王澍 趙萌 王軍 王雄飛 潘軍紅 劉長青 劉釗 張春生 張小英 韓一仙 欒國明 關(guān)宇光

帕金森病臨床癥狀包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS）［1?2］，由于非運(yùn)動(dòng)癥狀認(rèn)知損害是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，近年頗受臨床重視［3?5］。帕金森病患者早期運(yùn)動(dòng)癥狀可通過擬多巴胺藥治療而得到改善，但隨著疾病進(jìn)展和藥物不良反應(yīng)，可逐漸出現(xiàn)明顯的癥狀波動(dòng)即“開”、“關(guān)”現(xiàn)象或者異動(dòng)癥［6］。腦深部電刺激術(shù)（DBS）尤其是丘腦底核腦深部電刺激術(shù)（STN?DBS），對(duì)藥物難治性帕金森病具有較好的療效［7?10］。傳統(tǒng)手術(shù)通常采取局部麻醉結(jié)合術(shù)中電生理監(jiān)測定位丘腦底核，由于患者在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)中易因恐慌、焦慮或處于藥物“關(guān)”期而使部分患者配合欠佳，影響手術(shù)操作和患者體驗(yàn)［11?12］。近年有學(xué)者嘗試于全身麻醉下施行腦深部電刺激術(shù)［13?15］，但全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的潛在影響使手術(shù)適應(yīng)證更加嚴(yán)格［14］。目前，針對(duì)不同麻醉方式的靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確性和預(yù)后對(duì)比研究較少，尤其缺乏兩種麻醉方式對(duì)認(rèn)知功能和情緒的對(duì)比分析。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科于局部麻醉或全身麻醉下對(duì)40 例原發(fā)性帕金森病患者行STN?DBS，比較兩種麻醉方式對(duì)認(rèn)知功能和預(yù)后的影響，以期為臨床選擇最佳治療方式提供依據(jù)，進(jìn)而探討不同麻醉方式的適宜人群和針對(duì)性干預(yù)措施。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）原發(fā)性帕金森病診斷符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）》［16］。（2）符合雙側(cè)STN?DBS 手術(shù)適應(yīng)證。（3）刺激器工作正常。（4）年齡≤75 歲。（5）病程≥5 年。（6）Hoehn?Yahr 分期>2.5 級(jí)。（7）臨床和隨訪資料完整。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）帕金森綜合征。（2）頭部MRI顯示嚴(yán)重腦結(jié)構(gòu)異常，影響顱內(nèi)電極植入。（3）存在癡呆或嚴(yán)重精神疾病，以及嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能障礙等手術(shù)禁忌證。（4）臨床或隨訪資料缺失。（5）失訪或隨訪時(shí)間<24 個(gè)月。

3.一般資料 選擇2015 年1 月至2018 年1 月在我院神經(jīng)外科行雙側(cè)STN?DBS 治療的原發(fā)性帕金森病患者共40 例，男性24 例，女性16 例；年齡56~75 歲，平均（65.75±5.68）歲；受教育程度0~13 年，中位值5（0，5）年；病程7 ~ 15 年，平均為（11.38 ±1.89）年。根據(jù)麻醉方式分為全身麻醉組（18 例）和局部麻醉組（22 例），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表1），具有可比性。

表1 全身麻醉組與局部麻醉組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of characteristics of patients between general anesthesia group and local anesthesia group

二、研究方法

1.手術(shù)方法 （1）術(shù)前靶點(diǎn)定位：術(shù)前頭部MRI檢查序列包括矢狀位（層厚1 mm、層間距為零）T1WI平掃和增強(qiáng)掃描、T2WI 平掃；Leksell SurgiPlan 手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)（瑞典Elekta 公司）重建橫斷面和冠狀位序列，根據(jù)丘腦底核經(jīng)驗(yàn)坐標(biāo)［前連合?后連合連線（AC?PC 連線）中點(diǎn)旁開12~14 mm、AC?PC 連線中點(diǎn)后2~4 mm、AC?PC 連線下4~6 mm）］，及MRI 所見丘腦底核位置，定位手術(shù)靶點(diǎn)。（2）全身麻醉：先予以枸櫞酸芬太尼0.002~0.004 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚1.50~2.50 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失后經(jīng)口氣管插管，然后以異丙酚3~5 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.50~1.00 μg/（kg·min）維持麻醉，以腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度。（3）局部麻醉：采用利多卡因5~20 ml 或者利多卡因5~20 ml 與羅哌卡因1~30 ml 于電極植入部位頭部皮膚行局部浸潤麻醉。（4）操作方法：患者坐位，于局部麻醉下安裝Leksell 立體定位頭架（瑞典Elekta 公司）固定頭部，行薄層（層厚1 mm、層間隔為零）CT掃描并與術(shù)前MRI 圖像融合，以中線旁開3~5 cm、冠狀縫前0~2 cm 作為擬入點(diǎn)，避開腦溝和血管走行設(shè)計(jì)實(shí)際手術(shù)入點(diǎn)和路徑。經(jīng)神經(jīng)外科和麻醉科醫(yī)師對(duì)患者狀態(tài)綜合評(píng)估后決定麻醉方式，取仰臥位，分別于局部麻醉或全身麻醉下根據(jù)靶點(diǎn)坐標(biāo)立體定向植入電極，局部麻醉組置入套管針后插入微電極行術(shù)中電生理監(jiān)測，選擇丘腦底核電生理信號(hào)長度>4 mm 的通道，結(jié)合靶點(diǎn)定位植入電極，初始刺激參數(shù)為脈寬60 μs、頻率120 Hz、電壓1.50~2.00 V，評(píng)估臨床療效滿意，完成電極植入；全身麻醉組置入套管針后將微電極針插入靶點(diǎn)但不行微電極記錄，事先以硬針預(yù)穿刺以減少電極植入時(shí)的位置偏移，植入位置為預(yù)靶點(diǎn)下2 mm。兩組患者植入電極后均行薄層（1 mm）CT 掃描并與術(shù)前MRI 融合，驗(yàn)證靶點(diǎn)位置并排除顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。驗(yàn)證靶點(diǎn)位置滿意后，兩組患者均于全身麻醉下在左側(cè)鎖骨下皮下脂肪層植入脈沖發(fā)生器（G102 型，廣東品勝電子股份有限公司），并皮下穿刺隧道與電極連接，耳后切口磨出深度約0.50 cm 的骨槽安置電極導(dǎo)線與延長線接口，完成測試連接和阻抗正常后結(jié)束手術(shù)。

2.術(shù)后程控 術(shù)后4 周刺激器開機(jī)，以避免微毀損效應(yīng)影響術(shù)后程控和療效。根據(jù)術(shù)后4 周矢狀位（層厚1 mm、層間距為零）T1WI 和T2WI 檢查，確認(rèn)刺激靶點(diǎn)為丘腦底核內(nèi)最佳靶點(diǎn)，及術(shù)中電生理監(jiān)測（局部麻醉組）和程控時(shí)癥狀改善情況進(jìn)行刺激靶點(diǎn)確認(rèn)，初始刺激參數(shù)為脈寬60 μs、頻率130 Hz、電壓1.50 V，并根據(jù)癥狀改善和不良反應(yīng)，個(gè)體化調(diào)整參數(shù)以實(shí)現(xiàn)最佳癥狀控制與最少不良反應(yīng)的平衡。通常先調(diào)整電壓，無法達(dá)到滿意療效時(shí)再對(duì)其他參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后6 個(gè)月及此后每年定期隨訪1 次，根據(jù)癥狀改善情況進(jìn)行刺激參數(shù)的進(jìn)一步程控（可遠(yuǎn)程程控），如有特殊情況可隨時(shí)就診或遠(yuǎn)程調(diào)控刺激參數(shù)。

3.療效評(píng)價(jià) 于患者入院時(shí)，以及術(shù)后6、12 和24 個(gè)月隨訪時(shí)采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)價(jià)量表第三部分（UPDRS?Ⅲ）評(píng)價(jià)“開”期和“關(guān)”期運(yùn)動(dòng)癥狀，Hoehn?Yahr 分期評(píng)價(jià)“開”期運(yùn)動(dòng)癥狀，日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)價(jià)患者“開”期日常生活活動(dòng)能力，韋氏成人智力量表（WAIS）和韋氏記憶量表（WMS）評(píng)價(jià)患者“開”期認(rèn)知功能；并于入院時(shí)、術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d、6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月隨訪時(shí)采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）?17 和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）?14 評(píng)價(jià)患者“開”期抑郁和焦慮情緒。（1）UPDRS?Ⅲ量表：包括14 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分為0~4 分，總評(píng)分56 分，評(píng)分越高、運(yùn)動(dòng)障礙癥狀越嚴(yán)重。（2）Hoehn?Yahr 分期：分為1~5 級(jí)，1 級(jí)，僅單側(cè)肢體受累；1.5 級(jí)，單側(cè)肢體和軀干受累；2 級(jí)，雙側(cè)肢體受累但不影響平衡；2.5 級(jí)，輕度雙側(cè)肢體癥狀，拉力試驗(yàn)可恢復(fù)；3 級(jí)，輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，部分姿勢不穩(wěn)；4 級(jí)，嚴(yán)重殘疾但可無助力站立或行走；5 級(jí)，臥床或必須輪椅。（3）ADL 量表：包括10 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分為0~15 分，總評(píng)分為100 分，評(píng)分越高、日常生活活動(dòng)能力越佳。（4）WAIS 和WMS 量表：分別包括10 部分主要條目和11 部分主要條目，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)后總評(píng)分均為150 分，評(píng)分越高、智力和記憶力越佳。（5）HAMD?17 量表：包括17 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分為0~4 分，總評(píng)分為54 分，評(píng)分越高、其抑郁情緒越嚴(yán)重，評(píng)分<7 分為無抑郁、7~17 分為輕度抑郁、18~24 分為中度抑郁、≥25 分為重度抑郁。（6）HAMA?14 量表：包括14 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分為0~4 分，總評(píng)分56 分，評(píng)分越高，代表焦慮情緒越嚴(yán)重，評(píng)分<14 分為無焦慮、14~20 分為輕度焦慮、21 ~28 分為中度焦慮、≥29 分為重度焦慮。

表2 全身麻醉組與局部麻醉組患者電極靶點(diǎn)偏移距離的比較（mm）Table 2. Comparison of electrode target deviation between general anesthesia group and local anesthesia group (mm)

4.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。利 用Shapiro?Wilk 法 行 正 態(tài)性 檢 驗(yàn)，Leneve 法 行 方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)；兩組手術(shù)前后UPDRS?Ⅲ評(píng)分、Hoehn?Yahr 分期、ADL 評(píng) 分、WAIS 和WMS 評(píng)分、HAMD?17和HAMA?14 評(píng)分的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用SNK?q 檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?Whitney U 檢驗(yàn)。以P ≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

全身麻醉組與局部麻醉組第1 根電極靶點(diǎn)偏移距離組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?0.496，P=0.623），第2 根電極靶點(diǎn)偏移距離全身麻醉組低于局部麻醉組（t=?2.041，P=0.048；表2）。全身麻醉組無術(shù)中不適感病例，局部麻醉組有5 例（22.73%）患者于術(shù)中出現(xiàn)明顯不適感、2 例（9.09%）出現(xiàn)明顯震顫，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.913，P=0.027）。

全身麻醉組和局部麻醉組患者不同時(shí)間點(diǎn)之間比較，“開”期和“關(guān)”期UPDRS?Ⅲ評(píng)分（均P =0.001）、Hoehn?Yahr 分期（P=0.001）、ADL 評(píng)分（P=0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而WAIS 和WMS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。與入院時(shí)相比，術(shù)后6、12 和24 個(gè)月時(shí)，全身麻醉組“開”期UPDRS?Ⅲ評(píng) 分 分 別 減 少54.04%（P = 0.001）、51.03%（P =0.001）和49.75%（P=0.001），“關(guān)”期UPDRS?Ⅲ評(píng)分減 少52.28%（P = 0.001）、53.58%（P = 0.001）和52.09%（P = 0.001），Hoehn?Yahr 分期減少28.20%（P = 0.001）、26.63%（P = 0.001）和23.76%（P =0.001），ADL 評(píng)分增加38.27%（P = 0.001）、37.37%（P=0.001）和31.78%（P=0.001）；局部麻醉組“開”期UPDRS?Ⅲ評(píng)分減少54.21%（P =0.001）、51.09%（P=0.001）和48.47%（P=0.001），“關(guān)”期UPDRS?Ⅲ評(píng)分減少52.16%（P=0.001）、52.16%（P=0.001）和50.79%（P = 0.001），Hoehn?Yahr 分期減少22.53%（P = 0.001）、21.98%（P = 0.001）和21.43%（P =0.001），ADL 評(píng)分增加42.98%（P = 0.001）、42.67%（P=0.001）和40.61%（P=0.001）；而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)之間各項(xiàng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表3~5）。全身麻醉組與局部麻醉組之間比較，UPDRS?Ⅲ評(píng)分（“開”期和“關(guān)”期）、Hoehn?Yahr 分期、ADL 評(píng)分、WAIS 和WMS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05；表3，4）。

表3 全身麻醉組與局部麻醉組患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀量表評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 3. Comparison of motor and nonmotor symptoms scales before and after surgery between general anesthesia group and local anesthesia group (±s, score)

表3 全身麻醉組與局部麻醉組患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀量表評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 3. Comparison of motor and nonmotor symptoms scales before and after surgery between general anesthesia group and local anesthesia group (±s, score)

UPDRS?Ⅲ，Unified Parkinson's Disease Rating Scale?Ⅲ，統(tǒng)一帕金森病評(píng)價(jià)量表第三部分；ADL，Activities of Daily Living，日常生活活動(dòng)能力量表；WAIS，Wechsler Adult Intelligence Scale，韋氏成人智力量表；WMS，Wechsler Memory Scale，韋氏記憶量表。The same for Table 4

組別例數(shù)入院時(shí)（1）術(shù)后6 個(gè)月（2）組別例數(shù)入院時(shí)（1）12 個(gè)月（3）24 個(gè)月（4）術(shù)后6 個(gè)月（2）12 個(gè)月（3）24 個(gè)月（4）UPDRS?Ⅲ（“開”期）全身麻醉組局部麻醉組UPDRS?Ⅲ（“關(guān)”期）全身麻醉組局部麻醉組Hoehn?Yahr 分期全身麻醉組局部麻醉組18 22 21.89±3.12 20.55±3.86 10.06±2.58 9.41±2.13 10.72±2.52 10.05±1.96 11.00±2.40 10.59±2.06 18 22 29.89±3.98 28.64±3.13 41.33±2.00 40.95±2.17 41.06±1.83 40.86±1.93 39.39±3.57 40.27±2.16 18 22 41.06±2.82 40.09±3.49 18.94±1.63 19.13±2.21 19.06±1.76 19.18±1.94 19.67±1.81 19.73±1.88 18 22 92.56±4.34 91.73±3.78 93.00±4.54 92.41±3.63 92.89±4.51 91.50±3.83 92.28±4.18 91.64±4.80 90.67±3.53 89.18±3.02 18 22 3.83±0.62 3.64±0.66 2.75±0.39 2.82±0.45 2.81±0.39 2.84±0.36 2.92±0.46 2.86±0.35 ADL全身麻醉組局部麻醉組WAIS全身麻醉組局部麻醉組WMS全身麻醉組局部麻醉組18 22 90.50±3.49 89.91±3.74 91.28±3.55 90.41±3.67 90.83±2.71 89.59±3.28

表4 全身麻醉組與局部麻醉組患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀量表評(píng)分重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 4. Repeated measurement design ANOVA of motor and nonmotor symptoms scales before and after surgery between general anesthesia group and local anesthesia group

全身麻醉組和局部麻醉組患者不同時(shí)間點(diǎn)之間比較，HAMD?17 評(píng)分（P=0.001）和HAMA?14 評(píng)分（P=0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，術(shù)后1 d 局部麻醉組HAMA?14 評(píng)分高于入院時(shí)（P=0.027）、全身麻醉組HAMD?17 評(píng)分（P=0.008）和HAMA?14 評(píng)分（P=0.001）低于術(shù)前1 d，術(shù)后6、12 和24 個(gè)月兩組HAMD?17 評(píng)分（均P = 0.001）和HAMA?14 評(píng)分（均P=0.001）分別低于入院時(shí)、術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d，其余各時(shí)間點(diǎn)兩項(xiàng)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05；表6 ~ 8）。兩組之間比較，全身麻醉組HAMD?17 評(píng) 分低 于 局部 麻 醉組（P = 0.048），而HAMA?14 評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.116；表6，7）。

討 論

傳統(tǒng)STN?DBS 靶點(diǎn)定位是通過立體定位頭架固定頭部，再行MRI 掃描，從而確定電極植入靶點(diǎn)，需患者佩戴頭架保持靜止20 分鐘，但帕金森病患者通常存在靜止性震顫，完全靜止配合檢查的難度較大［17］。Geevarghese 等［18］基于CT 與MRI 融合技術(shù)神經(jīng)核團(tuán)靶點(diǎn)定位，即術(shù)前行無框架MRI 檢查，術(shù)中行立體定向CT 掃描，再將二者融合，從而獲得與傳統(tǒng)有框架MRI 定位相同的準(zhǔn)確性，并廣泛應(yīng)用于臨床。本研究采用全身麻醉和局部麻醉下STN?DBS即是基于CT 與MRI 融合技術(shù)，術(shù)后電極靶點(diǎn)偏移0.13~1.47 mm，與既往有框 架MRI 定位［17］和CT 與MRI 融合定位［18］的準(zhǔn)確性相當(dāng)，且更加便捷。

表5 同一處理組患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀量表評(píng)分的兩兩比較Table 5. Pairwise comparison of motor and nonmotor symptoms scales before and after surgery in the same treatment group

STN?DBS 術(shù)中通過微電極記錄丘腦底核的特異性電生理信號(hào)，輔助定位丘腦底核并指導(dǎo)顱內(nèi)電極的植入，業(yè)已在功能神經(jīng)外科和電生理科取得共識(shí)［19］。盡管術(shù)中電生理監(jiān)測在確認(rèn)植入電極是否達(dá)到丘腦底核以及開機(jī)測試癥狀改善方面存在優(yōu)勢，但研究顯示，術(shù)中采取微電極記錄并開機(jī)測試可多耗費(fèi)40 分鐘，易造成腦脊液流失，導(dǎo)致不同程度的腦組織移位，影響顱內(nèi)電極（特別是第2 根電極）的植入精度［20］，與本研究結(jié)論一致。根據(jù)術(shù)后刺激靶點(diǎn)驗(yàn)證和開機(jī)測試效果評(píng)估，單純依靠解剖靶點(diǎn)植入電極的精度和效果與局部麻醉下術(shù)中電生理監(jiān)測無明顯差異［21?22］。本研究結(jié)果顯示，基于CT 與MRI 融合技術(shù)的全身麻醉手術(shù)中第2 根電極靶點(diǎn)偏移低于結(jié)合術(shù)中電生理監(jiān)測的局部麻醉手術(shù)［（0.98±0.39）mm 對(duì)（1.21±0.35）mm］，而第1 根電極靶點(diǎn)偏移在兩種麻醉方式之間無顯著差異［（0.96±0.29）mm 對(duì)（1.01±0.35）mm］，但是目前尚缺乏結(jié)合術(shù)中電生理監(jiān)測的全身麻醉下STN?DBS研究，因此，基于解剖和術(shù)中電生理監(jiān)測的定位方法尚待進(jìn)一步探索，以達(dá)到手術(shù)安全、患者體驗(yàn)滿意與刺激靶點(diǎn)準(zhǔn)確的最佳平衡。

本研究全身麻醉組患者均未訴術(shù)中不適感，而局部麻醉組有5 例（22.73%）患者術(shù)中出現(xiàn)明顯不適感、2 例（9.09%）出現(xiàn)明顯震顫。既往研究顯示，恐懼感、配合欠佳、藥物“關(guān)”期影響、呼吸道管理，以及清醒手術(shù)誘發(fā)的并發(fā)癥等均影響局部麻醉下腦深部電刺激術(shù)的順利實(shí)施［11］。此外，考慮到體位對(duì)局部麻醉手術(shù)患者舒適度的影響，通常頭部抬高角度略低于全身麻醉手術(shù)，更易發(fā)生腦脊液流失、顱內(nèi)積氣等，從而影響第2 根電極的精準(zhǔn)植入［23］。由此可見，在STN?DBS 顱內(nèi)電極植入過程中，全身麻醉更有利于患者術(shù)中體驗(yàn)和第2 根電極的準(zhǔn)確植入，然而也應(yīng)注意，全身麻醉的適應(yīng)證和禁忌證更加嚴(yán)格［14］，例如嚴(yán)格的麻醉前訪視和評(píng)估以全面評(píng)估患者基礎(chǔ)狀況能否耐受全身麻醉，致使部分患者無法實(shí)施全身麻醉下的STN?DBS 治療。

既往研究顯示，帕金森病患者全身麻醉與局部麻醉下腦深部電刺激術(shù)后運(yùn)動(dòng)癥狀的改善相當(dāng)，但存在樣本 量較小和隨訪時(shí)間較短的問題［11，13?14］。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉組與局部麻醉組之間UPDRS?Ⅲ評(píng)分（“開”期和“關(guān)”期）、Hoehn?Yahr 分期、ADL 評(píng)分、WAIS 和WMS 評(píng)分均無顯著差異；術(shù)后6、12 和24 個(gè)月隨訪時(shí)，全身麻醉組和局部麻醉組“開”和“關(guān)”期UPDRS?Ⅲ評(píng)分、Hoehn?Yahr 分期評(píng)分均較術(shù)前明顯減少，ADL 評(píng)分增加，與既往研究結(jié)果相似［11］。但是隨訪期間（術(shù)后6、12 和24 個(gè)月）部分患者呈現(xiàn)療效衰減現(xiàn)象，需增加藥物劑量維持療效，推測可能與疾病進(jìn)展和治療部分耐受有關(guān)［24?25］。本研究隨訪時(shí)間較短，未發(fā)現(xiàn)療效衰減達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他更長期的隨訪研究顯示，隨著時(shí)間的推移，療效衰減，癥狀復(fù)又加重，但仍較術(shù)前明顯改善，患者獲益［26?28］。今后尚待進(jìn)一步探討其可能的發(fā)生機(jī)制和解決方案。總體而言，無論是全身麻醉還是局部麻醉下STN?DBS 均可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀、提高生活質(zhì)量，療效滿意。

表6 全身麻醉組與局部麻醉組患者手術(shù)前后HAMD?17 和HAMA?14 評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 6. Comparison of HAMD?17 and HAMA?14 scores before and after surgery between general anesthesia group and local anesthesia group (±s, score)

表6 全身麻醉組與局部麻醉組患者手術(shù)前后HAMD?17 和HAMA?14 評(píng)分的比較（±s，評(píng)分）Table 6. Comparison of HAMD?17 and HAMA?14 scores before and after surgery between general anesthesia group and local anesthesia group (±s, score)

HAMD，Hamilton Depression Rating Scale，漢密爾頓抑郁量表；HAMA，Hamilton Anxiety Rating Scale，漢密爾頓焦慮量表。The same for Table 7 and 8

組別HAMD?17全身麻醉組局部麻醉組HAMA?14全身麻醉組局部麻醉組例數(shù)入院時(shí)（1）術(shù) 前1 d（2）術(shù) 后1 d（3）術(shù)后6 個(gè)月（4）術(shù)后12 個(gè)月（5）術(shù)后24 個(gè)月（6）18 22 15.56±1.76 16.05±1.86 17.33±1.97 16.59±1.68 15.17±1.29 17.68±1.96 8.44±1.65 9.05±1.89 9.11±1.64 9.36±1.47 9.61±1.33 9.95±2.08 18 22 16.89±1.91 17.09±1.77 18.78±1.70 17.36±1.79 16.06±1.86 18.95±1.94 7.39±1.79 7.73±1.86 7.94±1.55 8.50±1.10 8.56±2.04 9.23±1.27

表7 全身麻醉組與局部麻醉組患者手術(shù)前后HAMD?17 和HAMA?14 評(píng)分重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 7. Repeated measurement design ANOVA of HAMD?17 and HAMA?14 scores before and after surgery between general anesthesia group and local anesthesia group

表8 同一處理組患者手術(shù)前后HAMD?17 和HAMA?14 評(píng)分的兩兩比較Table 8. Pairwise comparison of HAMD?17 and HAMA?14 scores in the same treatment group before and after surgery

既往認(rèn)為，全身麻醉對(duì)認(rèn)知功能和記憶力具有一定影響［29?30］，但目前研究顯示，全身麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響可在短期內(nèi)（通常1 周）恢復(fù)［31］。Fluchere等［32］對(duì)比分析全身麻醉與局部麻醉下STN?DBS 治療帕金森病的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方式對(duì)認(rèn)知功能的影響無顯著差異。目前，針對(duì)帕金森病患者STN?DBS 術(shù)中全身麻醉與局部麻醉對(duì)認(rèn)知功能和記憶力影響的對(duì)比研究仍十分缺乏，本研究結(jié)果顯示，不論是全身麻醉還是局部麻醉均對(duì)認(rèn)知功能和記憶力（WAIS 和WMS 評(píng)分）無影響，可能與已經(jīng)度過術(shù)后短暫性認(rèn)知功能下降期有關(guān)［31］，且隨訪期間（術(shù)后6、12 和24 個(gè)月）認(rèn)知功能均保持穩(wěn)定，未受電刺激的影響，提示無論是全身麻醉還是局部麻醉下STN?DBS 均不影響患者認(rèn)知功能和記憶力。

抑郁和焦慮癥狀是帕金森病患者的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但既往并未引起臨床醫(yī)師的足 夠 重視［3，5］，缺乏針 對(duì)STN?DBS 術(shù)前與術(shù)后情緒變化的研究。本研究采用HAMD?17 和HAMA?14 評(píng)價(jià)患者術(shù)后的抑郁和焦慮情緒，結(jié)果顯示，全身麻醉組患者HAMD?17 評(píng)分低于局部麻醉組，可能與全身麻醉術(shù)中患者不良體驗(yàn)少、手術(shù)順利、心理負(fù)擔(dān)輕等因素有關(guān)；術(shù)后1 天局部麻醉組HAMA?14 評(píng)分高于入院時(shí)，全身麻醉組HAMD?17、HAMA?14 評(píng)分均低于術(shù)前1 天，術(shù)后6、12 和24 個(gè)月時(shí)兩組HAMD?17 和HAMA?14 評(píng)分分別低于入院時(shí)、術(shù)前1 天和術(shù)后1 天，提示隨訪期間抑郁和焦慮情緒均顯著改善，可能同時(shí)存在癥狀減輕和情緒改善兩方面的原因。同時(shí)，也應(yīng)注意到，HAMA?14 和HAMD?17 量表僅為焦慮和抑郁情緒的提示性量表，受患者主觀、生活應(yīng)激事件和測評(píng)者因素等的綜合影響。

本研究是基于臨床數(shù)據(jù)的回顧性研究，相對(duì)于前瞻性研究可能存在選擇偏移和基線不完全一致的局限性；受限于回顧性臨床資料，本研究未涉及刺激器開關(guān)的比較；本研究僅對(duì)局部麻醉下微電極記錄與全身麻醉下無微電極記錄的靶點(diǎn)精確度進(jìn)行比較，尚缺乏對(duì)全身麻醉下應(yīng)用與不應(yīng)用微電極記錄靶點(diǎn)精確度差異的探討，尚待進(jìn)一步的多中心、大樣本前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，CT 與MRI 融合技術(shù)可以精準(zhǔn)指導(dǎo)顱內(nèi)電極的植入，全身麻醉和局部麻醉下STN?DBS 均對(duì)帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀、焦慮和抑郁情緒有較好的改善作用，且不影響認(rèn)知功能和記憶力，但應(yīng)注意圍手術(shù)期不同麻醉方式情緒波動(dòng)的相關(guān)特點(diǎn)。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)為：（1）第2 根電極植入的精確性更高。（2）術(shù)中患者體驗(yàn)感更好。（3）術(shù)后短期情緒更穩(wěn)定。局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)為：（1）麻醉風(fēng)險(xiǎn)較低。（2）麻醉禁忌證限制較少。（3）術(shù)中微電極記錄和開機(jī)測試癥狀評(píng)估有助于刺激靶點(diǎn)的定位。兩種麻醉方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況和適應(yīng)證進(jìn)行綜合考慮。

利益沖突無