范青峰 陳宇橋 李 飛 楊小軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400021

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱復(fù)發(fā)性阿弗他性口炎，中醫(yī)稱為“口瘡”“口糜”，屬于口腔黏膜的慢性炎癥性潰瘍性疾病，在人群中發(fā)病常見(jiàn)，可達(dá)20%[1]，其中女性居多[2]。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)其病因機(jī)制的探究尚不明確，主要考慮可能與局部創(chuàng)傷、心理與應(yīng)激、微生物、微量元素、全身性疾病以及遺傳等因素有關(guān)[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與“火”邪關(guān)系密切，可因勞倦過(guò)度、飲食不節(jié)等以致火邪上炎，發(fā)而為瘡，《素問(wèn)·氣交變大論》指出：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡者甚?！鼻一鸱痔搶?shí)，可涉及肝、脾、心、腎[5]。典型癥狀是出現(xiàn)在唇、頰、舌尖以及舌邊緣等處復(fù)發(fā)的單一或多個(gè)疼痛糜爛或潰瘍。治療上單一西藥治療效果一般，中醫(yī)辨證治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，根據(jù)不同證候確定不同的治法，具有較好的臨床效果，提高療效。中西醫(yī)結(jié)合治療越來(lái)越被重視，楊小軍教授運(yùn)用中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥莫沙必利和（或）益生菌治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床效果可觀。

1 中醫(yī)治療

1.1 實(shí)火多郁，治療清宣

口瘡發(fā)作究其原因離不開(kāi)“火邪”，火又可分虛實(shí)，實(shí)火多見(jiàn)于心、脾、肝三臟，常因氣滯、食滯等郁而化火[6]。如舌為心之竅，《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心[7]”，心主神志，與精神狀態(tài)關(guān)系密切，現(xiàn)代人在生活中常因工作生活壓力等因素，情緒易于波動(dòng)，若情志失暢，郁而化火，且心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，火氣易通于心，心火熾盛，火性炎上，發(fā)于舌竅。口為脾胃之門(mén)戶，入五味，若進(jìn)食肥甘厚膩、溫燥之物過(guò)多，則可內(nèi)生濕熱，久之化火上攻口腔，胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃二氣升降相合，若受納運(yùn)化失司，中焦谷物不化，聚而化熱，火熱上攻口竅則見(jiàn)口瘡。《壽世保元·口舌》曰：“口瘡者，脾氣凝滯加之風(fēng)熱而然也?！逼樾闹?，心火熾盛易動(dòng)脾胃之火[8]?！妒?jì)總錄·口舌生瘡》云：“論曰口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊(yùn)熱，蓋口屬脾，舌屬心，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，令口舌之間，生瘡腫痛[9]?！备螢樾闹福魇栊?，與情志相關(guān)，五行屬木，木克土，體陰而用陽(yáng)，為剛臟，喜調(diào)達(dá)，易氣郁、易化火，若肝之為病，則易母病及子、肝木乘脾，延及心脾二臟，且肝經(jīng)分支從目系下向頰里，環(huán)繞唇內(nèi)，故可見(jiàn)口瘡。綜述心、脾、肝三臟為病，皆可致口瘡發(fā)生。治療上“熱者寒之”，因?qū)嵒鹬虏?，?dāng)以寒涼藥以清其熱[10-11]，楊小軍教授擅用生石膏、酒黃連、黃芩、梔子、夏枯草等藥清實(shí)熱。楊小軍教授根據(jù)癥見(jiàn)部位，發(fā)于口腔，屬胃腸入口人體上部，居于高位、陽(yáng)位，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其高者，因而越之[7]”的經(jīng)典理論，在處方中常配伍薄荷、牛蒡子、蟬蛻、淡竹葉、葛根、淡豆豉、升麻等輕揚(yáng)辛散之藥，能宣通氣機(jī)，使邪氣有透達(dá)之機(jī)。清為下，宣為上，上下相交，升降相調(diào)。

1.2 虛火治腎，辨證施治

“虛火”是相對(duì)于“實(shí)火”而言，可因陰虛或陽(yáng)虛而發(fā)，如《景岳全書(shū)·火證》曰：“虛火病源有二……一曰陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也；二曰陽(yáng)虛者亦能發(fā)熱，此以元陽(yáng)敗竭，火不歸源也?！鼻濉莾x洛《本草從新》云：“凡口瘡用涼藥不效者，乃中氣不足，虛火上炎，宜用反佐之法，參、術(shù)、甘草補(bǔ)土之虛，干姜散火之標(biāo)，甚則加附子或官桂引火歸原?！彪m患口瘡者多因前者陰精不足，不能制約陽(yáng)氣，虛陽(yáng)外越化火，火不歸源；亦有不少可因后者中焦脾陽(yáng)不足，少火擾動(dòng)，虛火灼于口，故見(jiàn)口瘡反復(fù)發(fā)作屬虛火者[12-13]。病位上雖言脾胃虛弱可致[14-16]，如《圣濟(jì)總錄·口瘡》言“口瘡者……有胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求其受之本也[9]?！钡饕蛟谀I，當(dāng)責(zé)其本，因腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎中陰陽(yáng)充足，脾胃陰陽(yáng)能和，且腎于舌相連，腎經(jīng)分支循喉嚨，挾于舌根部，少火循經(jīng)上攻則易見(jiàn)口瘡。楊小軍教授根據(jù)患者具體癥狀辨證施治，陰虛者應(yīng)滋養(yǎng)陰液，常用生地黃、白芍、知母、黃柏、玄參、麥冬、玉竹、石斛、山藥等藥物滋陰清熱，佐牛膝、肉桂陽(yáng)中求陰，引火歸源。對(duì)于陽(yáng)虛者，楊教授認(rèn)為不可妄用苦寒藥物，以防其再耗傷人體陽(yáng)氣，當(dāng)熱因熱用，故常選用黃芪、太子參、白術(shù)、干姜、附子、桂枝、吳茱萸等甘溫之藥除其虛熱。而黃芪用量楊教授常用至50 g，有較好的補(bǔ)氣生陽(yáng)之功效。

1.3 調(diào)暢氣機(jī)，以通為用

口為胃腸之門(mén)戶，胃腸皆為六腑之屬，六腑的生理以通為用、以降為順。其中脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾胃升降功能失調(diào)、氣機(jī)紊亂、陰陽(yáng)失其調(diào)和是潰瘍發(fā)作的主要病機(jī)。起于心、肝、腎之病，不論虛實(shí)，皆可影響脾胃升降之力，使腸道失于通暢。若中焦氣機(jī)不運(yùn)，水谷留于腸胃，胃腸不通不降，則化火灼陰，上蒸于口；如升降失司，清氣不升，口竅失其津液濡養(yǎng)，濁氣不下，郁而化火，火熱上炎皆致口瘡。中焦運(yùn)行通暢，氣血生化如常，則水谷津液滋養(yǎng)全身，上下相接融洽，口瘡不生。臨床反復(fù)發(fā)作口瘡者，多伴排便異常、腹瀉、大便不成形、排便不暢感或大便秘結(jié)，此為中焦氣機(jī)不暢。鄭健總結(jié)李乾構(gòu)老先生治療反復(fù)發(fā)作性口瘡常以升降理論治療[17]；同理?xiàng)钚≤娊淌谠谥委煼磸?fù)發(fā)作口瘡者時(shí)亦注重調(diào)理氣機(jī)、通暢胃腸，根據(jù)具體癥狀加減藥物，如伴腹脹納差不適者常選用木香、枳實(shí)、陳皮理氣行氣，炒山楂、炒六神曲、炒麥芽改善患者食欲；伴畏寒、便秘者常選用肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、郁李仁、火麻仁、柏子仁溫陽(yáng)助陽(yáng)及潤(rùn)腸通便等藥物治療。

2 西醫(yī)治療

西醫(yī)學(xué)口腔潰瘍又稱阿弗他性口炎，治療上目前以對(duì)癥治療以及病因治療為主。若患者明確受到細(xì)菌、病毒感染，則予以抗生素、抗病毒等藥物；若患者因微量元素缺乏所致，根據(jù)具體情況予以維生素等治療；同時(shí)重視自身日常的口腔衛(wèi)生，積極攝入水果和蔬菜，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素和微量元素，加快自身脂肪的代謝，降低患者毛細(xì)血管的通透性[18]。若患者因情緒緊張焦慮或者抑郁等因素，則予以黛力新等藥物抗焦慮、抗抑郁治療。自身免疫力低下亦可導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生，選擇合適的藥物進(jìn)行治療，如免疫增強(qiáng)劑的應(yīng)用，以轉(zhuǎn)移因子最為常用，而胎盤(pán)脂多糖屬于人胎盤(pán)組織提取的一種脂多糖類物質(zhì)，具有較為理想的抗感染、抗過(guò)敏反應(yīng)效果[19]。對(duì)癥治療則根據(jù)患者具體伴隨癥狀予以藥物，如伴便秘者予以乳果糖、聚乙二醇電解質(zhì)散通便；腹瀉者予以蒙脫石散止瀉、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。局部用藥目前臨床主要使用慶大霉素、西瓜霜、地塞米松和丁卡因等，這是由于此類藥物對(duì)潰瘍表面具有保護(hù)作用。此外，激光和超聲等局部治療可促進(jìn)潰瘍表面的愈合[2]。楊小軍教授在治療反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍患者時(shí)西藥則常選用莫沙必利和（或）益生菌聯(lián)合中藥湯劑來(lái)治療，取其莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力、增強(qiáng)脾胃運(yùn)化、提高中藥療效的作用；通過(guò)益生菌來(lái)調(diào)理腸道微生物菌群[20-22]，使其加快腸道內(nèi)容物代謝，保護(hù)腸黏膜屏障，提高機(jī)體免疫力，與中醫(yī)扶正有異曲同工之妙。

3 病案舉隅

患者，女，32歲，因“反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍2年”于2020年1月9日就診于重慶市中醫(yī)院楊小軍教授門(mén)診，癥見(jiàn)：神志清楚，精神欠佳，近期因工作生活壓力較大而致情緒更加焦慮易怒，面色淡黃，口唇、舌尖散在口腔潰瘍，進(jìn)食受影響，口苦、口臭，口干喜冷飲，燒心，腹脹，偶有上腹部隱痛，呃逆，心煩，睡眠欠佳，大便干結(jié)，2～3日1行，小便黃，舌紅，苔少，脈弦滑。患者既往無(wú)心、肝、腎等慢性疾病史，平素性格急躁易怒。查13C 呼氣試驗(yàn)提示陰性，中醫(yī)診斷為口瘡，辨證屬心脾積熱、肝郁氣滯證；治療以清熱生津、疏肝解郁、瀉下通腹為法，予以涼膈散加味，具體方藥組成：大黃12 g，芒硝12 g，連翹20 g，梔子9 g，生地黃10 g，黃連6 g，黃芩6 g，麥冬10 g，玄參10 g，薄荷6 g，淡豆豉6 g，防風(fēng)10 g，川牛膝5 g，生甘草10 g，郁金10 g，合歡皮10 g，香附10 g，共7劑，水煎煮，1劑/d，分2次溫服。西藥予以莫沙必利，5 mg/次，3次/d，療程7 d；枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊，1粒/次，2次/d，療程14 d。服藥3劑，患者電話咨詢?cè)V腹瀉，1日3～4行，臭如敗卵，追問(wèn)自覺(jué)口腔灼熱疼痛減輕，進(jìn)食較好轉(zhuǎn)，囑其繼續(xù)服用。

二診：2020年1月16日前來(lái)復(fù)診，患者精神狀態(tài)一般，訴口腔潰瘍較前減少，面積較前縮小，睡眠欠佳，大便干結(jié)情況較前有減輕，1～2日1行，余癥皆較前好轉(zhuǎn)。予前方去大黃、芒硝，加火麻仁12 g，柏子仁10 g，木香10 g，枳實(shí)10 g，共7劑，1劑/d，分2次溫服。停藥后電話回訪，訴口腔潰瘍已消失，囑患者清淡飲食、調(diào)暢情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保證休息。

回訪：2020年6月17日電話隨訪，患者近5月作息尚可，外出飲食減少，無(wú)口腔潰瘍復(fù)發(fā)，大便較干結(jié)，1日1行，無(wú)特殊不適。再次囑其多飲水、飲食清淡、調(diào)節(jié)情志、合理安排作息。

按語(yǔ)：患者為職場(chǎng)女性，且長(zhǎng)期飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，中焦氣機(jī)不暢，導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)功能減弱，故中焦燥屎內(nèi)結(jié)，而濕邪易阻氣機(jī)，故見(jiàn)患者腹脹、呃逆；肝主情志，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)，患者因工作生活壓力較大，心情易燥，情緒欠佳，致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，郁結(jié)之氣與燥屎互結(jié)，日久郁而化火，火邪上攻口舌，則見(jiàn)口腔潰瘍。患者生活作息不得調(diào)整，焦慮急躁情緒無(wú)以緩解，故病情反復(fù)發(fā)作。治療上中醫(yī)予以清瀉心脾之積熱、疏肝解郁、通暢胃腸之積滯，處方以涼膈散加減，重視患者肝郁氣滯之象，一診使得患者癥狀能有較大緩解，二診時(shí)觀察到患者便秘情況有所緩解，故去大黃、芒硝，恐其藥性生猛而傷正氣，改火麻仁、柏子仁緩圖之，同時(shí)柏子仁有養(yǎng)心安神之功，同合歡皮助患者改善睡眠，加木香、枳實(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)理氣行氣之功，使氣機(jī)運(yùn)行無(wú)礙，上下相接諸癥即除。西醫(yī)予以莫沙必利促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腸道功能，益生菌改善腸道微生物菌群等對(duì)癥治療，中西藥結(jié)合使用加強(qiáng)臨床效果。

4 小結(jié)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是口腔常見(jiàn)病，發(fā)病與飲食、情志、體質(zhì)等多種因素有關(guān)，西醫(yī)目前尚無(wú)特效治療方法，但具有較好的減輕伴隨癥狀的作用。中醫(yī)藥是一個(gè)寶庫(kù)，具有豐富的經(jīng)驗(yàn)與優(yōu)勢(shì)，古代先賢留下了眾多優(yōu)質(zhì)的方證以供參考，如玉女煎、瀉心湯、甘草瀉心湯、參苓白術(shù)散、六味地黃丸、金匱腎氣丸等。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有一定的優(yōu)勢(shì)，并且展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景，有研究顯示，通過(guò)辨證論治與理法方藥結(jié)合，整體調(diào)節(jié)可治病求本，緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)[23-27]。為提升治療效果，中西醫(yī)結(jié)合治療反復(fù)性口腔潰瘍目前備受關(guān)注[28-31]，目前臨床中雖有較多相關(guān)報(bào)道其療效顯著[32]，但診療標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，有待今后進(jìn)一步完善[33]。