趙靜 陳蕾 于思淼 王國州 李文莉 強萬敏

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

機械通氣是指通過建立人工氣道改善通氣和氧合，為患者提供生命支持的一種搶救和治療手段。但機械通氣也易導(dǎo)致患者ICU獲得性衰弱(ICU-Acquired Weakness,ICU-AW )、吞咽功能障礙、焦慮和抑郁等生理及心理并發(fā)癥[1-2]，延長患者機械通氣時間，增加住院天數(shù)[3]。近年來，康復(fù)護理在有效改善機械通氣患者結(jié)局方面取得了一定成效，其核心在于評估和治療功能障礙，通過運動療法、生活訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、營養(yǎng)支持及心理輔導(dǎo)等措施最大限度的恢復(fù)患者身體機能[4]。本文通過對國內(nèi)外機械通氣患者相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)狀及康復(fù)護理方法進行綜述，為進一步開展康復(fù)護理及相關(guān)研究提供參考借鑒。

1 機械通氣患者相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)狀

1.1ICU-AW ICU-AW是患者在重癥期間發(fā)生的、不能用重癥疾病外的其他原因解釋的且以全身四肢肢體乏力為表現(xiàn)的臨床綜合征，是 ICU 機械通氣患者嚴重并發(fā)癥之一[5]。有研究[3，6]發(fā)現(xiàn)，機械通氣患者7 d內(nèi)ICU-AW的發(fā)生率為41.82%，且機械通氣時間越長其發(fā)生率越高，嚴重影響患者長期生活質(zhì)量，增加社會醫(yī)療負擔(dān)。ICU-AW患者的肌肉無力主要累及四肢及呼吸肌，衰弱呈彌漫和對稱性出現(xiàn)[7-8]。機械通氣患者由于常需被迫臥床、約束及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使得蛋白質(zhì)合成減少，降解加速，導(dǎo)致患者四肢肌肉松弛；同時由于氧化應(yīng)激和細胞凋亡增加，四肢肌肉萎縮和肌力喪失，導(dǎo)致ICU住院時間延長[9-10]。且機械通氣>24 h時，呼吸肌無力的發(fā)生率是四肢肌無力的2倍[11]，造成這一現(xiàn)象的原因是由于膈肌蛋白在機械通氣18～69 h內(nèi)即會發(fā)生溶解，其萎縮的速度比四肢肌肉更快[12]，在機械通氣第4天，41%的患者可檢測到膈肌厚度的降低[13-14]，增加拔管失敗的風(fēng)險，導(dǎo)致呼吸機依賴及1年內(nèi)死亡率增加等問題[11,13]。因此，推進機械通氣患者四肢肌肉及呼吸肌康復(fù)護理，有助于患者肌肉功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

1.2吞咽功能障礙 是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉及食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能按期有效地把食物輸送到胃內(nèi)[15]，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、無明顯吞咽動作及勉強吞咽后出現(xiàn)濕性發(fā)音等[16]。有研究顯示，由于氣管插管和氣管切開造成的直接創(chuàng)傷、神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致的肌無力、喉部感覺功能減退、胃食管反流和呼吸/吞咽不同步，導(dǎo)致機械通氣患者帶管時間>48 h，從而發(fā)生拔管后吞咽功能障礙[17]，其發(fā)生率高達41%～83%[18-20]。而吞咽功能障礙又會引起一系列相關(guān)并發(fā)癥，如吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，ICU和/或住院時間延長，嚴重時可增加患者死亡率[21-22]。一項回顧性研究[23]發(fā)現(xiàn)，吞咽功能障礙與肺炎、再插管或死亡等結(jié)局獨立相關(guān)；也有調(diào)查[21]顯示，>60%的機械通氣患者出院時吞咽功能障礙仍未得到改善。提示應(yīng)重視機械通氣患者吞咽功能的康復(fù)管理。

1.3負性心理問題 由于活動受限、自主呼吸受限、溝通受限、器械運行噪音及擔(dān)心疾病進展等，機械通氣患者普遍存在焦慮、抑郁、睡眠障礙甚至譫妄等負性心理問題[24-25]。有研究顯示，在機械通氣患者中，重度焦慮和重度抑郁的發(fā)生率分別為45%和52%，無焦慮及抑郁者僅占7%[26]，睡眠障礙發(fā)生率高達47.78%[27]，譫妄的發(fā)生率更是高達80%[28]。若患者不能積極應(yīng)對及處理焦慮及抑郁情緒，則會進一步壓抑自己，強化焦慮和抑郁等痛苦感受；而譫妄的發(fā)生常引起患者認知功能受損及并發(fā)癥發(fā)生率增加，甚至影響其臨床結(jié)局。因此，在機械通氣的過程中，醫(yī)護人員應(yīng)重視并給予患者心理支持，積極引導(dǎo)患者，促進其心理功能的恢復(fù)。

2 機械通氣患者康復(fù)護理方法

2.1四肢功能的康復(fù) 機械通氣患者四肢功能康復(fù)的目的是為了減輕或消除患者由于臥床或制動引起的神經(jīng)肌肉功能損失。在各項機體指標穩(wěn)定的前提下，于機械通氣2～5 d內(nèi)對患者實施康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者肌力的恢復(fù)[29]。付貞艷等[30]對國內(nèi)外ICU成人機械通氣患者早期康復(fù)運動進行證據(jù)總結(jié)，結(jié)果顯示選用科學(xué)的評估工具盡快對患者進行評估及識別患者的康復(fù)運動需求至關(guān)重要，并針對其需求制定個體化的康復(fù)運動計劃。Stefan J等[31]制定了個體化活動方案—ICU患者早期活動四級鍛煉法，即根據(jù)患者神志、肌力和主觀能動性等確定實施活動的等級，通過對四肢的抗阻力運動及負重運動提升肌肉的強度與耐力，該活動方案能有效改善患者在ICU內(nèi)的活動情況，縮短患者ICU住院時間。Zomorodi等[32]針對外科創(chuàng)傷機械通氣患者開發(fā)了運動決策樹，顯著減少了患者機械通氣時間及ICU停留時間。我國學(xué)者楊富等[33]制定了5階段康復(fù)活動鍛煉療法，包括四肢關(guān)節(jié)被動運動、四肢關(guān)節(jié)主動-輔助及主動運動、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練，該療法在保證患者安全的基礎(chǔ)上，能有效縮短機械通氣時間，降低ICU-AW發(fā)生率。陳紅等[34]對144例機械通氣患者應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合被動活動療法，通過增強患者骨骼肌肌力，減少其肌肉骨骼蛋白的流失，從而縮短臥床時間，該方法能顯著改善患者肌力水平并縮短機械通氣時間。

2.2呼吸功能的康復(fù) 呼吸功能康復(fù)是指通過增加膈肌與吸氣輔助肌的負荷訓(xùn)練，加強吸氣肌肉強度與耐力，訓(xùn)練方法包括二氧化碳引發(fā)過度換氣訓(xùn)練、增加吸氣肌的運動阻力或閾值即調(diào)節(jié)呼吸機的觸發(fā)靈敏度等[35]。呼吸功能鍛煉可有效改善患者呼吸肌肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，提升整體功能[35]。歐洲呼吸學(xué)會和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會在成人危重患者物理治療的建議[36]中提出，對于呼吸肌無力和脫機失敗的患者應(yīng)考慮呼吸肌訓(xùn)練，以增強膈肌及輔助吸氣肌的肌力和耐力，縮短機械通氣和脫機時間，提高脫機和/或拔管成功率[37]。研究[38-39]顯示，吸氣肌訓(xùn)練能顯著提高機械通氣患者吸氣肌強度和抗疲勞指數(shù)，有助于成功脫機，縮短拔管后住院時間。國內(nèi)學(xué)者吳淼[35]對受試者實施腹肌抗阻訓(xùn)練、胸廓擴張呼吸和用力呼吸技術(shù)等被動和主動鍛煉，顯著縮短了機械通氣時間，提高撤機成功率，且患者病情危重程度顯著低于對照組。汪璐璐等[40]采用分級策略，調(diào)整呼吸機參數(shù)和呼吸肌訓(xùn)練策略，改善干預(yù)組患者呼吸功能和疾病預(yù)后，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。解雨等[41]根據(jù)機械通氣患者呼吸頻率調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，進行循序漸進的呼吸肌鍛煉分階段綜合性康復(fù)措施，縮短了機械通氣患者呼吸機使用時間及總住院時間，降低了肺部感染率。

2.3吞咽功能康復(fù) 為保障機械通氣患者吞咽功能康復(fù)的安全性，應(yīng)對機械通氣患者的吞咽功能進行準確的評估。吞咽造影檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)是國際公認的診斷吞咽障礙的金標準，但因其具有輻射暴露危險，臨床應(yīng)用受到限制[42]?，F(xiàn)臨床常用床旁評估工具評估吞咽功能，如吞咽功能評估表、標準吞咽功能評估量表及多倫多床旁吞咽篩查試驗。其中漢化后的吞咽功能評估表具有較好的敏感性及特異性，更適用于機械通氣患者吞咽功能的評估[43]。楊鳳玲等[44]在吞咽評估的基礎(chǔ)上對患者進行吞糊試驗，該試驗被證實可改善患者的進食體驗，降低患者對食物的恐懼感，從而獲得更好的營養(yǎng)支持。王芳等[45]通過對患者的唇部、下頜、面部及頰部等部位的鍛煉，增強吞咽肌肉群的力量、速率和協(xié)調(diào)力，從而改善其吞咽功能。除以上方法外，還有研究者[46]提出了應(yīng)用咽部電刺激法，即借助一種類似胃管的刺激導(dǎo)管，對咽部神經(jīng)肌肉給予針對性的刺激，以恢復(fù)機械通氣患者的吞咽功能。

2.4心理社會康復(fù) 機械通氣患者因插管導(dǎo)致普遍存在恐懼、焦慮、溝通困難即睡眠障礙等負面心理問題。因此，以患者為中心的心理社會康復(fù)至關(guān)重要?？赏ㄟ^幫助患者了解疾病知識，借助醫(yī)院、家庭和社會支持減輕其無助感，提高自尊，從而增強患者的自我效能感。Beesley等[47]研究中鼓勵家庭成員陪伴機械通氣患者，為其精神上提供支持與安慰，協(xié)助醫(yī)患之間進行有效溝通，促進患者身心康復(fù)。LEE等[48]應(yīng)用芳香療法對機械通氣患者四肢及背部進行精油按摩，可以有效改善機械通氣患者焦慮及睡眠情況。國內(nèi)研究者金琪[49]在常規(guī)心理護理的基礎(chǔ)上通過榜樣和家庭激勵為患者提供了心理支持，即創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，適當允許患者使用手機，加強其與外界的聯(lián)系，結(jié)果顯示，該方法能提高患者治療依從性，較少不良情緒，提升治療信心。張磊[50]研究中探索的是家屬參與式早期康復(fù)運動模式，即在早期康復(fù)過程中加強家屬、護理人員與患者間的情感溝通，可增強患者的安全感及舒適程度。另有研究[51]證實，音樂療法、親情視頻、適時增加探視時間及制作口袋本等心理干預(yù)方法也可用于機械通氣患者中，降低其焦慮抑郁水平。以上各項研究方案尚存在差異，何種方式更適合于機械通氣患者的心理社會康復(fù)仍需進一步探究。

3 小結(jié)

國內(nèi)外機械通氣患者并發(fā)癥主要包括ICU-AW、吞咽功能障礙及焦慮抑郁等負性心理問題，不僅延長患者機械通氣時間，還會增加患者的住院天數(shù)。對患者實施四肢功能、呼吸功能、吞咽功能及心理社會功能康復(fù)尤為重要。但由于患者康復(fù)意識薄弱、人力資源配置不足、缺乏專業(yè)的康復(fù)團隊、康復(fù)設(shè)備不齊全及康復(fù)措施不規(guī)范等諸多障礙，機械通氣患者的康復(fù)護理效果仍不理想。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視機械通氣患者的康復(fù)問題，建立科學(xué)、系統(tǒng)且可行的機械通氣患者康復(fù)標準或流程，推進機械通氣患者的康復(fù)工作進展，實現(xiàn)以患者為中心的照護，提高護理服務(wù)質(zhì)量。