武 娜，王玉鋒，李德昊，楊 陽(yáng)，師俊夫，石修權(quán)，唐 悅，郭星宇

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科，北京 100853 ；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 住院管理科，北京 100853 ；3 解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853

2017 年，跨省異地就醫(yī)結(jié)算開(kāi)始實(shí)施，此舉極大方便醫(yī)?；颊弋惖鼐歪t(yī)和費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，使參保人員對(duì)醫(yī)保政策的獲得感有了極大的提升，全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也得到有效利用[1]。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心是國(guó)內(nèi)知名綜合三甲醫(yī)院，約70% 的患者來(lái)自外地，隨著異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的推開(kāi)，異地醫(yī)保患者在醫(yī)院占據(jù)的比重越來(lái)越大，對(duì)醫(yī)院的收容影響至關(guān)重要。然而，2019年末至今，新型冠狀病毒肺炎( 簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”) 的暴發(fā)嚴(yán)重威脅了人類(lèi)健康，致使人類(lèi)社會(huì)生活的方方面面都受到極大沖擊[2-3]。醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)受疫情影響顯著，尤其是對(duì)異地醫(yī)保就醫(yī)患者。本研究分析新冠疫情下解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心異地醫(yī)保住院收容情況，探討新冠疫情對(duì)醫(yī)院異地就醫(yī)患者收容的影響。

資料和方法

1 資料來(lái)源 收集解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心大數(shù)據(jù)平臺(tái)2020 年2 月1 日 - 4 月30 日異地醫(yī)保入院數(shù)據(jù)，及2019 年同期同類(lèi)數(shù)據(jù)。

2 方法 對(duì)不同年份同期相關(guān)人員醫(yī)院收容人次、各科室收容人次、平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用進(jìn)行比較。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2003 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)描述。

結(jié) 果

1 新冠疫情下異地醫(yī)保收容人次明顯下降2020 年2 - 4 月與2019 年同期相比，整體下降73.81%( 表1)。住院次均費(fèi)用明顯增長(zhǎng)，這與疫情期間醫(yī)院收容傾向危急重癥、腫瘤患者有關(guān)。根據(jù)疫情防控政策規(guī)定科室設(shè)置過(guò)渡隔離病房從而減少了部分床位資源，同時(shí)病情較輕的異地醫(yī)?；颊哌x擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診或者延緩就診。異地醫(yī)保住院平均住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，與收容者多為危急重癥、腫瘤患者以及入院后需要隔離有關(guān)。

表1 2019 年、2020 年2 - 4 月異地醫(yī)保住院人次、平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用情況

2 異地醫(yī)保住院前10 名科室 不論是2019 年還是2020 疫情期間，腫瘤科住院人次均居首位；在收容最多的前10 位科室中，70% 為外科；收容人次前10 位科室分別占據(jù)同期異地醫(yī)保收容的66.48%和72.81% ；其中耳鼻咽喉科在2020 年收容下降到前10 名之外，神經(jīng)外科上升為前10 名內(nèi)。見(jiàn)表2。

3 疫情對(duì)不同科室收容的影響 收容人次下降≥80% 及以上的科室 16 個(gè)，下降 60% ～ 79% 的科室有16 個(gè)，下降40% ～ 59% 的科室有5 個(gè)。見(jiàn)表3。

表2 2019、2020 年2 - 4 月各科異地醫(yī)保收容人次前10 位科室

表3 2019、2020 年2 - 4 月各科人次增長(zhǎng)情況

4 異地醫(yī)保來(lái)源地前10 位省市 與2019 年對(duì)比，疫情前后異地醫(yī)?；颊叩膩?lái)源地沒(méi)有顯著改變，來(lái)源地最多的前10 位省市地域相同( 表4)，均距離較近，交通便捷；其中河北、山東、山西、內(nèi)蒙古、吉林排名不變，河南、遼寧、黑龍江、江蘇、安徽5 個(gè)省市疫情前后排名有所變動(dòng)。

表4 2019、2020 年2 - 4 月各異地醫(yī)保收容人次前10 位省市

表5 2019、2020 年2 - 4 月各省、市收容同比增長(zhǎng)情況

5 疫情對(duì)異地醫(yī)保來(lái)源地患者就醫(yī)的影響 疫情異地醫(yī)保來(lái)源地影響顯著，收容人次下降≥70%及以上的省市 15 個(gè)，下降 50% ～ 69% 的省市 11 個(gè)，下降30% ～ 49% 的省市有3 個(gè)。見(jiàn)表5。

討 論

北京和上海等大城市作為全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度聚集地，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)外地病人有強(qiáng)勁的吸附能力；承載著為區(qū)域乃至全國(guó)的患者提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)[4]。異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算落地以后，流動(dòng)人口看病報(bào)銷(xiāo)更加便利[5]，這種虹吸效應(yīng)更為明顯。解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心作為國(guó)內(nèi)一線城市大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，技術(shù)服務(wù)能力與異地患者收治容量在同行業(yè)中具專(zhuān)業(yè)性與代表性。

但隨著2019 年底新冠疫情的暴發(fā)，醫(yī)院收容受?chē)?yán)重影響，尤其是異地醫(yī)?；颊摺１狙芯匡@示，2020 年異地醫(yī)保患者的整體收容率與2019 年同期相比下降73.81%，收容人次僅為2019 年同期的25.19%。具體到科室，影響更明顯。除了部分科室降幅較少外，大部分科室的降幅都在60% 以上。

新冠疫情期間異地醫(yī)?；颊咂骄≡簳r(shí)間與2019 年同期對(duì)比明顯延長(zhǎng)，與醫(yī)院在疫情期間診療前先流調(diào)觀察及優(yōu)先收治危急重癥及腫瘤患者舉措有關(guān)；次均費(fèi)用的明顯增長(zhǎng)同樣與疫情期間住院時(shí)間延長(zhǎng)和收治患者多是危急重癥及腫瘤患者及增加了新冠肺炎相關(guān)排查流程有關(guān)。疫情前后腫瘤科收治人次均為最多，且收治前10 位科室中70% 為外科，表明異地醫(yī)保患者多為疑難重癥病例，符合醫(yī)院功能定位。

醫(yī)療服務(wù)半徑是衡量一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、服務(wù)范圍大小的重要指標(biāo)之一[6]，而醫(yī)療服務(wù)對(duì)象來(lái)源能比較直觀地反映出醫(yī)療服務(wù)半徑的大小[7]。地域來(lái)源顯示醫(yī)院區(qū)域影響力集中在周邊及中北部區(qū)域，對(duì)東南沿海和西南等地尚沒(méi)有明顯的虹吸效應(yīng)，說(shuō)明地理可及性是影響跨省異地就醫(yī)的重要因素[8]。

收容人次降幅較大的地域不僅是距離較遠(yuǎn)的地域，如山西、內(nèi)蒙古、河南均是距離較近的地域，考慮除了距離因素外，當(dāng)?shù)匾咔閲?yán)重程度及管控情況也是影響收容的重要因素。

新冠疫情期間出現(xiàn)的異地醫(yī)?；颊呒眲p少情況，考慮主要是由于以下幾種原因?qū)е?。一是各種防控措施的影響。新冠肺炎暴發(fā)以來(lái)，為切實(shí)有效地防控疫情，切斷疫情傳播途徑，各行業(yè)積極有效地采取各種積極措施，加強(qiáng)人員流動(dòng)防控，社區(qū)封閉式管理成為全國(guó)大部分地區(qū)的防疫重點(diǎn)[9]，同時(shí)交通防控導(dǎo)致大量線路停運(yùn)或者運(yùn)營(yíng)時(shí)間或行車(chē)間隔改變，客流量大幅下降，大量出行計(jì)劃取消[10-12]。同樣出于防控疫情要求，醫(yī)院采取一系列舉措避免感染，隔離、觀察，只保留危急重癥及腫瘤患者手術(shù)、實(shí)行實(shí)名制預(yù)約、限號(hào)等諸多舉措。二是病種本身影響。部分科室收容人次急劇減少，雖然與國(guó)家政策和醫(yī)院規(guī)定有一定關(guān)系，但也在一定程度顯示這些科室的大部分病種，在既往就診的異地醫(yī)?；颊咧校幸欢ū壤⒉粚儆谝呻y雜癥，或者說(shuō)大多數(shù)是可以當(dāng)?shù)卦\療的，抑或?qū)儆诜侵匕Y可以擇期救治的。對(duì)于這些病種國(guó)家可以充分開(kāi)展分級(jí)診療，制訂科學(xué)合理的轉(zhuǎn)診程序，引導(dǎo)參保人員按梯度就醫(yī)；對(duì)普通疾病實(shí)行適當(dāng)?shù)募s束機(jī)制，能在當(dāng)?shù)卦\療的疾病，盡量在當(dāng)?shù)卦\療，減少不必要的異地就醫(yī)，同時(shí)增加真正需要異地轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診路徑，這樣能更合理有效地使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，同時(shí)也避免大醫(yī)院醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，緩解其緊張程度。

不難想象，如果疫情常態(tài)化，分級(jí)診療繼續(xù)推進(jìn)，大型三甲醫(yī)院異地醫(yī)保收容量下降勢(shì)不可免，這種情況下醫(yī)院應(yīng)重新定位醫(yī)院職能，調(diào)整醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，推進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)，提升疑難危重救治能力[13]；繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[14]；確立功能定位，從結(jié)構(gòu)上增加抗擊突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)的能力。公立大醫(yī)院由于人才和技術(shù)力量雄厚，社會(huì)責(zé)任重大，應(yīng)該在疑難疾病治療、臨床技術(shù)更新、藥品和醫(yī)療器械研發(fā)上多下工夫，進(jìn)而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)進(jìn)步[15]。

積極開(kāi)展與異地醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診制度，尤其是異地醫(yī)?；颊叩赜騺?lái)源較少地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)合作，發(fā)揮長(zhǎng)半徑優(yōu)勢(shì)，突出 “去時(shí)空優(yōu)勢(shì)” 和“去地域優(yōu)勢(shì)”，讓真正需要來(lái)院救治的異地醫(yī)保患者得到及時(shí)有效的診療。同時(shí)建立互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療。發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和在線診療是落實(shí)分級(jí)診療制度的技術(shù)保障，同時(shí)也是確保在突發(fā)疫情防控期間，其他患者急慢分治的重要途徑[16]。通過(guò)建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診和輔助診斷平臺(tái)、醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺(tái)等多種信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可以推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)上預(yù)約診療、健康管理等服務(wù)功能，探索“基層檢查、上級(jí)診斷” 的有效模式，這樣既能避免疫情防控期間其他患者就醫(yī)時(shí)容易造成交叉感染，又能保證慢性病患者有藥可用有病可醫(yī)[17]。有了互聯(lián)網(wǎng)的助力，醫(yī)院的發(fā)展將迎來(lái)空前的機(jī)遇，醫(yī)院可及的服務(wù)半徑、服務(wù)內(nèi)容等將不再受時(shí)間、空間和地域的限制[18]。