秦麗敏，王家柱，賈 亮

解放軍總醫(yī)院第一學(xué)中心，北京 100853 1 眼科；2 口腔科

鼻淚管的狹窄和阻塞導(dǎo)致患者淚道引流功能衰竭，其分為先天性和獲得性兩種[1-2]。超過50歲的中老年女性較男性更容易受到獲得性病因的影響而發(fā)生鼻淚管阻塞，如創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)或結(jié)節(jié)病等[2-4]。原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞(primary acquired nasolacrimal duct obstruction，PANDO) 臨床上多表現(xiàn)為溢淚和( 或) 淚囊炎，給患者的生活帶來不便和困擾，病因未知。許多患者需要進(jìn)行淚囊鼻腔吻合外科手術(shù)治療[5]。既往研究中通過螺旋CT 測量鼻淚管的最小直徑，發(fā)現(xiàn)女性較男性的鼻淚管直徑更小，認(rèn)為這可能是PANDO 多發(fā)于女性的原因之一[6]。在其他相關(guān)的研究中，PANDO患病率較高的人群，鼻淚管最小直徑大于其他人群，這意味著較大的直徑可能是PANDO 的一個影響因素[7]。只有一項(xiàng)研究對正常受試者鼻淚管的三維特征進(jìn)行了檢查，但未發(fā)現(xiàn)不同的年齡、性別或種族的鼻淚管直徑或體積存在差異[8]。2016 年Gul 等[9]研究發(fā)現(xiàn)下鼻甲與上頜竇內(nèi)壁的夾角狹窄有可能是PANDO 發(fā)生的一個重要影響因素。這些研究結(jié)果的差異一方面可能是由于進(jìn)行三維空間的二維測量時存在困難，因?yàn)樽钚≈睆饺Q于圖像的平面；另一方面，由于既往使用的大型螺旋CT 的最小分辨率只有10 ～ 15 lp/cm( 對應(yīng)可辨最小物體直徑為0.33 ～ 0.5 mm)，用來掃描及測量直徑僅3 ～ 5 mm 的鼻淚管精確度不高。本研究使用最小分辨率為50 lp/cm( 可辨最小物體直徑為0.1 mm)的錐形束CT(cone beam CT，CBCT) 進(jìn)行鼻淚管的掃描和測量，力爭獲得更為準(zhǔn)確的鼻淚管參數(shù)及容積，并與對照組比較，判斷鼻淚管的解剖參數(shù)與PANDO 是否存在相關(guān)性。

對象和方法

1 研究對象 選取2019 年3 月-2020 年1 月在我中心門診就診的PANDO 患者納入病例組，選取無淚道阻塞的口腔疾病患者納入對照組。PANDO 的臨床評估通過淚道沖洗檢查判定?；颊呓Y(jié)膜囊表面麻醉后，尋找下淚小點(diǎn)，將注射器的鈍性針頭對準(zhǔn)淚小點(diǎn)垂直進(jìn)針1 ～ 2 mm，然后改變?yōu)樗椒较?，向鼻?cè)沿著淚小點(diǎn)進(jìn)針4 ～ 6 mm 即可，將注射器內(nèi)的0.9% 氯化鈉注射液推入淚道內(nèi)，邊推邊詢問是否有液體進(jìn)入咽部。鼻咽部未行0.9% 氯化鈉注射液注入的患者被納入病例組。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 周歲，有眼部或鼻部外傷及手術(shù)病史等。

2 方法 所有研究對象均進(jìn)行頜面部CBCT 掃描。收集兩組患者的性別、年齡、患病眼別等信息。將病例組與對照組鼻淚管的解剖參數(shù)進(jìn)行對比，并將病例組中發(fā)病較早、病情較重的一側(cè)定義為患側(cè)，對側(cè)定義為健側(cè)，比較患側(cè)與健側(cè)鼻淚管的解剖參數(shù)及容積。

3 CT 掃描及參數(shù) 使用LARGEV 朗視儀器HiReS 3D 錐形束CT 進(jìn)行掃描。視野范圍160 mm×80 mm，體素為0.125 mm，管電壓100 kV，管電流4 mA，掃描時間15 s，曝光時間13 s。GE 優(yōu)勢工作站和三維立體重建軟件用于分析和測量鼻淚管解剖參數(shù)和計(jì)算容積。從CT 掃描圖像的冠狀位、矢狀位、橫軸位進(jìn)行測量，冠狀位測量骨性鼻淚管左右徑的上口、下口、最窄處和長度；矢狀位測量骨性鼻淚管前后徑的上口、下口、最窄處和長度；交角即下鼻甲根部與Hasner 瓣膜連線后與上頜竇內(nèi)壁的夾角。骨性鼻淚管各參數(shù)的測量部位及方法見圖1。

圖 1 骨性鼻淚管前后徑及左右徑的參數(shù)測量A：冠狀位圖像； B：矢狀位圖像； C：橫軸位圖像； D：交角Fig.1 Parameter measuring of anteroposterior and transverse diameters of bony nasolacrimal duct A: coronal image; B: sagittal image; C: horizontal axis image; D: angle between the inferior turbinate and upper part of the medial wall of the maxillary sinus

4 鼻淚管解剖參數(shù)測量及容積計(jì)算 鼻淚管的上口邊界為淚囊進(jìn)入骨管的入口，位于上頜骨額突與淚骨交界處，向下作為淚道的出口進(jìn)入Hasner的下口。所有研究對象均測量鼻淚管前后徑( 上口、下口、最窄處、長度) 和左右徑( 上口、下口、最窄處、長度) 等解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)，測量下鼻甲根部與Hasner 瓣膜連線后與上頜竇內(nèi)壁的夾角- 交角( 圖1)。數(shù)據(jù)的測量由同一人員執(zhí)行，每個數(shù)據(jù)測量3次，取平均值。鼻淚管容積用GE 優(yōu)勢工作站軟件計(jì)算并記錄。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料主要為計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以-x±s表示。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)；同組內(nèi)前后比較為配對t檢驗(yàn)。少數(shù)計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

1 病例組和對照組一般情況分析 本研究中病例組共納入 31 例 (62 只眼 )，其中男性 6 例 (12 只眼 )，女性 25 例 (50 只眼 )；對照組共納入 11 例 (22 只眼 )，其中男性 2 例 (4 只眼 )，女性 9 例 (18 只眼 )。平均年齡及性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2 病例組和對照組各參數(shù)比較 測量兩組鼻淚管前后徑( 上口、下口、最窄處、長度) 和左右徑( 上口、下口、最窄處、長度) 參數(shù)以及交角，計(jì)算鼻淚管容積并進(jìn)行比較，結(jié)果提示病例組的前后徑的上口及下口，左右徑的下口較對照組寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余各參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05)。見表 2。

3 病例組不同性別的參數(shù)比較 將病例組中的男性與女性患者的鼻淚管各參數(shù)進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

4 病例組患眼和健眼比較 將病例組中患側(cè)(32只眼) 和健側(cè)(30 只眼) 的鼻淚管參數(shù)進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)各參數(shù)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表4。

表1 兩組的平均年齡及性別分布比較Tab. 1 Comparison of demographic data between the two groups

表2 病例組與對照組前后徑、左右徑、交角及容積的比較Tab. 2 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between the case group and the control group

表3 病例組中男性與女性前后徑、左右徑、交角及容積的比較Tab. 3 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between male and female patients in the case group

討 論

鼻淚管的解剖特點(diǎn)為骨性的管道包繞膜性的管道。關(guān)于骨性通道上口、下口等的性別差異、解剖差異與PANDO 的發(fā)病是否有關(guān)聯(lián)一直是國內(nèi)外學(xué)者研究和爭論的焦點(diǎn)。我們利用較大型螺旋CT 更為精準(zhǔn)的CBCT 設(shè)備掃描并測量鼻淚管的解剖參數(shù)，以期找到差異及證據(jù)。

Bulbul 等[10]對 39 例 單 側(cè) PANDO 患 者 和 36例對照者進(jìn)行回顧性分析，比較單側(cè)阻塞患者健側(cè)與患側(cè)的鼻淚管直徑，以及兩組鼻淚管遠(yuǎn)端的橫徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為骨性鼻淚管管徑大小是鼻淚管阻塞的重要影響因素。但我們將患者組的健側(cè)和患側(cè)進(jìn)行比較統(tǒng)計(jì)分析后未發(fā)現(xiàn)顯著差異。Kim 和 Son[11]對 40 例單側(cè) PANDO 患者和40 例對照者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，分別對鼻淚管的近端、最窄處和遠(yuǎn)端的橫徑進(jìn)行了評估，認(rèn)為PANDO 患者狹窄的近端和最窄處的鼻淚管橫徑可能與PANDO 的發(fā)生有關(guān)。莫亞等[12]對鼻淚管阻塞性疾病患者的鼻淚管管徑進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)患眼與正常眼之間、不同性別患眼之間、不同年齡段患眼之間骨性鼻淚管上、中、下口橫向直徑值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為鼻淚管管徑的大小不是導(dǎo)致鼻淚管阻塞的重要因素。這與我們的數(shù)據(jù)相仿，病例組前后徑的上口、下口，左右徑的下口較對照組更寬且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測管徑的增寬可能是淚囊炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)改變，如淚囊周圍軟組織炎癥及梗阻淚道內(nèi)部的壓力升高導(dǎo)致。因此病例組相比對照組更大的管徑參數(shù)實(shí)際上可能是PANDO 的結(jié)果，而不是可能的病因。

表4 病例組中患側(cè)與健側(cè)前后徑、左右徑、交角及容積的比較Tab. 4 Comparison of bony nasolacrimal duct measurements between the PANDO side and the non-PANDO side in the case group

Lee 等[13]通 過 對 228 例 ( 男 性 120 例， 女性108 例) 無鼻淚管病變的先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNDO) 患者骨性鼻淚管進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)男女前后徑、橫徑、最小直徑之間無顯著差異，認(rèn)為性別并非發(fā)生鼻淚管阻塞的主要影響因素。我們得到類似的結(jié)論，數(shù)據(jù)提示：病例組中男性與女性患者前后徑、左右徑、交角及容積均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床流行病學(xué)證實(shí)，原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞是一種特發(fā)性疾病，女性比男性更常見(50% ～ 83%)。我們認(rèn)為，女性發(fā)病率高與骨性鼻淚管無直接相關(guān)性，考慮與吸煙、鼻外傷和淚囊炎等病史有關(guān)，一些研究者提出可能存在惡性循環(huán)機(jī)制，其中某些病因如炎癥、梗阻和淤血為其他病因提供了強(qiáng)化[10]。如炎癥導(dǎo)致水腫和充血，引起淚道引流系統(tǒng)阻塞，這一過程導(dǎo)致淚腺引流系統(tǒng)逐漸纖維化和萎縮[14]。還有研究證實(shí)PANDO 在男性與女性中不同流行程度的其他可能機(jī)制，如男性與女性之間的激素差異。亞臨床甲狀腺功能減退癥的發(fā)生率可能為20%，在女性中更為突出，可能引起液體潴留和黏膜腫脹[13]。

有學(xué)者通過對35 例PANDO 患者和35 例對照者的鼻淚管體積進(jìn)行測量分析，得出兩組患者鼻淚管體積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，對照組的直徑范圍與PANDO 患者的直徑范圍重疊，提示狹窄的鼻淚管可能不是PANDO 發(fā)展的唯一原因[15]。我們得到相反的結(jié)論：發(fā)現(xiàn)病例組與對照組鼻淚管體積，男性患者與女性患者鼻淚管體積，病例組健側(cè)與患側(cè)鼻淚管體積均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮鼻淚管的骨性狹窄導(dǎo)致測量所得的體積狹小并非是引起PANDO 的決定性因素。

Lee 等[13]應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)對228 例無其他鼻淚管病變的先天性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管進(jìn)行測量后分析，認(rèn)為年齡是影響先天性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管與鼻底的角度大小的主要因素，而非性別。這與李維等[16]所得學(xué)齡兒童與成年人的骨性鼻淚管矢狀面、水平面角度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論相符。類似地，我們測量了下鼻甲與上頜竇內(nèi)壁的夾角，觀察到病例組、對照組患者年齡，男性、女性患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻淚管相關(guān)參數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡的增長，鼻淚管直徑和長度的變化研究較少。因而，在我們下一步計(jì)劃考慮將患者年齡因素納入研究范圍內(nèi)。顱面發(fā)育的平均年齡在9 ～12 歲[13]。研究認(rèn)為隨著時間的推移，淚道的持續(xù)發(fā)育和成熟以及淚道引流系統(tǒng)的擴(kuò)張，可能是解決淚溢問題的機(jī)制，該過程也是兒童面部結(jié)構(gòu)發(fā)育的一部分[17]。

綜上所述， 鼻淚管的解剖參數(shù)及差異與PANDO 的發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)，有關(guān)PANDO 的具體病因可能需更大的樣本量的進(jìn)一步研究。