朱媛媛， 賈寶林， 郭麗娟， 楊 森

(1.遵義醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院， 貴州 遵義 563000 2.四川省遂寧市中心醫(yī)院， 四川 遂寧 629000)

1 臨床資料

患者男性，57歲。因“右側舌尖腫物20年+”入院。20余年前，患者右側舌尖出現(xiàn)包塊，初始大小不詳，無疼痛不適，生長較慢，一直未予以處理，近2年來包塊逐漸增大。近日舌尖磨損伴疼痛，無舌體麻木不適。平素體健，有長期吹口琴史。體格檢查：無顯著異常。?？茩z查：口腔衛(wèi)生差，上下頜多個牙缺失，多個牙齲壞，牙列缺損，下頜可摘局部義齒修復，右側舌尖見一外生性包塊，約30mm×40mm，邊界清晰，質(zhì)地韌，無觸痛感，舌體運動尚可(見圖1A)。余無特殊。CT檢查：右側舌尖一橢圓形密度不均勻低密度影，大小約29.7mm×21.0mm(圖1B)。術前討論確定手術方式為全麻下行右側舌部病變擴大切除術及舌成形術，術中完整切除病變送術后病理檢查，以明確病變性質(zhì)。靜吸復合麻醉后，消毒鋪巾，見舌尖一大小約30mm×40mm外生性腫物，以射頻電刀于病變邊界外0.5cm做切口，切開舌黏膜層，電刀銳性切割并探查，包塊深部未見明顯浸潤性生長，肌層組織無明顯病變。繼續(xù)將腫物擴大切除至肌層，未見神經(jīng)干穿過腫瘤實質(zhì)，術后病理檢查顯示:肉眼觀察“舌部腫物”為灰白色結節(jié)一枚，大小35mm×20mm×20mm，表面光滑，似覆包膜，切面灰白色、實性、質(zhì)地中等；鏡下觀察，見Antoni A區(qū)細胞密集，細胞核呈橢圓形排列成束狀、漩渦狀，Antoni B區(qū)細胞稀少，排列疏松呈網(wǎng)狀(圖2A)；免疫組化：S-100(+)(圖2B)，SSTR2、STAT6、CD34、DesminSMAβ-Catenin均(-)，Ki-67陽性率小于1%；病理診斷結果為，“舌部腫物神經(jīng)鞘瘤”，免疫組化結果支持?；颊咝g后創(chuàng)口愈合良好，舌體運動良好，舌感覺無明顯異常。術后隨訪至半年，未見復發(fā)或轉移。

圖1 ?？撇轶w和輔助檢查

圖2 舌尖神經(jīng)鞘瘤組織

2 討 論

2.1神經(jīng)鞘瘤的基本特征：神經(jīng)鞘瘤是一種界限清楚、多單發(fā)的良性腫瘤，可起源于顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)各部。在十二對腦神經(jīng)中，神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率從高到低為前庭神經(jīng)、三叉神經(jīng)和舌下神經(jīng)。約25～45%神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于頭頸部，僅1%發(fā)生于口腔內(nèi)，且以舌部最易受累，其次是上腭、口底、頰黏膜、牙齦、唇以及前庭黏膜[1,2]。

以“tongue neurilemmoma”、 “l(fā)ingual neurilemmoma”、“tongue schwannoma” 、“l(fā)ingual schwannoma”于Pubmed網(wǎng)站“Case Report”欄目下搜索相關文獻，排除發(fā)生于口底、口咽等部位后，僅保留發(fā)生于舌體組織的完整病例?？偣布{入1959至2021年間相關病例66例，其中男32例，女34例，男女比例為1∶1.06，患者年齡最小7歲，最大77歲，平均年齡26.76±15.54歲，發(fā)病年齡主要集中于11～40歲(圖3)。本文納入的66例病例中，發(fā)生于舌尖者僅12%,8例(圖4)。所有病例均接受手術治療，已報告的隨訪資料中未見復發(fā)。回顧以上文獻資料，可以發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘瘤視其發(fā)生的部位、波及神經(jīng)的性質(zhì)，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。通常表現(xiàn)為無痛性、生長緩慢的腫塊，僅在少數(shù)累及感覺神經(jīng)的病例中出現(xiàn)疼痛等癥狀，故常有患者病程長，就診時間延緩，在已報告資料中，最長可達20年。而出現(xiàn)在舌根的病變可以表現(xiàn)出吞咽障礙、呼吸困難、聲音改變、睡眠呼吸暫停等癥狀，也常作為患者就診的主要原因。

圖3 舌神經(jīng)鞘瘤按年齡性別分布

圖4 舌神經(jīng)鞘瘤部位分布

2.2神經(jīng)鞘瘤的發(fā)病原因：目前神經(jīng)鞘瘤發(fā)生的具體機制尚未被完全闡明，但普遍的觀點認為神經(jīng)損傷和神經(jīng)的異常修復過程可能是神經(jīng)鞘瘤發(fā)生、發(fā)展的關鍵觸發(fā)因素[3]。施萬細胞是促進受損神經(jīng)元修復和軸突再生的關鍵細胞[4]。一旦神經(jīng)受損，將由局部上調(diào)的炎癥介質(zhì)募集而來的巨噬細胞、中性粒細胞和T淋巴細胞等免疫細胞與施萬細胞共同完成髓鞘的清除。施萬細胞通過自噬途徑和受體介導的吞噬作用清除變性遠端神經(jīng)中的髓鞘后，自身的信號通路也被吞噬的髓鞘成分激活，從而進入“修復細胞”模式以完成正常的神經(jīng)修復再生[5]。已有的研究表明，這一過程需要神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白Ⅲ型和髓磷脂相關脂蛋白等關鍵蛋白的參與。神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白Ⅲ型通過被施萬細胞Erb2受體識別刺激其信號級聯(lián)[6]，誘導施萬細胞分化和髓鞘的形成。而髓磷脂相關脂蛋白則通過與巨噬細胞的Nogo受體結合促使巨噬細胞流出，從而終止神經(jīng)再生過程中的炎癥環(huán)境。正是由于施萬細胞在神經(jīng)損傷修復作用中的重要作用，研究者們對神經(jīng)鞘瘤過程中施萬細胞異常分化和過量增殖等現(xiàn)象背后的機制進行了進一步探索。最近有研究表明，Nf2腫瘤抑制基因的缺失、突變將會使施萬細胞與軸突的相互作用減弱、分化為髓鞘形成細胞過程失效繼而上調(diào)增殖通路，最終導致神經(jīng)鞘瘤的形成[7]。然而我們可以發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘瘤的形成過程中除施萬細胞的功能異常外，巨噬細胞、T淋巴細胞等不同細胞之間的相互作用明顯受到嚴格的調(diào)控。因此僅以施萬細胞為中心的神經(jīng)鞘瘤機制是不完善的。在本文提供的這個病例中，患者曾有長期吹口琴的經(jīng)歷，吹口琴導致的舌尖神經(jīng)損傷和自身神經(jīng)修復功能的異常可能是其舌尖發(fā)生神經(jīng)鞘瘤的主要原因。

2.3神經(jīng)鞘瘤的診斷依據(jù):臨床上通常以計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查結果作為確定腫瘤范圍的主要影像學診斷依據(jù)。MRI更常作為神經(jīng)鞘瘤的術前輔助檢查手段，其在T1加權成像中表現(xiàn)為與肌肉相似的低信號，在T2加權成像中表現(xiàn)為高信號[8]。在臨床實踐中，我們可通過腫瘤與神經(jīng)的位置關系初步判斷其來源：當神經(jīng)鞘瘤來自于較大的神經(jīng)時，可見神經(jīng)包繞于腫瘤外側；當其來源于較小的神經(jīng)時，由于舌部神經(jīng)豐富，舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等神經(jīng)距離較近且較小，難以判斷其與特定神經(jīng)的關系。在組織病理學上，神經(jīng)鞘瘤梭形細胞以兩種不同的方式排列，稱為Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)。Antoni A區(qū)富含施萬細胞，細胞核排列成緊密的漩渦狀、束狀或柵欄狀;細胞核之間的無定形基質(zhì)的游離帶稱為Verocay小體;Antoni B區(qū)細胞稀少，排列混亂[9]。而Antoni A區(qū)與B區(qū)間的過渡區(qū)展現(xiàn)出極高的增殖指數(shù)，說明神經(jīng)鞘瘤發(fā)展進程中Antoni A型組織可能轉化為Antoni B型組織，因此兩者的分布差異能一定程度上反應腫瘤的整體進程。分子生物學上，通常以免疫組織化學標志物S-100、Sox10及病理表現(xiàn)作為神經(jīng)鞘瘤的診斷依據(jù)，但Sox10更具有特異性[8]。

2.4神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷:神經(jīng)鞘瘤常為單發(fā)，也可伴發(fā)于一些遺傳性疾病，如神經(jīng)纖維瘤病中的Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病和多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征。Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病具備與前庭神經(jīng)鞘瘤相似的主要體征，還常伴發(fā)眼部異常、聽力減退、腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤等病變，是一種多發(fā)性腫瘤綜合征。該病為常染色體顯性遺傳病,而神經(jīng)鞘瘤不具備遺傳特性。因此可通過詢問患者家族史的方法鑒別神經(jīng)鞘瘤與Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病[7]。多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征與神經(jīng)鞘瘤在組織學上接近，但從基因?qū)用嫔媳憩F(xiàn)出明顯的異質(zhì)性，且多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征具有更高的惡變幾率，因此對其與神經(jīng)鞘瘤進行鑒別至關重要。多發(fā)神經(jīng)鞘瘤綜合征通常伴有家族史，且存在兩個及以上病理診斷為神經(jīng)鞘瘤的包塊，而神經(jīng)鞘瘤常單獨發(fā)生。此外，發(fā)生于舌部的神經(jīng)鞘瘤，還常需與血管瘤、顆粒細胞瘤、舌鱗狀細胞癌、淋巴管瘤等相鑒別。

2.5神經(jīng)鞘瘤的治療原則:神經(jīng)鞘瘤對放射治療不敏感，且生物學行為良好，在治療方式的選擇上，最常選擇保留神經(jīng)的手術切除。根據(jù)腫瘤的大小和位置，也可選擇其他手術方式及手術途徑，已有病例報道發(fā)生于舌根的神經(jīng)鞘瘤通過CO2激光切除[10]，2020年也報導了首例經(jīng)口咽入機器人手術切除舌根神經(jīng)鞘瘤的病例[11]，該方式的應用使得經(jīng)口入路難以獲得充足手術空間的口腔內(nèi)腫瘤提供了新的選擇，避免了面頸部皮膚切口，對維護患者的美觀，降低復發(fā)率具有重要意義。

本例患者腫物生長于舌尖，在解剖上易于接近，故手術途徑選擇經(jīng)口入路。神經(jīng)鞘瘤罕見復發(fā)及惡變，若出現(xiàn)復發(fā)，通常是手術切除不徹底所致，該例患者術野清晰，在分辨腫瘤界限上具有一定優(yōu)勢，但仍需注意術后隨訪。