解孝鋒，田慶梅，霍蕊莉，吳建峰，張銘連，魏偉，楊迎新，陳向東，畢宏生

近視是最常見的一種眼科疾病，WHO 調(diào)查[1]顯示，2020年全球近視人口比例將達(dá)34.0%。我國的情況更加嚴(yán)峻，據(jù)國家衛(wèi)健委[2]統(tǒng)計，2018 年我國兒童青少年近視患病率已達(dá)53.6%，有超過1.5 億的人患病，位列世界第一位。近視不僅嚴(yán)重影響青少年的學(xué)習(xí)、生活以及就業(yè)的選擇，甚至可能因嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致失明。近視不僅是醫(yī)學(xué)健康問題，也是嚴(yán)重的社會問題，已引起黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的高度重視。

中醫(yī)認(rèn)為，近視是由于過用目力，耗傷氣血；或陰陽失調(diào)，陽氣內(nèi)虛進(jìn)而導(dǎo)致神光不能發(fā)越；或先天稟賦不足、遺傳所致。目前臨床以針刺、耳穴、推拿等外治法為主，其中針刺治療近視起效快，臨床應(yīng)用更廣，可疏通經(jīng)絡(luò)，引精氣血上行濡養(yǎng)眼目，改善患者調(diào)節(jié)功能，治療假性近視效果良好，也可控制近視發(fā)展[3-8]。中醫(yī)治療效果顯著，但尚缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)。筆者在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，著眼于充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防控近視方面的優(yōu)勢，探究其病因病機(jī)，構(gòu)建了中醫(yī)治療近視的“肝腎-腦目”臟腑理論并指導(dǎo)臨床。

1 近視“肝腎-腦目”臟腑理論的依據(jù)

1.1 臟腑與目的關(guān)系

五臟一體觀，是指通過經(jīng)絡(luò)的溝通聯(lián)絡(luò)作用將人體的臟腑、形體、官竅等構(gòu)成了以五臟為中心的五個生理病理系統(tǒng)，各個系統(tǒng)之間在結(jié)構(gòu)與機(jī)能上是完整統(tǒng)一的。目為五官之一，與臟腑有著密切的內(nèi)在聯(lián)系?！秾徱暚幒?nèi)外二障論》[9]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明?！薄鹅`樞·大惑論》[10]曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為精。”提示眼的正常功能依賴于五臟六腑精氣的滋養(yǎng)。

精氣是人體一切生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，若臟腑功能失調(diào)，精氣化生失常，則不能輸送精氣至目，致使眼部功能異常?！短绞セ莘健ぱ壅摗穂11]謂：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生；諸臟既安，何輒有損?！北砻髂坎∨c臟腑病變密切相關(guān)。任何臟腑的病變都可以直接或者間接地反映于目，其中，肝、腎兩臟病變與近視的發(fā)生發(fā)展關(guān)系尤為密切。

1.1.1 腎與目的關(guān)系 腎精充足，目視精明?！鹅`樞·大惑論》[10]曰：“目者，五臟六腑之精也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂12]曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。目以精為本，有了五臟六腑精氣的濡養(yǎng)才得以形成，視瞻作用才得以發(fā)揮，而腎之精氣的盛衰直接影響到眼目的視物功能?！端貑枴っ}要精微論》[12]云：“夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長；以長為短，以白為黑，如是則精衰矣?！蹦I寓陰陽，涵養(yǎng)瞳神。腎之陰陽是全身陰陽之根本，五臟陽氣從腎陽升發(fā)，五臟陰氣依靠腎陰滋養(yǎng)，瞳神的供養(yǎng)也依靠腎的精華而化生，正如《審視瑤函·目為至寶論》[9]云：“腎之精騰，結(jié)而為水輪?！蓖駥儆谒?，內(nèi)藏神光。《靈樞·大惑論》[10]曰：“陰陽合摶而精明也?！标庩柺悄恳暰鞯幕A(chǔ)，腎之陰陽直接影響了眼目的視覺功能。以上均表明腎與目關(guān)系密切。

1.1.2 肝與目的關(guān)系 肝開竅于目，主藏血，目受血而能視；肝氣通目，則能辨色視物?！鹅`樞·五閱五使》[10]曰：“目者肝之官也”。肝之血上傳于眼目，人眼的視覺功能得以維持?！吨T病源候論·目病諸候》[13]中提到過勞易損傷肝臟，肝之氣受損，進(jìn)而使肝腎的精氣虧虛，視遠(yuǎn)不能。表明肝與目關(guān)系密切。

1.2 肝腎-腦-目的關(guān)系

《審視瑤函》[9]云：“目形類丸，……內(nèi)有大絡(luò)者五，乃心肝脾肺腎各主一絡(luò)，皆懸貫于腦，下達(dá)臟腑，通乎氣血往來以滋于目。”說明臟腑和腦目密切相關(guān)。腎能生髓，目系屬于腦?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[12]提到：“腎生骨髓”；《靈樞·海論》[10]曰：“腦為髓海”；《靈樞·大惑論》[10]言：“目系上屬于腦，后出于項中，邪中于項……則隨目系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣?！碧崾灸I主藏精，精能生髓，向上充盈于腦；腦為髓海，目系上屬于腦；腎精充足，髓海得充，目之精充足而視明?！夺t(yī)林改錯》[14]曰：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，……兩目即腦汁所生，兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦”，且肝腎同源，故認(rèn)為肝腎-腦-目之間存在著明確的密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。同時，肝腎-腦目之間還通過經(jīng)絡(luò)互相聯(lián)系，目為經(jīng)脈之所聚，五臟六腑之精微物質(zhì)通過經(jīng)絡(luò)注目入腦，為目與腦發(fā)揮正常生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 近視“肝腎-腦目”臟腑理論的內(nèi)涵

目通過目系與腦相連，發(fā)揮正常的視瞻功能，同時目的神光是腦神的一部分，目的視瞻功能也是腦主感覺運(yùn)動功能的一部分。腎先天之精是腦和目生成、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，為目接收光信息并正確傳遞給大腦的保障，腦分析和識別能力又是視覺形成的關(guān)鍵，所以，在視覺形成的過程中，肝、腎、腦、目之間存在密切聯(lián)系。腎中精氣的盛衰決定了人體的生、長、壯、老、已，目和腦的生長發(fā)育同樣也受腎精調(diào)控。肝血充沛，腎中精氣充足，則生髓充腦，髓海得養(yǎng)，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常。目因精而明，精乃目之體，明乃目之用。精不僅是目生長發(fā)育的根本，同時也是目維持其視瞻功能正?；顒拥奈镔|(zhì)保證。

腎所藏精可化生肝血濡養(yǎng)目之源，是“肝受血而能視”的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎所藏精可生髓充腦，目系通于腦，腦作為神明之府是腎主目得以實現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)之一。在目的形成、視覺的發(fā)育、衰老以及疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，腎之精氣盛衰占據(jù)重要位置，進(jìn)而確立了腎在視物功能中的主導(dǎo)地位?！秾徱暚幒穂9]曰：“肝經(jīng)不足腎經(jīng)病”，過度使用目力使肝腎虧虛從而導(dǎo)致近視而遠(yuǎn)視模糊?！夺t(yī)學(xué)入門》[15]認(rèn)為，肝腎虧虛會導(dǎo)致目能視近但是不能視遠(yuǎn)，宜用補(bǔ)益肝腎的方劑腎氣丸。研究[16]表明，高劑量溫腎益精方干預(yù)凹透鏡遠(yuǎn)視離焦誘導(dǎo)豚鼠的近視模型，通過相對上調(diào)IGF-IImRNA 表達(dá)，可對透鏡誘導(dǎo)球壁鞏膜重塑，起到抑制近視發(fā)展的作用。

綜上，近視發(fā)病“肝腎為本，腦為樞紐，目為標(biāo)”，若“肝腎-腦目”體系中某一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能會導(dǎo)致近視。由于先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不足而導(dǎo)致肝腎陰精虧損，精氣不能上承，髓海空虛，神識不足，目失所養(yǎng)，神光發(fā)生無源，發(fā)越無能，視力欠缺從而導(dǎo)致近視。

3 近視“肝腎-腦目”臟腑理論的臨床應(yīng)用

針對兒童青少年近視發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)，將兒童青少年近視分為近視臨床前期、假性近視和真性近視3 個關(guān)鍵階段。并根據(jù)“肝腎-腦目”臟腑理論，提出治療近視當(dāng)標(biāo)本兼調(diào)，啟樞明目，在近視發(fā)生發(fā)展不同階段采取相應(yīng)的治則治法，取得了較好的臨床效果。

3.1 近視臨床前期

本期患者發(fā)病之本在于腎，多是稟賦不足，腎精、腎陽虧損，目失濡養(yǎng)。小兒稚陰稚陽之體，或因稟賦不足，或因勞瞻竭視，陰陽失調(diào)，腎精失充，目失濡養(yǎng)，發(fā)為近視。本階段近視的發(fā)生主要與遺傳因素有關(guān)?！鹅`樞·天年》[10]曰：“人之始生……以母為基，以父為楯”，說明人類胚胎是父母兩精結(jié)合而成，父母的健康狀況與后代聯(lián)系緊密，遺傳是近視形成的一個重要因素；另一方面環(huán)境因素也是罹患近視的高危因素，唐代孫思邈《備急千金要方》[17]中指出：“極目遠(yuǎn)視，博弈不休”是“喪明之本”。說明合理用眼，愛惜目力，培養(yǎng)良好的用眼習(xí)慣的重要性。因此，本階段的治則為填補(bǔ)腎精，以防為主，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病的理念，早期篩查，定期檢查，健康宣教，調(diào)節(jié)用眼行為，增加戶外活動，合理膳食，以及采取推拿、穴位貼敷、耳穴壓豆等治療，預(yù)防近視的發(fā)生。

3.2 假性近視階段

本期患者發(fā)病之本在于肝，仍為功能性改變?！吨T病源候論》[13]認(rèn)為：“過勞傷肝，肝氣受損，則不能遠(yuǎn)視”。勞瞻竭視，過用目力，肝氣失和，筋脈攣急，且肝為“罷極之本”，因此，本階段近視乃肝脈攣急，眼睫狀肌痙攣所致。治則為養(yǎng)肝解痙，針對調(diào)節(jié)痙攣的不同程度及病程，開展中西醫(yī)綜合防控，在視覺訓(xùn)練或者睫狀肌麻痹劑基礎(chǔ)上，給予針刺、艾灸、離子導(dǎo)入及解痙明目中藥以養(yǎng)肝解痙多能獲得良效。韓貫宇等[18]研究報告，針刺形成的刺激信號可抑制視覺下中樞，降低副交感神經(jīng)興奮性，使睫狀肌興奮性降低，痙攣得以解除，進(jìn)一步改善視力。

3.3 真性近視階段

本期患者發(fā)病之本在于腦目，腎生髓，腦為髓海，目系上屬于腦；因此，腦既是主司眼視覺的器官，也是連接腎與目的樞紐。髓海失充，目失所養(yǎng)，神光不能發(fā)越，就會形成近視。由于前期先天稟賦不足，加之后天用眼不當(dāng)，肝腎受損，臟腑失調(diào)，波及腦目為病，為器質(zhì)性改變。治則為補(bǔ)益肝腎，充腦明目，并根據(jù)患者近視程度、病程、發(fā)病年齡等，在框架鏡或者角膜塑形鏡基礎(chǔ)上給予視覺訓(xùn)練、針灸、推拿、離子導(dǎo)入中醫(yī)外治法及中藥辨證論治等，中西醫(yī)綜合防控，實現(xiàn)最佳防控效果。

4 小結(jié)

近視發(fā)病“肝腎為本，腦為樞紐”；治療近視當(dāng)標(biāo)本兼調(diào)，啟樞明目。傳統(tǒng)理論認(rèn)識多強(qiáng)調(diào)肝腎不足為病，肝腎與腦目聯(lián)系不夠，對實際臨床治則治法指導(dǎo)不足。新的“肝腎-腦目”臟腑理論、全面地闡釋了近視的病機(jī)，能夠指導(dǎo)臨床在近視發(fā)生發(fā)展不同階段采取相應(yīng)的治則治法，充分發(fā)揮中醫(yī)防控近視的優(yōu)勢。