魏玉鳳 陳世囝 宋天云

慢性支氣管炎屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，是臨床上的常見病、多發(fā)病，且隨著反復(fù)急性發(fā)作，容易導(dǎo)致病情不斷加重，嚴(yán)重者可發(fā)展為慢性肺源性心臟病，對患者身體以及生活質(zhì)量造成損害。現(xiàn)代研究證實(shí)中醫(yī)藥治療慢性支氣管炎急性發(fā)作有較好療效[1]，并能夠減少并發(fā)癥、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及避免因反復(fù)使用抗菌藥物所導(dǎo)致的耐藥問題。慢性支氣管炎急性發(fā)作以風(fēng)寒型較為常見[2]，鹿曉君[3]、李莎[4]、李景花[5]等多項(xiàng)臨床研究表明，選用三拗湯合止嗽散加味治療慢性支氣管炎急性發(fā)作，臨床療效確切。根據(jù)子午流注學(xué)說，選擇最佳服藥時(shí)間更能發(fā)揮藥效。為進(jìn)一步挖掘以及發(fā)揮中醫(yī)藥治療慢性支氣管急性發(fā)作中的效果，本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用子午流注擇時(shí)理論，予三拗湯合止嗽散加味治療慢性支氣管炎急性發(fā)作，按時(shí)辰服藥，探討其干預(yù)效果，現(xiàn)將相關(guān)研究資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門中醫(yī)院老年病科、肺病科住院以及門診就診患者，實(shí)施時(shí)間2017年1月—2019年10月，共納入患者128例，研究前已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用區(qū)組隨機(jī)方法將128例患者分為4組，治療組、對照1組、對照2組、對照3組，每組32例。治療組午時(shí)服藥(11：00—13：00)，對照1組亥時(shí)服藥(21：00—23：00)，對照2組巳時(shí)服藥(9：00—11：00)，對照3組酉時(shí)服藥(17：00—19：00)。治療組中，男性30例，女性2例；平均年齡(54.5±6.2)歲；平均病程(23.6±5.2)年。對照1組中，男性31例，女性1例；平均年齡(56.0±4.5)歲；平均病程(25.2±5.0)年。對照2組中，男性29例，女性3例；平均年齡(51.5±3.0)歲；平均病程(24.6±6.1)年。對照3組中，男性30例，女性2例；平均年齡(52.3±3.9)歲；平均病程(22.8±3.8)年。4組患者的年齡、性別、病程分布資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國慢性支氣管炎臨床專業(yè)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[6](1979年11月)慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年至少持續(xù)3個(gè)月，并持續(xù) 2年以上；②一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多或伴有其他炎癥表現(xiàn)； 1周內(nèi)咳、 痰、 喘癥狀任何一項(xiàng)加劇至重度。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]風(fēng)寒型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：咳嗽痰多，遇風(fēng)或寒加劇，痰白清晰多泡沫，痰易咳出；②次癥：惡寒肢冷，尿清長，口不干渴，舌淡苔薄白或白膩，脈浮緊或滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合風(fēng)寒型慢性支氣管炎急性發(fā)作上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情，自愿參加本研究項(xiàng)目，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性鼻咽疾病等具有咳嗽、咳痰、喘息的其他疾??；②有嚴(yán)重心臟病、高血壓、糖尿病、精神病、惡性腫瘤等其他可能存在受試風(fēng)險(xiǎn)的患者；③急性傳染病、孕婦、對試驗(yàn)藥物過敏的患者。

1.5 治療方法4組患者予常規(guī)西醫(yī)治療，頭孢呋辛酯片(西力辛，250 mg/片，Glaxo Operations UK Limited，H20181025)1片，每天2次，口服，鹽酸氨溴索膠囊(適美舒，60 mg/粒，安徽省先鋒制藥有限公司，H20143149)1粒，每天2次，口服。4組均服用中藥湯劑(三拗湯合止嗽散加味)：陳皮15 g，桔梗15 g，荊芥10 g，紫菀10 g，百部10 g，白前10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，甘草6 g，生姜3片，法半夏15 g，厚樸10 g，茯苓15 g。我院中藥房代煮，200 ml/次，每日1次，加溫頓服。治療組患者服用中藥時(shí)間選取[午時(shí)](11：00—13：00)。對照1組患者服用中藥時(shí)間選取[亥時(shí)](21：00—23：00)。對照2組患者服藥時(shí)間選取[巳時(shí)](9：00—11：00)。對照3組患者服藥時(shí)間選取[酉時(shí)](17：00—19：00)。4組均以5 d為一個(gè)療程，治療5 d后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)①分別于治療前、治療后記錄4組患者日間及夜間咳嗽癥狀積分[8]；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[9]癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)，記錄治療前及治療后4組患者中醫(yī)證候量化積分，無癥狀、輕度、中度、重度分別按0、1、2、3分量化記分。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[9]慢性支氣管炎中醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈(中醫(yī)證候量化積分減少≥95%)；②顯效(中醫(yī)證候量化積分減少≥70%)；③有效(中醫(yī)證候量化積分減少≥30%)；④無效(中醫(yī)證候量化積分減少<30%)。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 4組患者日間及夜間咳嗽癥狀積分比較對4組患者日間及夜間咳嗽癥狀積分治療前后的差值使用單因素方差分析，以比較服用中藥的不同時(shí)辰對咳嗽癥狀積極的影響，結(jié)果提示4組日間咳嗽癥狀積分[F(3，124)=8.789，P<0.001]及夜間咳嗽癥狀積分[F(3，124)=10.595，P<0.001]組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中組間兩兩比較采用Turkey法檢驗(yàn)，與治療組對比，對照1組日間咳嗽癥狀積分(P<0.001)及夜間咳嗽癥狀積分(P<0.001)，對照3組日間咳嗽癥狀積分(P=0.04)及夜間咳嗽癥狀積分(P<0.001)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組日間及夜間咳嗽癥狀積分改善情況優(yōu)于治療1組、治療3組。與治療組比較，對照2組日間咳嗽癥狀積分(P=0.084)及夜間咳嗽癥狀積分(P=0.195)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 4組患者治療前后咳嗽癥狀積分差值比較 (例，

2.2 4組患者中醫(yī)證候療效比較使用秩和檢驗(yàn)對比4組中醫(yī)證候療效，治療組與對照1組、對照2組、對照3組比較，組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組總有效率93.7%，對照1組總有效率81.2%，對照2組總有效率87.5%，對照3組總有效率84.4%。見表2。

表2 4組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.3 4組患者中醫(yī)癥狀量化積分比較對4組患者中醫(yī)癥狀量化積分治療前后的差值進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果提示4組中醫(yī)癥狀量化積分[F(3，124)=7.202，P<0.001]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中組間兩兩比較采用Turkey法檢驗(yàn)，與治療組對比，對照1組中醫(yī)癥狀量化積分(P<0.001)，對照3組中醫(yī)癥狀量化積分(P=0.003)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組中醫(yī)癥狀量化積分改善情況優(yōu)于對照1組、對照3組。對照2組與治療組比較，(P=0.216>0.05),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 4組患者中醫(yī)癥狀量化積分治療前后差值比較 (例，

3 討論

子為夜半，午為午中，分別為古人計(jì)時(shí)十二地支中的第一支及第七支。流者往也，注者住也，如水流穿流輸注。子午流注表示氣血十二時(shí)辰循十二經(jīng)運(yùn)行的規(guī)律，與自然界類似具有節(jié)律變化，相當(dāng)于現(xiàn)在時(shí)間生物學(xué)中的“生物鐘”[10]。根據(jù)古人天人相應(yīng)的思想，子午流注擇時(shí)法提倡時(shí)辰用藥，因時(shí)施治、擇時(shí)而治，是最早運(yùn)用人體時(shí)間節(jié)律的醫(yī)學(xué)，始源于2000年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期。如《素問·五常政大論》曰：“故治病者，必明天道地理，陰陽更勝，氣之先后,人之壽夭,生化之期,乃可知人之形氣矣”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰：“合人形以法四時(shí)五行而治?！彪m然經(jīng)歷代醫(yī)家整理以及驗(yàn)證，內(nèi)容逐漸豐富，但中醫(yī)的時(shí)間治療大多數(shù)以理論為主，基本停留在經(jīng)驗(yàn)性階段，缺乏嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)研究[11]。本研究旨在通過隨機(jī)對比研究探討子午擇時(shí)法在臨床中的應(yīng)用。

趙玉哲等[12]研究表明，臨床上咳嗽發(fā)作或加重與不同時(shí)辰的氣血流注歸經(jīng)、病邪性質(zhì)、陰陽消長有關(guān)?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也。”故病情在一日之中，有旦慧、晝安、夕加、夜甚的晝夜節(jié)律，不同時(shí)辰陰陽盛衰，與疾病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。午時(shí)(11：00—13：00)，別名“日中”，日中則陽氣隆，是陰陽氣交的偏極點(diǎn)，處于陽氣最盛之時(shí)，手少陰心經(jīng)為午時(shí)氣血流注之所，屬火，火曰炎上。十二時(shí)辰中，巳時(shí)五行亦屬火時(shí)，陽氣畢布已矣，與午時(shí)相近。酉時(shí)別名“日入”，陰長陽減之時(shí)，陽氣趨弱，陰氣漸盛。亥時(shí)陰氣更重,陽氣更弱,氣機(jī)下降。風(fēng)寒咳嗽為陰邪，宜治以疏散風(fēng)寒，宣肺止咳為法，本研究以三拗湯合止嗽散加味，臨床療效與鹿曉君[3]、李莎[4]、李景花[5]等學(xué)者研究報(bào)告相符。但選擇不同時(shí)辰服用中藥，治療結(jié)局不同，治療組午時(shí)服藥總有效率93.7%，對照1組亥時(shí)服藥總有效率81.2%，對照2組巳時(shí)服藥總有效率87.5%，對照3組酉時(shí)服藥總有效率84.4%，陽氣旺時(shí)效果最佳。在改善日間及夜間咳嗽癥狀積分、中醫(yī)癥狀量化積分方面，治療組午時(shí)服藥優(yōu)于對照1組亥時(shí)服藥、對照3組酉時(shí)服藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明處于天地陽氣旺時(shí)，可借外界陽氣辛溫之力，溫熙肺臟，助發(fā)散風(fēng)寒之邪；若處天地陰時(shí)，則邪不外達(dá)，易陷于內(nèi)。

本研究不足之處在于本研究例數(shù)較少，僅對風(fēng)寒型進(jìn)行對比，未采用慢性支氣管炎急性發(fā)作其他證型，有待今后進(jìn)一步完善。