教育及掌握預(yù)防并發(fā)癥措施等加強(qiáng)應(yīng)對(duì)技能，或向患者提供相關(guān)健康教育，增強(qiáng)患者管理疾病信心，降低負(fù)性情緒。

4.2影響糖尿病患者的生活質(zhì)量 糖尿病管理的主要目標(biāo)是獲得和維持良好的代謝控制，但另一個(gè)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的生活[24]。有研究[7,15]指出對(duì)并發(fā)癥的恐懼與健康的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即隨著對(duì)并發(fā)癥恐懼的增加，生活質(zhì)量也相應(yīng)降低。Kent等[25]研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥的恐懼是自我效能感影響生活質(zhì)量的中介變量，說明自我效能既能直接影響生活質(zhì)量，又通過并發(fā)癥恐懼間接影響生活質(zhì)量。由于對(duì)并發(fā)癥的恐懼心理，糖尿病患者往往會(huì)采取一些過激應(yīng)對(duì)行為，包括穿特殊鞋、限制活動(dòng)、放棄自己的愛好、晚上不睡覺、使用更強(qiáng)的藥物來預(yù)防視力模糊等。因此研究建議，通過降低糖尿病患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼可提高患者的自我管理行為及生活質(zhì)量[9]。

此外，諸多研究表明并發(fā)癥恐懼還會(huì)對(duì)糖尿病患者的服藥依從性、自我管理行為、主觀幸福感等產(chǎn)生影響。Abate等[26]研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥恐懼程度高的患者藥物不依從性是并發(fā)癥恐懼程度低的患者3.01倍。研究[4,16]指出，F(xiàn)CQ得分≥30分的糖尿病患者治療滿意度和幸福感略低，并認(rèn)為并發(fā)癥恐懼水平越高，患者的幸福感及治療滿意度越低。Byers等[27]認(rèn)為，并發(fā)癥恐懼是自我管理行為的阻礙因素。

5 并發(fā)癥恐懼的干預(yù)研究

目前，國(guó)外糖尿病并發(fā)癥恐懼的研究以量性為主，有關(guān)并發(fā)癥恐懼的干預(yù)研究較少，且相關(guān)干預(yù)措施多處于初期探索階段，缺乏規(guī)范性，尚未在臨床上推廣使用。并發(fā)癥恐懼這個(gè)概念在國(guó)內(nèi)并不為大眾所熟知，且相關(guān)研究較少。王維清等[13]對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施以保護(hù)性動(dòng)機(jī)為理論指導(dǎo)，全面深入分析個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)在機(jī)制，通過增加威脅評(píng)估，提高反應(yīng)效能、自我效能，降低內(nèi)、外部收益與反應(yīng)代價(jià)，增強(qiáng)患者的保護(hù)性動(dòng)機(jī)，幫助其建立有利于促進(jìn)心理健康的良好行為，從而減輕糖尿病患者的疾病恐懼和心理痛苦，改善患者心理健康狀況。另外，關(guān)于恐懼心理的干預(yù)，如認(rèn)知行為療法[28]通過改變患者不良的思維、信念和認(rèn)知，達(dá)到消除負(fù)性情緒和不良行為的短程心理治療方法，能減輕壓力性事件對(duì)身體的影響，緩解恐懼不良情緒，在改善患者恐懼方面具有重要意義。

6 小結(jié)

鑒于并發(fā)癥恐懼對(duì)糖尿病患者的疾病管理、代謝控制及健康結(jié)局產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響，醫(yī)護(hù)人員、患者本人及家屬應(yīng)高度關(guān)注及重視并發(fā)癥恐懼心理。國(guó)外學(xué)者開發(fā)設(shè)計(jì)了糖尿病并發(fā)癥恐懼問卷，并進(jìn)行系統(tǒng)深入的研究。作為臨床管理者，可在此基礎(chǔ)上，深化并發(fā)癥恐懼研究，探索緩解機(jī)制，制訂適合我國(guó)國(guó)情、文化背景和經(jīng)濟(jì)狀況的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，尋求適合我國(guó)糖尿病患者并發(fā)癥恐懼概念內(nèi)涵的干預(yù)模式，如大力促進(jìn)多學(xué)科合作，聯(lián)合醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師等從醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層面進(jìn)行干預(yù)，基于知情共享決策，將長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)告知納入健康教育之中。研究[4,16]顯示，糖尿病患者高估了與糖尿病相關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率，意味著糖尿病患者沒有充分了解其自身風(fēng)險(xiǎn)以及糖尿病并發(fā)癥的患病率，從而導(dǎo)致患者對(duì)并發(fā)癥表現(xiàn)出極大的恐懼感。因此，把有關(guān)糖尿病的患病率和長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的特定信息，添加到當(dāng)前的健康教育計(jì)劃中，使糖尿病患者更準(zhǔn)確的了解這些健康風(fēng)險(xiǎn)，可減少對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的過度擔(dān)憂和恐懼。