孫思 康軍 趙尚峰 邱鍔 李永 史繼桐 馬建民

三叉神經(jīng)鞘瘤在顱內(nèi)腫瘤中較為少見(jiàn)，僅占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的0.07%~0.36%［1?2］，其中起源于三叉神經(jīng)第一支、經(jīng)眶上裂與眼眶溝通的海綿竇神經(jīng)鞘瘤是三叉神經(jīng)鞘瘤的特殊類型，臨床罕見(jiàn)，手術(shù)切除為主要治療方法。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院近6 年共收治23 例海綿竇?眼眶溝通三叉神經(jīng)鞘瘤患者，均采用改良Dolenc 入路聯(lián)合眶上入路即顱眶聯(lián)合入路手術(shù)切除，本文對(duì)23 例患者的診斷與治療經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧，并歸納總結(jié)海綿竇?眼眶溝通三叉神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)、組織病理特征、手術(shù)方法和功能結(jié)局，以為臨床提供參考。

對(duì)象與方法

一、病例選擇

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）表現(xiàn)為眼球突出和（或）眼動(dòng)障礙，伴視力下降，面部麻木。（2）影像學(xué)檢查顱底三維CT 和MRI 顯示腫瘤源自三叉神經(jīng)第一支并累及眼眶?眶上裂?海綿竇，CT 呈等或低密度，邊界清晰，呈“啞鈴”形，骨窗可見(jiàn)眶上裂骨性結(jié)構(gòu)被腫瘤頸部壓迫吸收，呈擴(kuò)大表現(xiàn)；MRI 呈T1WI 等或低混雜信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈強(qiáng)化征象。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征符合海綿竇?眼眶溝通三叉神經(jīng)鞘瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均為單側(cè)發(fā)病。（3）行顱眶聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)后組織病理證實(shí)診斷。（4）排除神經(jīng)纖維瘤??；腫瘤僅位于眼眶、累及顱后窩或未累及眼眶的神經(jīng)鞘瘤；術(shù)后病理證實(shí)非神經(jīng)鞘瘤。

3.一般資料 選擇2013 年1 月至2019 年1 月在我院神經(jīng)外科住院治療的海綿竇?眼眶溝通三叉神經(jīng)鞘瘤患者共23 例，男性10 例，女性13 例；年齡為13 ~ 69 歲，平均44.78 歲；病程1 ~ 240 個(gè)月，平均42.56 個(gè)月；均為單側(cè)病變，病變位于左側(cè)13 例（56.52%）、右側(cè)10 例（43.48%）。臨床主要表現(xiàn)為眼部癥狀，單側(cè)視功能減退（視力下降）13 例（56.52%），其中有4 例視力低于眼前手動(dòng)；單側(cè)眼球突出19 例（82.61%）；單側(cè)眼動(dòng)障礙和（或）上瞼下垂5 例（21.74%）；單側(cè)面部疼痛2 例（8.70%）。顱底三維CT 和MRI 檢查顯示腫瘤源自三叉神經(jīng)第一支，位于視神經(jīng)內(nèi)上方15 例（65.22%）、視神經(jīng)外上方8 例（34.78%），均位于眼外肌肌錐內(nèi)，并通過(guò)眶上裂與海綿竇外側(cè)溝通。

二、治療方法

1.經(jīng)顱眶聯(lián)合入路行眼眶?海綿竇溝通三叉神經(jīng)鞘瘤切除術(shù) 患者仰臥頭頸過(guò)伸位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°，氣管插管全身麻醉，于發(fā)際內(nèi)做弧形切口，切口內(nèi)側(cè)位于中線或向?qū)?cè)延長(zhǎng)2 cm、外側(cè)達(dá)顴弓上緣（圖1a），分離顳肌拉向下方，銑刀銑下額顳骨瓣，顯露額顳部硬腦膜，咬骨鉗和磨鉆去除部分顳部和蝶骨翼骨質(zhì)。謹(jǐn)慎分離硬腦膜與前顱底后部，高速磨鉆磨開(kāi)眶頂部至眶外側(cè)壁骨質(zhì)，銑刀銑下眉弓（額骨內(nèi)側(cè)至額骨顴突）骨瓣，若眶內(nèi)腫瘤位于內(nèi)上象限，則將眉弓骨瓣向內(nèi)延伸至額骨鼻突，此時(shí)需磨開(kāi)眶上孔以保護(hù)眶上神經(jīng)血管束（圖1b）。顯微咬骨鉗咬除眶頂和眶外側(cè)骨質(zhì)，充分顯露眶上裂，向下顯露至眶下裂和圓孔，向后磨開(kāi)視神經(jīng)管上壁骨質(zhì)，顯露視神經(jīng)鞘，顯微磨鉆小心磨除并顯微剝離子剝除前床突骨質(zhì)。術(shù)中可見(jiàn)眶上裂和海綿竇前端硬腦膜隆起，緩慢釋放腦脊液，待硬腦膜壓力下降于眶上裂和眼眶骨膜交界處切開(kāi)眶顳硬膜返折部淺層，向后牽拉顳部硬腦膜，充分分離眶尖與顳部硬腦膜，顯露海綿竇前端，分開(kāi)海綿竇外層與內(nèi)層硬腦膜之間的潛在間隙，侵犯三叉神經(jīng)第一支的腫瘤通常位于此間隙內(nèi)，自海綿竇前端充分顯露腫瘤，先分塊囊內(nèi)切除，待腫瘤體積縮小后再分離腫瘤與海綿竇神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的包膜，向前探查至眶尖區(qū)域（圖1c）。術(shù)中可見(jiàn)腫瘤眶內(nèi)部分呈單一橢球狀或分葉狀，主要累及肌錐外間隙和肌錐內(nèi)間隙，肌錐外腫瘤累及滑車上神經(jīng)和額神經(jīng)，切開(kāi)眶骨膜即可見(jiàn)位于眶上象限的腫瘤，分離和切除腫瘤時(shí)注意保護(hù)滑車上神經(jīng)和額神經(jīng)、提上瞼肌和上直?。磺谐艏饽[瘤時(shí)需注意保護(hù)滑車神經(jīng)；肌錐內(nèi)腫瘤主要源于鼻睫神經(jīng)，切開(kāi)眶骨膜后，分離上直肌?外直肌或上直肌?內(nèi)直肌間隙，再切除腫瘤。術(shù)中除注意保護(hù)上述肌錐外神經(jīng)和肌肉，還應(yīng)根據(jù)腫瘤部位和大小，保護(hù)外側(cè)淚腺神經(jīng)和眼上靜脈。牽拉上直肌、內(nèi)直肌和外直肌向深部分離時(shí)，易損傷位于腫瘤表面的動(dòng)眼神經(jīng)上支，導(dǎo)致上瞼下垂和眼球上視障礙；腫瘤深部包膜與視神經(jīng)、眼動(dòng)脈及分支粘連緊密，特別是腫瘤體積較大時(shí)，易損傷上述神經(jīng)和血管，導(dǎo)致視力下降甚至失明；切除體積較大腫瘤時(shí)，易損傷外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)下支和眶下靜脈，造成眼動(dòng)障礙。多發(fā)分葉狀腫瘤由于眶內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，更應(yīng)注意每一層次眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的保護(hù)?？魞?nèi)腫瘤通?？赏暾艏饽[瘤直視下切除較困難，需借助顯微鏡分塊切除（圖2）。

2.療效評(píng)價(jià) （1）手術(shù)療效評(píng)價(jià)：術(shù)后記錄腫瘤切除率，包括全切除和近全切除，后者以腫瘤切除體積>95%計(jì)算。術(shù)后隨訪時(shí)觀察臨床癥狀改善情況，視力等級(jí)分為無(wú)光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前數(shù)指和眼前1 m 數(shù)指，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)視力；眼球突出程度采用眼球突出計(jì)進(jìn)行測(cè)量，左右眼差值較術(shù)前改善程度≥1 mm 為好轉(zhuǎn)；眼動(dòng)、面部感覺(jué)等則根據(jù)術(shù)后體格檢查判斷是否較術(shù)前改善。（2）安全性評(píng)價(jià)：記錄術(shù)后上瞼下垂和眼動(dòng)障礙、視力下降甚至失明、腦脊液漏，以及顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染發(fā)生率。（3）隨訪：隨訪至術(shù)后1 年，復(fù)查眼眶三維CT 和MRI，觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 經(jīng)顱眶聯(lián)合入路眼眶?海綿竇溝通三叉神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)示意圖 1a 皮膚切口 1b 骨瓣移除范圍 1c 顯露腫瘤后所見(jiàn)腫瘤與腦組織、腦神經(jīng)和眼外肌間關(guān)系Figure 1 Diagram of orbital?cranial approach surgery Skin incision (Panel 1a). Removal area of bone flap (Panel 1b). The exposed tumor and the relationship between the tumor and the brain, cranial nerves and extraocular muscles (Panel 1c).

圖2 眶尖區(qū)域冠狀位剖面示意圖 2a 正?？艏鈪^(qū)域 2b 眶尖區(qū)域三叉神經(jīng)鞘瘤位于三叉神經(jīng)第一支分支Figure 2 Diagram of the coronal section of the orbital apex area Normal orbital apex area (Panel 2a). Trigeminal neurinoma in the orbital apex area is located in the first branch of the trigeminal nerve (Panel 2b).

結(jié) 果

本組23 例患者中，腫瘤全切除20 例；近全切除3 例，均為海綿竇內(nèi)粘連緊密殘留；術(shù)后經(jīng)組織病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤，其中6 例局部增生活躍（Ki?67 抗原標(biāo)記指數(shù)為20%~40%）。（1）視力：術(shù)前單側(cè)視功能減退（視力下降）者共13 例占56.52%，4 例視力低于眼前手動(dòng)者，2 例術(shù)后恢復(fù)至眼前1 m 數(shù)指、2 例視力進(jìn)一步下降（1 例無(wú)光感、1 例僅殘留光感）；其余9 例中有4 例視力改善、5 例視力進(jìn)一步下降（3 例無(wú)光感、2 例僅殘留光感）；術(shù)后視力改善率為6/13。（2）眼球突出：19 例（82.61%）患者術(shù)后癥狀均明顯改善。（3）眼動(dòng)障礙或眼瞼下垂：5 例（21.74%）術(shù)前眼動(dòng)障礙和（或）上瞼下垂患者中2 例術(shù)后恢復(fù)正常、3 例雖有所改善但仍殘留眼動(dòng)障礙。（4）面部疼痛：2 例（8.70%）單側(cè)面部疼痛患者術(shù)后癥狀均有所好轉(zhuǎn)。（5）并發(fā)癥：本組患者術(shù)后均遺留三叉神經(jīng)第一支和第二支分布區(qū)部分麻木感，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療后18 例明顯好轉(zhuǎn)、5 例無(wú)變化；有11 例術(shù)后新發(fā)眼動(dòng)障礙但外展功能正常，經(jīng)眼球運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)6 例眼動(dòng)恢復(fù)正常、5 例雖有所改善但仍殘留眼動(dòng)障礙。本組無(wú)一例發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)感染，無(wú)死亡病例。隨訪1 年，隨訪期間顱底三維CT 和MRI 檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。

典型病例

例1女性患者，36 歲。因右側(cè)眼球突出6 月余，于2018 年7 月6 日入院?；颊呷朐呵? 個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)眼球突出，無(wú)明顯視力下降、眼動(dòng)障礙和上瞼下垂，無(wú)眼球腫脹感，無(wú)頭皮麻木感，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐，病程中眼球突出呈進(jìn)行性加重。入院后體格檢查：雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，粗測(cè)視力正常，眼動(dòng)正常，右側(cè)眼球突出，無(wú)上瞼下垂；面紋對(duì)稱，聽(tīng)力正常；四肢肌力5 級(jí)、肌張力正常。影像學(xué)檢查：眼眶CT顯示，右側(cè)眼眶?海綿竇溝通占位性病變，呈等密度，眶上裂擴(kuò)大，海綿竇增寬。眼眶MRI 檢查可見(jiàn)右側(cè)眼眶與海綿竇旁溝通占位性病變，呈結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)欠均勻，邊界清晰，約49 mm×16 mm×18 mm，右側(cè)視神經(jīng)受壓移位，右側(cè)眼球稍向前突（圖3）。臨床診斷：右側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤，遂于2018 年7 月9 日行右側(cè)顱眶聯(lián)合入路海綿竇?眼眶溝通占位性病變切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤（圖4）。術(shù)后予甘露醇250 ml/次（2 次/d）、甲潑尼龍80 mg/d（×3 天），共住院13 天。術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)眼眶CT和MRI 檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（圖5）。繼續(xù)隨訪至術(shù)后6 個(gè)月，仍無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

例2女性患者，35 歲。因左側(cè)眼球突出2 年，于2016 年10 月19 日入院。患者入院前2 年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼球突出，無(wú)明顯視力、眼動(dòng)障礙和上瞼下垂，無(wú)眼球腫脹感、頭皮麻木感，無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐，眼球突出呈進(jìn)行性加重。入院后體格檢查：雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，粗測(cè)視力正常，眼動(dòng)正常，左側(cè)眼球突出，無(wú)上瞼下垂；面紋對(duì)稱，聽(tīng)力正常；四肢肌力5 級(jí)、肌張力正常。影像學(xué)檢查：眼眶MRI 檢查可見(jiàn)左側(cè)眼眶?海綿竇溝通占位性病變（圖6）。臨床診斷：左側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤，2016 年11 月7 日行左側(cè)顱眶聯(lián)合入路海綿竇?眼眶溝通占位性病變切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：神經(jīng)鞘瘤（圖7）。予甘露醇250 ml/次（2 次/d）、甲潑尼龍80 mg/d（×3 天），住院30 天出院。于術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)眼眶MRI 檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（圖8）。

討 論

三叉神經(jīng)鞘瘤是起源于三叉神經(jīng)根、半月結(jié)和三叉神經(jīng)分支的良性腫瘤，分類方法有多種。其中以1999 年Yoshida 和Kawase［3］的六分類系統(tǒng)最為詳細(xì)：M 型，包括起源于半月神經(jīng)節(jié)或其海綿竇外側(cè)壁分支的中顱底腫瘤；P 型，包括起源于三叉神經(jīng)根的顱后窩腫瘤；E 型，包括起源于三叉神經(jīng)顱外段分支的腫瘤；MP 型，包括顱中窩?顱后窩溝通“啞鈴”形腫瘤；ME 型，包括顱中窩和顱外區(qū)域（眼眶、翼腭窩或顳下窩）的“啞鈴”形腫瘤；MPE 型，包括跨顱后窩、顱中窩和顱外區(qū)域（眼眶、翼腭窩或顳下窩）的腫瘤。本組23 例均為源自三叉神經(jīng)第一支的ME 型三叉神經(jīng)鞘瘤，典型癥狀為單側(cè)眼球突出和視力下降，患者常首診于眼科。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，眼科良性腫瘤中神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率居第4 位［4］。三叉神經(jīng)鞘瘤的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，特別是T2WI 和增強(qiáng)T1WI所顯示的特征性影像，是公認(rèn)的確診方法［5］。手術(shù)完整切除腫瘤灶是治愈和防止復(fù)發(fā)的最佳方法，然而由于腫瘤位于顱底?海綿竇區(qū)域，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管神經(jīng)豐富，唯有根據(jù)腫瘤部位及其與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系選擇適宜的手術(shù)入路，才能實(shí)現(xiàn)全切除和術(shù)中對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

ME 型三叉神經(jīng)鞘瘤多呈“啞鈴”形，可累及眼眶?眶尖?海綿竇，需神經(jīng)外科和眼科醫(yī)師聯(lián)合手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)入路為經(jīng)眶?顳極入路，可較好地顯露眶內(nèi)腫瘤和海綿竇旁區(qū)，但該入路所顯露的術(shù)野不能滿足手術(shù)操作要求，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤殘留率增加。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸有眶外上側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療顱眶溝通腫瘤的文獻(xiàn)報(bào)道［6?8］，特別是Dolenc［9］提出的經(jīng)額顳硬膜外入路切除三叉神經(jīng)鞘瘤的方式，骨質(zhì)切除廣泛、顯露充分、可安全切除腫瘤而為臨床普遍采用，海綿竇?眼眶溝通三叉神經(jīng)鞘瘤患者則無(wú)需這種廣泛性術(shù)野顯露操作。早在2002 年，余新光等［10］即采用Dolenc 入路處理海綿竇區(qū)病變，去除前床突以切除眼眶?海綿竇溝通腦膜瘤。三叉神經(jīng)第一支經(jīng)眶上裂走行于海綿竇外側(cè)壁兩層硬腦膜之間，外層為腦膜層、內(nèi)層為骨膜層［11］，第Ⅲ對(duì)和第Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)走行于兩層之間，且與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，這種解剖結(jié)構(gòu)是顱眶聯(lián)合入路手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)［12］。本研究采用的顱眶聯(lián)合入路切口為傳統(tǒng)額顳切口，取出額顳和眉弓骨瓣后，顯露眼眶上部和額顳部硬腦膜，采取去除前床突的硬膜外入路，這樣可以擴(kuò)大動(dòng)眼神經(jīng)?頸動(dòng)脈三角范圍，使視神經(jīng)顯露長(zhǎng)度增加2 倍，從而極大地增加了手術(shù)操作過(guò)程中神經(jīng)的柔韌性和耐受度，從而獲得更好的神經(jīng)保護(hù)和海綿竇前端的良好術(shù)野顯露，特別是三叉神經(jīng)第一支入眶尖區(qū)域［13］，而且該入路未直接打開(kāi)硬腦膜，可避免損傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)和頸內(nèi)動(dòng)脈［14］，安全性更高。本組病例術(shù)中無(wú)一例發(fā)生顳部醫(yī)原性損傷、腦脊液漏和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。此外，腫瘤經(jīng)眶上裂進(jìn)入眼眶后，走行于眶骨膜內(nèi)，與肌錐內(nèi)眶尖段視神經(jīng)和眼動(dòng)脈關(guān)系密切，采取額顳入路可自上方顯露眼眶外上方區(qū)域，也為眼科醫(yī)師提供了極為寬廣的上方術(shù)野和手術(shù)操作空間，對(duì)眶內(nèi)腫瘤的切除和眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的保護(hù)具有重要意義。值得強(qiáng)調(diào)的是：顱眶聯(lián)合入路需神經(jīng)外科與眼科配合，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)掌握Dolenc 入路的解剖學(xué)知識(shí)和熟練的顯微操作技術(shù)；而這種自上方切除眼眶腫瘤的方式較少在眼科疾病的外科手術(shù)中應(yīng)用，對(duì)眼科醫(yī)師是一種挑戰(zhàn)，尤其是切除眶上裂交界區(qū)腫瘤時(shí)，需二者默契配合。此外，該術(shù)式的開(kāi)顱手術(shù)切口隱蔽，從而避免眶外側(cè)入路造成面部皮膚切口和術(shù)后瘢痕形成的缺陷［15］。

圖3 術(shù)前眼眶MRI 檢查所見(jiàn) 3a 橫斷面增強(qiáng)T1WI 顯示，腫瘤位于右側(cè)眶尖?海綿竇區(qū)域（箭頭所示），經(jīng)眶上裂溝通3b 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示腫瘤充滿眶尖內(nèi)（箭頭所示） 3c 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示腫瘤位于右側(cè)海綿竇外側(cè)壁（箭頭所示） 圖4 術(shù)后組織病理檢查所見(jiàn) ×100 4a 腫瘤細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)呈梭形，“柵欄”狀排列 HE 染色 4b 腫瘤細(xì)胞強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)S?100 蛋白 免疫組化染色（EnVision 二步法） 圖5 術(shù)后3 個(gè)月眼眶部影像學(xué)檢查所見(jiàn) 5a 橫斷面CT 顯示前床突切除（箭頭所示） 5b 橫斷面增強(qiáng)T1WI 顯示眶尖?海綿竇區(qū)病灶消失，眶尖正常結(jié)構(gòu)恢復(fù) 5c 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，眶尖內(nèi)腫瘤完全切除，眶尖正常結(jié)構(gòu)已恢復(fù) 5d 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示海綿竇腫瘤完全切除Figure 3 Preoperative orbital MRI findings Axial enhanced T1WI showed the tumor was located in the right orbital apex?cavernous sinus region (arrows indicate) and communicated through the superior orbital fissure (Panel 3a). Coronal enhanced T1WI showed the orbital apex was full of tumors (arrow indicates, Panel 3b). Coronal enhanced T1WI showed the tumors were located on the lateral wall of the right cavernous sinus (arrow indicates, Panel 3c). Figure 4 Postoperative pathological examination findings ×100 The histological morphology showed that the tumor cells were fusiform shaped and arranged in a palisade arrangement (Panel 4a). HE staining Tumor cells strongly positively expressed S ? 100 protein (Panel 4b).Immunohistochemical staining (EnVision) Figure 5 Orbital CT and MRI findings at 3 months after operation Axial CT showed the anterior clinoid was removed (arrow indicates, Panel 5a). Axial enhanced T1WI showed the lesions in the primary orbital apex?cavernous sinus area disappeared and the normal structure of the orbital apex was restored (Panel 5b). Coronal enhanced T1WI showed the orbital apex tumor was completely removed and the normal structure of the orbital apex was restored (Panel 5c). Coronal enhanced T1WI showed complete resection of cavernous sinus tumor (Panel 5d).

圖6 術(shù)前眼眶MRI 檢查所見(jiàn) 6a 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，腫瘤位于左側(cè)眶尖外上區(qū)域，壓迫眶尖結(jié)構(gòu)，呈不均勻強(qiáng)化（箭頭所示） 6b 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，病變累及左側(cè)海綿竇，呈均勻強(qiáng)化（箭頭所示） 6c 橫斷面增強(qiáng)T1WI 顯示腫瘤位于左側(cè)眼眶?海綿竇區(qū)域，經(jīng)擴(kuò)大的眶上裂溝通（箭頭所示）Figure 6 Preoperative orbital MRI findings Coronal enhanced T1WI showed the tumor was located in the upper and outer quadrant of the left orbital apex which was full of tumors compressing tissue of orbital apex with heterogeneous enhancement(arrow indicates, Panel 6a). Coronal enhanced T1WI showed the lesion involved left cavernous sinus, with regularly enhancement (arrow indicates, Panel 6b). Axial enhanced T1WI showed the tumor was located in left orbit?cavernous sinus region and communicated through the enlarged superior orbital fissure (arrow indicates, Panel 6c).

圖7 術(shù)后組織病理檢查所見(jiàn) × 100 7a 腫瘤細(xì)胞組織學(xué)形態(tài)呈梭形，“柵欄”狀排列，局灶性細(xì)胞增生活躍 HE染色 7b 腫瘤細(xì)胞表達(dá)S?100 蛋白免疫組化染色（EnVision 二步法）Figure 7 Postoperative pathological examination findings × 100 The histological morphology showed that the tumor cells were fusiform shaped and arranged in a palisade arrangement, and focal cell proliferation activity was seen(Panel 7a). HE staining Tumor cells positively expressed S?100 protein (Panel 7b). Immunohistochemical staining(EnVision)

圖8 術(shù)后3 個(gè)月眼眶MRI 檢查所見(jiàn) 8a 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，眶尖區(qū)病變?nèi)谐?8b 冠狀位增強(qiáng)T1WI 顯示，海綿竇區(qū)病變?nèi)谐?8c 橫斷面增強(qiáng)T1WI 顯示左側(cè)眼眶?海綿竇區(qū)域病變?nèi)谐鼺igure 8 Orbital MRI findings at 3 months after operation Coronal enhanced T1WI showed the orbital apex lesion was completely removed (Panel 8a). Coronal enhanced T1WI showed complete resection of cavernous sinus lesion (Panel 8b).Axial enhanced T1WI showed the left orbital?cavernous sinus lesion had been removed (Panel 8c).

經(jīng)顱眶聯(lián)合入路行三叉神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)，由于眼部并發(fā)癥常與顱內(nèi)并發(fā)癥疊加，故其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)的經(jīng)眶?顳極入路并無(wú)差異。本組患者術(shù)后面部疼痛感均有所改善，但仍遺留面部麻木感，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［16］。Wanibuchi 等［17］認(rèn)為，若術(shù)中保留正常神經(jīng)纖維，有可能降低面部麻木發(fā)生率和不適感。對(duì)于體積較大的眶內(nèi)三叉神經(jīng)鞘瘤，由于腫瘤包膜與眶尖神經(jīng)、血管粘連緊密，易造成腫瘤殘留而致視力下降或眼動(dòng)障礙等后遺癥。本組有13 例術(shù)前即存在視力下降患者，7 例術(shù)后視力進(jìn)一步下降，發(fā)生率達(dá)7/13，術(shù)前眼眶影像學(xué)檢查可見(jiàn)眶內(nèi)腫瘤體積較大，位于肌錐內(nèi)，與視神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中可見(jiàn)腫瘤包膜與眼動(dòng)脈和視神經(jīng)粘連，提示術(shù)前即存在視功能損害的患者術(shù)后視力進(jìn)一步下降甚至失明的風(fēng)險(xiǎn)較大。5 例術(shù)前即存在眼動(dòng)障礙和（或）上瞼下垂的患者，2 例術(shù)后恢復(fù)正常、3 例雖有改善但仍殘留眼動(dòng)障礙；23 例中11 例術(shù)后新發(fā)眼動(dòng)障礙，術(shù)前眼眶影像學(xué)檢查和術(shù)中所見(jiàn)均證實(shí)腫瘤與動(dòng)眼神經(jīng)粘連緊密，6 例為術(shù)中牽拉眼外肌致短暫性眼動(dòng)障礙、5 例為手術(shù)相關(guān)性眼動(dòng)障礙恢復(fù)欠佳，主要是由于腫瘤與滑車神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)伴行較長(zhǎng)且腫瘤與眼外肌粘連緊密，極易損傷，此與文獻(xiàn)報(bào)道的眶內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后出現(xiàn)類似并發(fā)癥的原因一致［15］。顱眶聯(lián)合入路一次手術(shù)即可切除眶內(nèi)和海綿竇腫瘤，全切除率較高，但體積較大者僅可近全切除，如果殘留腫瘤出現(xiàn)生長(zhǎng)趨勢(shì)，可采取放療聯(lián)合同步化療［18］。

綜上所述，海綿竇?眼眶溝通三叉神經(jīng)鞘瘤發(fā)生率較低，神經(jīng)外科與眼科合作施行手術(shù)切除尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，若進(jìn)行兩次手術(shù)，難免造成疊加的手術(shù)并發(fā)癥和額外的手術(shù)切口，以及腫瘤殘留。本研究采用經(jīng)顱眶聯(lián)合入路手術(shù)切除海綿竇?眼眶溝通三叉神經(jīng)鞘瘤具有術(shù)野開(kāi)闊、手術(shù)創(chuàng)傷小、切除徹底、不增加手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，有利于保護(hù)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突無(wú)