徐尉寧 林詩強(qiáng) 官家永 陳玉成

手指末節(jié)完全離斷傷作為常見的一種意外傷，可由多種原因造成，手指末端是重要的器官，其敏感的觸覺及靈活的運(yùn)動是人不可缺少的功能，也具有美觀的功能。由于手指末節(jié)的特殊性，患者保留傷指功能及完整性意愿較強(qiáng)[1]。斷指再植術(shù)作為治療該類損傷的重要方法，能夠?qū)﹄x斷末節(jié)手指進(jìn)行再植，但由于少數(shù)患者末節(jié)手指遠(yuǎn)端無可吻合血管或血管損傷嚴(yán)重，無再植條件，故無法進(jìn)行斷指再植術(shù)治療[2-3]。目前治療手指末節(jié)完全離斷傷的方法較多，主要包括指體延長術(shù)、皮瓣移植術(shù)及殘端縫合術(shù)等，但臨床應(yīng)用均存在一定的不足[4]。近年來為恢復(fù)手指原有功能、外觀及長度，皮下埋藏法在該類患者治療中不斷應(yīng)用，具有安全可靠、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[5]。鑒于此，本研究將探討同側(cè)手掌（魚際處）或腹部皮下埋藏法治療手指末節(jié)完全離斷傷的臨床效果，以期為皮下埋藏法手術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2020年9月于筆者所在醫(yī)院治療的22例（23指）手指末節(jié)完全離斷傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均無法行斷指再植術(shù)治療；（2）未合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神狀態(tài)良好，治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）凝血功能異常；（3）患有免疫系統(tǒng)性疾病；（4）惡性腫瘤；（5）斷指具有手術(shù)治療史。其中男14例，女8例；年齡14～68歲，平均（39.46±5.12）歲；受傷至手術(shù)時間2～12 h，平均（5.61±1.20）h；離斷手指：小指、環(huán)指、中指及食指各4、3、4、12指；其中單指末節(jié)離斷21例，雙指末節(jié)離斷1例；致傷原因：壓砸傷、切割傷及絞傷各6、8、8例。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；純杭覍倩蚧颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 方法

21例單指者采用同側(cè)手掌（魚際處）皮下埋藏、或多指者采用腹部皮下埋藏法手術(shù)治療。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局麻，清創(chuàng)后，保護(hù)患者末節(jié)關(guān)節(jié)面，保留手指長度，找出并分離雙側(cè)指神經(jīng)，進(jìn)行標(biāo)記，針對肌腱損傷患者，對斷端進(jìn)行修整、標(biāo)記；拔除指甲，勿損傷甲床及甲半月下生發(fā)基質(zhì)層，末節(jié)離斷端的表皮需要仔細(xì)清除，但必須保留好其真皮層，將骨折復(fù)位后，通過克氏針1枚貫穿固定骨折端或及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，如有肌腱損傷，屈、伸肌腱通過3-0肌腱縫合線縫接，于顯微鏡下對雙側(cè)指固有神經(jīng)進(jìn)行“8”字縫合法行神經(jīng)外膜吻合，原位縫合斷指遠(yuǎn)、近端；取2～3 cm橫行切口于同側(cè)手掌近端，深達(dá)筋膜層，對皮下組織進(jìn)行充分游離，可充分容納整個末節(jié)傷指，于手掌（魚際）內(nèi)埋藏傷指末節(jié)，于離斷平面近側(cè)3 mm部位與供區(qū)切口的皮膚縫合，石膏固定傷指，使受區(qū)及傷指處于無張力的狀態(tài)。同樣的方法多指傷者在腹部皮下埋藏傷指。在術(shù)后4周時于局麻下將埋藏手指取出，離斷末節(jié)遠(yuǎn)端質(zhì)地柔軟、滲血良好，為指尖上皮化，采用凡士林油紗敷料包裹，2～3周傷指末節(jié)基本完全表皮化，若殘留創(chuàng)面則繼續(xù)換藥治療。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動及被動功能鍛煉，保持掌關(guān)節(jié)、健指指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動，并逐漸增加活動訓(xùn)練強(qiáng)度，恢復(fù)患者指功能。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察傷指成活和外形恢復(fù)情況。（2）傷指關(guān)節(jié)活動度：術(shù)后隨訪3個月，依據(jù)總主動活動度（TAM）評估傷指關(guān)節(jié)活動度。其中TAM>220°，屈伸活動正常為優(yōu)；TAM為≥200°且≤220°，功能恢復(fù)達(dá)健指的>75%為良；TAM為≥180°且<200°，功能恢復(fù)達(dá)健指的≥50%且≤75%為中；TAM<180°，功能達(dá)健指的<50%為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[6]。（3）兩點(diǎn)辨別覺：術(shù)后隨訪3個月，指導(dǎo)患者閉目，對患者兩點(diǎn)皮膚采用分開的雙指規(guī)進(jìn)行刺激，若有兩點(diǎn)感覺，則將雙指規(guī)距離縮短，以患者感覺為一點(diǎn)為宜[7]。

2 結(jié)果

2.1 傷指成活和外形恢復(fù)

術(shù)后6周，22例（23指）患者完全成活19指（82.61%），完全壞死1指（4.35%），部分壞死3指（13.04%）；部分壞死者經(jīng)換藥后痊愈。術(shù)后隨訪12周，成活手指顏色紅潤、指腹飽滿、指甲生長良好，與健側(cè)手指相似。

2.2 傷指關(guān)節(jié)活動度

22例（23指）患者傷指關(guān)節(jié)活動度評估優(yōu)12指，良9指，中1指，差1指，優(yōu)良率為86.96%（20/23）。

2.3 兩點(diǎn)辨別覺

22例（23指）患者的兩點(diǎn)辨別覺為（4.57±0.29）mm。

3 討論

從美學(xué)角度出發(fā)，斷指再植手術(shù)為治療手指末節(jié)完全離斷傷的優(yōu)選方法，以恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動度及指感覺，提升指體外形，但若無可以吻合的健康血管，采用再植手術(shù)保指治療是不可行的[8-9]。針對無再植條件的患者能夠采用指體延長術(shù)、足趾再造術(shù)、皮瓣移植術(shù)、殘端縫合術(shù)及原位縫合等治療，其中指體延長術(shù)能夠較好恢復(fù)手指外觀，但卻需要犧牲部分足趾指甲，長期攜帶延長架，治療時間較長；足趾再造術(shù)能夠?qū)⑹种搁L度恢復(fù)，但手術(shù)時間長，手術(shù)難度大，費(fèi)用高，風(fēng)險也較高，且恢復(fù)后指體外觀感一般，且會對部分足趾造成損傷[10]。皮瓣移植術(shù)治療能夠促使斷指近端長度得以保留，但對供區(qū)損傷大，易出現(xiàn)指甲缺失、短小或感覺恢復(fù)不佳等現(xiàn)象，與正常外觀差異較大，難以恢復(fù)指體外觀美觀度；殘端縫合術(shù)操作簡便，但會造成手指長度縮短，影響傷指功能，患者心理上有時不易接受，臨床應(yīng)用存在一定局限性[11-12]。行原位縫合，雖然操作簡單，但是成功率低，根據(jù)《韋加寧手術(shù)圖譜》介紹僅為60%～70%成活率，如不成功則又需要再次行殘端修整手術(shù)。

皮下埋藏法用于手指末節(jié)完全離斷傷的治療中能夠?qū)⑹种冈泄δ芗伴L度進(jìn)行保留，能夠恢復(fù)指甲生長，具有操作簡便，安全可靠，對供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，供區(qū)主要包括手掌部、雙側(cè)前壁、鎖骨下部、同側(cè)腹部等[13]。手指末節(jié)組織量小，具有較強(qiáng)的耐缺氧能力，能夠促使斷指成活率得以增加，手指表皮組織結(jié)構(gòu)致密，能夠避免體內(nèi)水分丟失，發(fā)揮屏障作用，通過拔甲及去皮化，表皮剝離后，能夠促使受區(qū)組織間液滲入及毛細(xì)血管長入，維持養(yǎng)分供應(yīng)，直至能夠重新建立遠(yuǎn)端血運(yùn)[14]。選取同側(cè)手掌（魚際處）皮下埋藏法治療，受區(qū)、供區(qū)在同一術(shù)野，能夠減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)耗時，手術(shù)操作簡便，能夠減輕對患者的損傷，取出前能夠滿足患者下床活動，患者接受程度高；手掌部位血液循環(huán)豐富，末節(jié)斷指成功率高，脂肪液化發(fā)生率低，且不會導(dǎo)致其他部位關(guān)節(jié)的僵硬；供區(qū)位于手掌部，能夠減輕對供區(qū)外觀的影響，傷口不大，殘留瘢痕不明顯[15]。本研究結(jié)果顯示，22例（23指）患者完全成活19指（82.61%），完全壞死1指（4.35%），部分壞死3指（13.04%），部分壞死者經(jīng)換藥后痊愈。術(shù)后隨訪12周，成活手指顏色紅潤、指腹飽滿、指甲生長良好，與健側(cè)手指相似；22例（23指）患者傷指關(guān)節(jié)活動度評估優(yōu)12指，良9指，中1指，差1指，優(yōu)良率為86.96%（20/23）；22例（23指）患者的兩點(diǎn)辨別覺為（4.57±0.29）mm。提示手指末節(jié)完全離斷傷患者采用同側(cè)手掌（魚際處）或腹部皮下埋藏法手術(shù)治療成活率高，離斷手指的指甲重新生長良好，傷指因能保留指甲而外觀良好，接近正常外觀，有利于恢復(fù)患者傷指關(guān)節(jié)活動度及指感覺，手部功能恢復(fù)良好。但該術(shù)式也存在治療周期長、需要兩次手術(shù)的不足。雖然本次研究中采用同側(cè)手掌皮下埋藏法手術(shù)治療效果確切，但治療中需要注意對患者指神經(jīng)的修復(fù)，建議有條件的一期行神經(jīng)端對端外膜吻合，有利于恢復(fù)手指指端營養(yǎng)，促進(jìn)指甲生長，減少指甲畸形及末節(jié)指體萎縮發(fā)生率，提高傷指美觀度；為避免水分流失而致斷指創(chuàng)面組織干枯，需要保障斷指遠(yuǎn)端在供區(qū)內(nèi)完全封閉，在傷指離斷平面近側(cè)3 mm部位與手掌切口的皮膚縫合；小兒末節(jié)骨骺水平離斷，需要復(fù)位骨骺，并通過克氏針固定，以促進(jìn)手指發(fā)育；為快速重新建立末周血液循環(huán)，避免張力影響，離斷手指遠(yuǎn)端必須處于松弛位，術(shù)后應(yīng)該給予傷指石膏托屈曲位固定；同時術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動及被動功能鍛煉，進(jìn)行掌關(guān)節(jié)、健指指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動，以恢復(fù)患者指功能。但鑒于本次研究中術(shù)后隨訪時間短并且納入病例數(shù)較少，可能會對研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，后期需要加大樣本量、延長隨訪時間進(jìn)行多中心對照研究以進(jìn)一步探討手指末節(jié)完全離斷傷患者采用皮下埋藏法手術(shù)治療的安全性及有效性，以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，手指末節(jié)完全離斷傷患者采用皮下埋藏法手術(shù)治療效果良好，能夠恢復(fù)傷指外形，改善指感覺，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、手術(shù)難度小，費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，是基層醫(yī)院治療手指末節(jié)完全離斷傷的有效方法。