曲婧 劉濟(jì)源 李變芳 韓奕勃 呂紅 禹紅梅 任艷 王軍

帕金森病臨床表現(xiàn)以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、步態(tài)不穩(wěn)等運(yùn)動癥狀為特征，同時(shí)伴有多種非運(yùn)動癥狀（NMS）。內(nèi)科治療主要采取左旋多巴類藥物替代療法［1］，外科手術(shù)則以丘腦底核腦深部電刺激術(shù)（STN?DBS）為有效改善患者運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀的重要方法［2?3］。傳統(tǒng)STN?DBS 通常于局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)過程中患者始終保持清醒狀態(tài)，通過微電極記錄（MER）和（或）術(shù)中刺激定位靶點(diǎn)，進(jìn)而完成電極植入，但是對于運(yùn)動癥狀波動或流涎嚴(yán)重、精神緊張、無法承受長時(shí)間仰臥位等難以耐受局部麻醉的患者，則需施行全身麻醉。相較于清醒手術(shù)患者，全身麻醉手術(shù)的舒適度和可控性更高，但其是否影響術(shù)中神經(jīng)核團(tuán)和靶點(diǎn)定位尚存爭議。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科近年于局部麻醉或全身麻醉下共對44 例帕金森病患者施行雙側(cè)STN?DBS 及術(shù)中丘腦底核電生理監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果分析總結(jié)如下，以為臨床開展全身麻醉下STN?DBS 提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性帕金森病診斷參照英國腦庫帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：運(yùn)動遲緩并至少存在靜止性震顫或肌強(qiáng)直這兩項(xiàng)主征中的一項(xiàng)，核心主征的評價(jià)參照國際運(yùn)動障礙學(xué)會（MDS）統(tǒng)一帕金森病評價(jià)量表（UPDRS）。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）符合原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡50~75 歲。（3）左旋多巴沖擊試驗(yàn)對運(yùn)動癥狀（UPDRS?Ⅲ評分）的改善率>30%。（4）手術(shù)前后臨床和影像學(xué)資料完整。（5）術(shù)前經(jīng)MRI 檢查排除結(jié)構(gòu)性病變，無其他明顯手術(shù)禁忌證。（6）排除既往曾行丘腦損毀術(shù)，以及手術(shù)被迫中止或分次手術(shù)病例。

3.一般資料 選擇2017 年1 月至2019 年10 月在我院神經(jīng)外科行雙側(cè)STN?DBS 治療的原發(fā)性帕金森病患者44 例，男性18 例，女性26 例；年齡50~75 歲，平均（62.73 ± 8.77）歲；病程4 ~ 18 年，平均（9.45±3.25）年。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)接受全身麻醉（22 例）或局部麻醉（22 例），兩組患者性別、年齡、病程和UPDRS?Ⅲ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表1），均衡可比。

二、研究方法

1. 手術(shù)方法 （1）術(shù)前靶點(diǎn)定位：術(shù)前行3.0T MRI 掃描，采用Leksell SurgiPlan 手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)（瑞典Elekta 公司）定位靶點(diǎn)、規(guī)劃手術(shù)路徑。于局部麻醉下安裝Leksell 立體定位頭架固定頭部，使頭架Y軸與前連合?后連合（AC?PC）連線體表投影平行，然后行3.0T MRI 掃描定位丘腦底核靶點(diǎn)，并將其與預(yù)計(jì)劃的MRI 圖像融合，設(shè)計(jì)手術(shù)路徑、穿刺針道。（2）麻醉方式：全身麻醉組患者以枸櫞酸芬太尼0.002~0.004 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、異丙酚1.50~2.50 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待意識消失后經(jīng)口氣管插管，異丙酚1.50~2.50 mg/kg 和瑞芬太尼0.50 ~ 1.00 μ g/kg 維持麻醉，采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度。局部麻醉組患者采用利多卡因5~20 ml 和羅哌卡因1~30 ml 于電極植入部位頭部皮膚行局部浸潤麻醉。（3）手術(shù)操作：于額部顱骨鉆孔，星狀切開硬腦膜，調(diào)整立體定位頭架坐標(biāo)，根據(jù)術(shù)前靶點(diǎn)定位，先以推進(jìn)器在左側(cè)丘腦底核緩慢植入微電極，于微電極記錄下定位雙側(cè)丘腦底核及其感覺運(yùn)動功能亞區(qū)，體外電刺激以驗(yàn)證療效，當(dāng)右側(cè)癥狀明顯改善、無明顯不良反應(yīng)并記錄到典型神經(jīng)電活動和最小電流強(qiáng)度時(shí)，固定電極，再次驗(yàn)證療效；右側(cè)丘腦底核電極植入方法與左側(cè)同。本組44 例患者（88 側(cè)）丘腦底核電生理信號長度均符合植入標(biāo)準(zhǔn)（信號長度≥4 mm），全身麻醉組患者植入電極時(shí)維持BIS ≥70。固定電極、初步縫合后術(shù)中復(fù)查CT 或MRI 確認(rèn)電極位置。然后，于全身麻醉下胸前皮下脂肪層植入脈沖發(fā)生器，并連接顱內(nèi)電極與電池之間的導(dǎo)線，確認(rèn)整個(gè)線路通暢，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

表1 全身麻醉組與局部麻醉組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data of patients between general anesthesia group and local anesthesia group

2.觀察指標(biāo) （1）術(shù)中微電極記錄：所有患者均自靶點(diǎn)上10 mm 處開始記錄，單次推進(jìn)器推入長度100~1000 μm，信號穩(wěn)定2~3 s 后記錄電極放電情況，記錄過程中根據(jù)神經(jīng)電活動活躍程度、背景信號提升程度等特征判斷微電極與丘腦底核的相對位置關(guān)系，并計(jì)算丘腦底核電生理信號記錄長度。（2）療效：微電極記錄、植入刺激電極后，采用UPDRS?Ⅲ量表評價(jià)運(yùn)動遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直等運(yùn)動癥狀改善程度。（3）不良反應(yīng)：植入刺激電極后記錄頭暈、短暫性下肢麻木感、肢體異動、同向凝視、聲音異常、精神亢奮、易激動等不良反應(yīng)。（4）電極植入位置：術(shù)后即刻復(fù)查1.5T 薄層MRI 或三維CT（3D?CT）以確認(rèn)電極植入位置，并與術(shù)中定位進(jìn)行對比，計(jì)算電極實(shí)際植入位置坐標(biāo)與計(jì)劃植入位置坐標(biāo)間的誤差。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。以P ≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)中均以獲得最佳微電極記錄結(jié)果的針道作為最終植入電極針道，微電極記錄的丘腦底核最佳電生理信號長度參見表2，3。全身麻醉組與局部麻醉組患者左（P=0.578）、右（P=1.000）兩側(cè)丘腦底核電生理信號長度，以及UPDRS?Ⅲ評分（P=0.538）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。全身麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率為68.18%（15/22）、局部麻醉組為72.73%（16/22），主要表現(xiàn)為頭暈、下肢麻木感、聲音異常、易激動、精神亢奮等癥狀，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.109，P=0.741）。術(shù)后薄層MRI 或3D?CT 顯示，所有植入電極均位于丘腦底核內(nèi)；將術(shù)后與術(shù)中MRI 圖像融合，兩組患者左側(cè)（P=0.738）和右側(cè)（P=0.715）電極靶點(diǎn)徑向誤差之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

討 論

腦深部電刺激術(shù)用于治療帕金森病已逾20 年，傳統(tǒng)手術(shù)方法要求患者在整個(gè)手術(shù)過程中保持清醒狀態(tài)且頭部長時(shí)間固定于某一特定位置，部分患者難以耐受，尤其是術(shù)前停用左旋多巴類藥物更增加了患者的不適感和焦慮情緒，部分患者甚至因過度緊張、恐懼而無法接受局部麻醉下腦深部電刺激術(shù)。近年來，隨著全身麻醉下腦深部電刺激術(shù)的臨床開展，通過術(shù)前CT 與MRI 圖像融合技術(shù)定位神經(jīng)核團(tuán)，術(shù)后運(yùn)動功能改善與局部麻醉手術(shù)無顯著差異［5］，因此逐漸受到越來越多的關(guān)注。

丘腦底核對皮質(zhì)?基底節(jié)?丘腦?皮質(zhì)環(huán)路功能起重要調(diào)節(jié)作用，丘腦底核神經(jīng)元存在自發(fā)性電活動，當(dāng)膜電位超極化時(shí)，其放電模式可從尖峰模式切換為暴發(fā)模式［6］。研究顯示，帕金森病患者在多巴胺耗竭狀態(tài)下，丘腦底核神經(jīng)元暴發(fā)和振蕩活動顯著增強(qiáng)，而且這種電生理活動變化被認(rèn)為是帕金森病的典型病理生理學(xué)特征，高頻（130 Hz）刺激丘腦底核可在病理生理狀態(tài)下“修飾”和“標(biāo)準(zhǔn)化”丘腦底核神經(jīng)元的電活動［7］。長期以來，一直通過電生理技術(shù)對丘腦底核進(jìn)行靶點(diǎn)定位，而且至今仍是功能學(xué)上神經(jīng)核團(tuán)定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］，然而，全身麻醉是否影響術(shù)中丘腦底核放電及其功能亞區(qū)定位，目前尚存爭議。Hertel 等［9］認(rèn)為，全身麻醉后丘腦底核放電特征改變；這種改變主要通過麻醉藥物對γ?氨基丁酸受體的抑制而發(fā)揮作用，從而影響術(shù)中微電極的記錄參數(shù)［10］。Lettieri 等［11］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中全身麻醉與局部麻醉下微電極記錄到的電生理參數(shù)無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，全身麻醉組與局部麻醉組雙側(cè)丘腦底核電生理信號長度均無明顯差異［左 側(cè)（5.46±0.98）mm 對（5.30±0.91）mm，右 側(cè)（5.21±0.85）mm 對（5.21±1.21）mm］；術(shù) 后 復(fù) 查MRI 或CT，并與術(shù)中MRI 圖像相融合，全身麻醉組與局部麻醉組患者雙側(cè)電極靶點(diǎn)徑向誤差亦無明顯差異［左側(cè)（1.24±0.56）mm 對（1.18±0.52）mm，右側(cè)（1.10±0.45）mm 對（1.05±0.53）mm］。本研究全身麻醉組腦電雙頻指數(shù)控制在BIS ≥70，表明當(dāng)麻醉深度較淺或調(diào)整至適當(dāng)麻醉深度時(shí)，既不會影響基底節(jié)神經(jīng)元放電，亦不會干擾術(shù)中對神經(jīng)核團(tuán)的電生理定位和顱內(nèi)電極的準(zhǔn)確植入。顱內(nèi)電極的精準(zhǔn)植入是手術(shù)成功的前提，也是確保帕金森病腦深部電刺激術(shù)效果的關(guān)鍵因素，如果兩種麻醉方式對電極的精準(zhǔn)植入無顯著差異，則可推斷這兩種麻醉方式對帕金森病后續(xù)臨床治療效果的影響亦無顯著差異。既往研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，即無論是全身麻醉下還是局部麻醉下腦深部電刺激術(shù)均可顯著改善帕金森病患者的運(yùn)動癥狀［12］。Brodsky 等［13］以同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一外科醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉或局部麻醉下腦深部電刺激術(shù)的帕金森病患者為研究對象，比較術(shù)后6 個(gè)月運(yùn)動功能恢復(fù)情況，其結(jié)果顯示，全身麻醉組患者術(shù)后6 個(gè)月運(yùn)動癥狀改善程度與局部麻醉組相當(dāng)或更佳，且在語言流暢性和生活質(zhì)量方面更優(yōu)于局部麻醉組。Larson等［14］分別對帕金森病患者行全身麻醉和局部麻醉下的腦深部電刺激術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3~6 個(gè)月左旋多巴日等效劑量（LEDD）均減少且劑量減少程度無顯著差異。Chen 等［15］的前瞻性研究顯示，全身麻醉組和局部麻醉組患者腦深部電刺激術(shù)后UPDRS?Ⅲ評分均改善且兩組評分改善程度無顯著差異，該作者指出，全身麻醉下的STN?DBS，對帕金森病患者運(yùn)動功能、生活質(zhì)量和藥物減量等方面的影響與局部麻醉一致，認(rèn)為這兩種麻醉方式對帕金森病患者的遠(yuǎn)期療效基本一致。

表2 全身麻醉組患者臨床資料和術(shù)中微電極記錄丘腦底核電生理信號長度Table 2. Clinical data of 22 patients in general anesthesia group and their electrophysiological signal length of STN recorded by microelectrode during operation

表3 局部麻醉組患者臨床資料和術(shù)中微電極記錄丘腦底核電生理信號長度Table 3. Clinical data of 22 patients in local anesthesia group and their electrophysiological signal length of STN recorded by microelectrode during operation

關(guān)于兩種麻醉方式的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn) 為 二 者無 顯 著 差異［16?17］。Ko 等［18］對 腦 深部 電刺激術(shù)中氣顱等并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中產(chǎn)生大量顱內(nèi)積氣可造成腦組織移位，進(jìn)而影響電極植入的準(zhǔn)確性。由該作者組織進(jìn)行的一項(xiàng)臨床觀察共納入371 例帕金森病患者，其結(jié)果顯示，局部麻醉組患者術(shù)中氣顱發(fā)生率［65.96%（31/47）對15.74%（51/324），P < 0.0001］、氣顱頻率［34.04%（16/47）對5.56%（18/324），P < 0.0001］、氣顱體積（8.0 ml 對1.8 ml，P < 0.0001）和 腦 組 織 移 位 程 度（5.8 mm 對1.2 mm，P<0.0001）均高于或大于全身麻醉組。Warnke［19］認(rèn)為，局部麻醉組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于全身麻醉組，且出血和感染發(fā)生率亦增加，究其原因可能與局部麻醉患者過度緊張或恐懼所致血壓升高有關(guān)。

表4 全身麻醉組與局部麻醉組患者術(shù)中微電極記錄丘腦底核電生理信號長度和術(shù)后電極靶點(diǎn)徑向誤差的比較（±s）Table 4. Comparison of the electrophysiological length of the STN recorded by the microelectrode and the radial error of the electrode target after operation between general anesthesia group and local anesthesia group (±s)

表4 全身麻醉組與局部麻醉組患者術(shù)中微電極記錄丘腦底核電生理信號長度和術(shù)后電極靶點(diǎn)徑向誤差的比較（±s）Table 4. Comparison of the electrophysiological length of the STN recorded by the microelectrode and the radial error of the electrode target after operation between general anesthesia group and local anesthesia group (±s)

UPDRS?Ⅲ，Unified Parkinson's Disease Rating Scale?Ⅲ，統(tǒng)一帕金森病評價(jià)量表第三部分

組別全身麻醉組局部麻醉組t 值P 值例數(shù)22 22丘腦底核電生理信號長度（mm）左側(cè)5.46±0.98 5.30±0.91 0.561 0.578右側(cè)5.21±0.85 5.21±1.21 0.000 1.000電極靶點(diǎn)徑向誤差（mm）左側(cè)1.24±0.56 1.18±0.52 0.337 0.738右側(cè)1.10±0.45 1.05±0.53 0.368 0.715 UPDRS?Ⅲ（評分）16.37±0.83 16.20±0.98 0.621 0.538

綜上所述，無論是全身麻醉或是局部麻醉下STN?DBS 對術(shù)中丘腦底核的電生理信號均無明顯影響，全身麻醉患者術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉深度，當(dāng)BIS ≥70 時(shí)微電極可記錄到清晰的丘腦底核電生理信號，并精準(zhǔn)植入電極，因此對于病程長、病情嚴(yán)重、精神狀態(tài)欠佳、配合較差的患者，對全身麻醉下STN?DBS 的接受度較高。本研究樣本量較小，主要從運(yùn)動功能（UPDRS?Ⅲ評分）分析腦深部電刺激術(shù)對丘腦底核的影響，未涉及認(rèn)知功能和日常生活活動能力；同時(shí)未對兩組患者不良事件的程度進(jìn)行比較和長期隨訪，在改善預(yù)后方面的可信度略有欠缺。兩種麻醉方式對帕金森病患者非運(yùn)動癥狀的影響，有待多中心、大樣本、長期隨訪的前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突無