何偉，柳成剛 ,黃云蕾

“凝脂翳”之名首見(jiàn)于明代醫(yī)家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[1]，是指以黑睛生翳，色白或黃，狀如凝脂，發(fā)病迅速，或伴黃液上沖為主要表現(xiàn)的外障眼病[2]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中相當(dāng)于細(xì)菌性角膜炎，主要指匐行性角膜潰瘍和綠膿桿菌性角膜潰瘍[3]。本病可發(fā)生在任何年齡、季節(jié)，尤以年老體弱者多發(fā)，以夏秋多見(jiàn)，起病急、發(fā)展快、變化多，常單眼為患，為急重眼病之一[2]。本文通過(guò)對(duì)古代醫(yī)籍中本病的相關(guān)病證論述進(jìn)行整理研究，梳理其學(xué)術(shù)脈絡(luò)和疾病的發(fā)生發(fā)展演變規(guī)律，以期能對(duì)本病的中醫(yī)理論與臨床辨證有所助益。

1 病名及癥狀特點(diǎn)

《證治準(zhǔn)繩》[1]中首次提出凝脂翳這一病名，迄今已400 余年。后世多推崇王氏觀點(diǎn)，亦有提出自己見(jiàn)解者，現(xiàn)總覽歷代醫(yī)家對(duì)凝脂翳病名之相關(guān)論述，總結(jié)如下。

王肯堂《證治準(zhǔn)繩·凝脂翳》[1]開(kāi)篇即言：“凝脂翳，此證為病最急”，首先強(qiáng)調(diào)本病急重之特點(diǎn)。并提出本病并非單一因素致病，而是“所變不一，禍則一端”，認(rèn)為病變起于風(fēng)輪，后由不同形態(tài)發(fā)展終成凝脂，如風(fēng)輪上或初起如星或成障，色白或黃，有米厭或無(wú)，均可變?yōu)槟?；或于障?nèi)變出一塊如黃脂者亦可成凝脂，故名凝脂翳。并總括本病“肥浮脆嫩，能大而色黃，善變而速長(zhǎng)”之辨證特點(diǎn)。其中肥即翳障邊緣不清，與正常組織無(wú)明顯界限；浮即病變高出黑睛表面，稍呈突起狀；脆即病灶如油脂之脆性，有一觸即潰的危險(xiǎn)，提示病變易于潰破；嫩系指病變新嫩，易向縱深發(fā)展，善變速長(zhǎng)。

同時(shí)，王氏對(duì)其病變發(fā)展及預(yù)后進(jìn)行了詳細(xì)描述。認(rèn)為“此證為病最急”，當(dāng)“曉夜醫(yī)治”。若遲，“待長(zhǎng)大蔽滿烏珠，雖救得珠完亦帶病矣。去后，珠上必有白障，如魚鱗外圓翳等狀，終身不能脫，若結(jié)在當(dāng)中，則視昏渺”。本病輕者可為以烏珠薄障，其邊起星數(shù)點(diǎn)為主癥之赤膜下垂證[1]，亦可為“風(fēng)輪生白翳”之星月翳蝕證[4]，漸進(jìn)可為窟、為漏、為蟹睛，甚則“盲瞽者十有七八”。并可以二便通暢與否分緩急：“二便燥澀，即是急之極甚。若二便通暢，禍亦稍緩”，強(qiáng)調(diào)本病為急重癥?！秾徱暚幒穂5]中亦有“緩則膏俱傷，非枯應(yīng)是凸，若不急早醫(yī),當(dāng)作終身疾”的說(shuō)法。

2 病因病機(jī)

凝脂翳的病位在風(fēng)輪，即黑睛，內(nèi)應(yīng)于肝膽，病性可分為虛實(shí)兩方面，雖病癥簡(jiǎn)單，但病因病機(jī)較為復(fù)雜，經(jīng)整理可概括為外邪乘襲，目絡(luò)不暢；肝膽火熾，煎熬神膏；氣滯血瘀，目失所養(yǎng)；肝腎虧虛，內(nèi)外合病4 個(gè)方面，現(xiàn)分述如下。

2.1 外邪乘襲，目絡(luò)不暢

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》[6]言：“傷于風(fēng)者，上先受之”。眼位居高，故易受風(fēng)邪。又言：“風(fēng)者百病之始也”[6]。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，且易與他邪相兼致病，如風(fēng)邪夾熱，風(fēng)邪夾寒等。黃庭鏡《目經(jīng)大成》[4]云：“凝脂翳變……當(dāng)名風(fēng)火挾痰”。提出本病的病因病機(jī)為風(fēng)熱襲目，煎液成痰，風(fēng)火痰濕互結(jié)，阻于目絡(luò)。清代顧錫《銀海指南》[7]云：“風(fēng)熱郁于肝脾，兩目赤脈貫睛，凝翳滿目”。風(fēng)熱內(nèi)郁肝脾，肝失調(diào)達(dá)，郁而不解，氣機(jī)逆亂，橫逆侮脾，脾土受肝氣之克伐，脾氣不能健運(yùn)，痰濕內(nèi)聚，兼以熱毒，上擾黑睛而致滿目凝翳。其亦言：“風(fēng)寒郁伏肝肺，以致左目凝脂翳障，有變旋螺之勢(shì)”。風(fēng)寒犯肺，肺失宣肅，氣血津液輸布失常，不能濡養(yǎng)眼目，眼絡(luò)不暢而致本病。

2.2 肝膽火熾，煎熬神膏

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云[6]：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[8]亦云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，而肝膽相表里，可見(jiàn)眼病與肝膽關(guān)系密切?；馂殛?yáng)性，其性升騰上炎，且易傷津液，故《證治準(zhǔn)繩》[1]言：“蒸爍肝膽二絡(luò)，清氣受傷，是以蔓及神膏潰壞”，認(rèn)為火邪熏蒸肝膽二絡(luò)，煎熬其神膏，傷其清氣而成凝翳。后明代傅仁宇《審視瑤函》[5]、清代張璐《張氏醫(yī)通》[9]皆引用此說(shuō)法，且傅仁宇[5]對(duì)此進(jìn)行總結(jié)概括為“凝脂翳生，肥浮嫩而易長(zhǎng)，名為火郁肝膽”。

2.3 氣壅血滯，目失所養(yǎng)

金代劉完素[10]認(rèn)為：“目得血而能視”，血液循經(jīng)脈上輸于目，目得血所養(yǎng)而視物清楚?？梢?jiàn)血液具有滋潤(rùn)濡養(yǎng)目絡(luò)，通行津液的作用。王氏于《證治準(zhǔn)繩》[1]提出：“若四周見(jiàn)有瘀滯者，因血阻道路，清汁不得升運(yùn)之故。若四周不見(jiàn)瘀赤之甚者，其內(nèi)絡(luò)深處，必有阻滯之故”之理論，認(rèn)為本病可由血液瘀滯，致津液不得通行，清汁不升，目無(wú)所養(yǎng)所致。傅仁宇沿用此說(shuō)法，于《審視瑤函》[5]中提出“血滯神膏傷，氣壅經(jīng)絡(luò)澀，熱向腦中催，膿攻如風(fēng)急”的病因病機(jī)，認(rèn)為氣壅血滯則傷神膏，甚則化熱蓄腐成膿而致本病。后清代吳謙等繼承并發(fā)展王氏觀點(diǎn)，于《醫(yī)宗金鑒》[11]言：“妊娠目病有余證……血分瘀血并凝脂”，指出妊娠期間患本病亦由血熱血瘀所致。

2.4 肝腎虧虛，內(nèi)外合病

隋代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[12]言：“氣脫者，目不明”。又言：“音氣并章，耳目聰明，反此者，血?dú)獠恍幸病?。五臟精氣為目，氣血不行則目不明?！躲y海指南》[7]云：“氣血兩虧，厥陰頭痛，兼之胃腑受寒，又傷肝腎，以致左目赤障凝翳”。認(rèn)為內(nèi)有肝腎氣血虧虛致血不上榮，外有胃腑受寒，內(nèi)外合病，故致左目凝翳。亦言：“肝腎素虧，兼之風(fēng)郁化火，令目凝脂白翳，垂簾赤障，右目凝翳”。指出內(nèi)有肝腎素虧，外有邪風(fēng)郁而化火故致凝翳。

3 治則治法

凝脂翳的治療最早可追溯到《證治準(zhǔn)繩》[1]，其首次提出通過(guò)二便燥澀或通暢來(lái)區(qū)分病證之急緩，并以通腑泄滯法治療，亦首創(chuàng)點(diǎn)眼法和鼻法來(lái)治療本病。而《醫(yī)宗金鑒》[11]則首次提出治療妊娠期凝脂翳的方藥。其后，隨著歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷完善，治療方法日漸豐富，另提出吹法等外治法。通過(guò)整理歸納歷代醫(yī)家對(duì)本病治療的相關(guān)記載，總結(jié)凝脂翳治法如下。

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 發(fā)散疏風(fēng)法 《張氏醫(yī)通》[9]云：“翳膜者，風(fēng)熱重則有之，或斑入眼，此肝氣盛而發(fā)在表也，翳膜已生，在表明矣，宜發(fā)散而去之；若反疏利，則邪氣內(nèi)陷，為翳益深?！笨偫☉?yīng)用發(fā)散疏風(fēng)解表之法治療因風(fēng)熱而致翳膜之癥。后顧錫在《銀海指南》[7]中提出用“羌活，獨(dú)活，制香附，夏枯草，當(dāng)歸，白芍，柴胡，茯苓，甘草，枸杞子，焦于術(shù)，蔥頭，燈心”治療“肝腎素虧，兼之風(fēng)郁化火，令目凝脂白翳，垂簾赤障，右目凝翳”，認(rèn)為此患者素體肝腎虧虛兼外感風(fēng)邪，郁而化火，上犯于目，治宜攻補(bǔ)兼施，故以羌活、柴胡、蔥頭等藥解外感風(fēng)邪，加之枸杞子等藥補(bǔ)其肝腎。其又言：“風(fēng)熱郁于肝脾，兩目赤脈貫睛，凝翳滿目”，方用“連翹，山梔，歸尾，赤芍，生地，木通，甘草梢，羌活，薄荷，枳殼，菊花，桑葉，車前草”。諸藥合用共奏疏風(fēng)散熱之效以達(dá)退翳明目之功。雖為個(gè)案，亦遵發(fā)散疏風(fēng)之法，且隨證治之，見(jiàn)解獨(dú)到，可供后人參考。

3.1.2 散寒養(yǎng)血法 明代顧錫[7]用理中湯、理陰煎合治“厥陰頭痛，氣血素虧，脾腎兩經(jīng)復(fù)感受寒邪，致左目凝翳赤障”，本病為氣血俱虧兼胃腑受寒之虛證，宜用溫補(bǔ)之劑。但僅祛脾臟之寒，則水不得溫，僅祛腎臟之寒，則土不得暖，故合治之而病除。對(duì)于風(fēng)寒郁伏肝肺而致左目凝脂翳障之證，《銀海指南》[7]提出治療當(dāng)用溫散風(fēng)寒、養(yǎng)血退翳之法，并有以桂枝白芍為主藥，配以當(dāng)歸、炙甘草、香附、蘇葉、陳皮、杏仁、枸杞子等藥治療本病的記載。

3.1.3 通腑泄滯法 對(duì)于熱毒熾盛，大便不通之陽(yáng)明腑實(shí)證，多通腑泄滯以治之。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[1]云：“凡目病有此證起……二便燥澀，即是急之極甚。若二便通暢，禍亦稍緩”。即言若見(jiàn)兼二便燥澀的本證即為急癥，可用通腑泄滯法以緩此證?！赌拷?jīng)大成》[4]中亟用小承氣湯攻下腑實(shí)，以凈其內(nèi)，后用羚羊角、清肝散治其外，內(nèi)外合治，清肝明目。大便通時(shí)，病情漸緩，改用消風(fēng)活血湯，或防風(fēng)散結(jié)湯、犀角地黃湯，立法處方較為豐富。近代眼科名醫(yī)韋玉英根據(jù)此類患者熱毒熾盛，體壯便實(shí)的臨床特征，在辨證清晰的情況下，多采用上病下治，釜底抽薪，蕩滌實(shí)邪熱毒從大便而去的治療大法。臨證表明，病證相符,投藥適時(shí)，取效速捷[13]。

3.1.4 清熱化瘀法 對(duì)于肝膽火熾血熱血瘀所致凝脂翳，多用清熱化瘀之法。傅仁宇《審視瑤函》[5]擬方四順清涼飲子治療“郁迫之極，蒸灼肝膽……四周見(jiàn)有瘀滯者”之凝脂翳證。藥用龍膽草、黃芩、生地黃、熟大黃清肝瀉火，配以柴胡、當(dāng)歸身、桑白皮蜜制、枳殼、川芎、川黃連炒、赤芍等藥清熱化瘀以明目，并將此方作為治療火郁肝膽、血熱血瘀所致凝脂翳的主方。清代張璐于《張氏醫(yī)通》[9]中對(duì)本病亦引用此病機(jī)，然所用方藥卻有不同，其認(rèn)為治療本病“當(dāng)急用神消散、皂莢丸”。清代林珮琴《類證治裁》[14]中亦沿用張氏觀點(diǎn)，且更加明確指出了以神消散和皂莢丸治療凝脂翳之急癥。《醫(yī)宗金鑒》[11]云：“妊娠目病者……屬血分者，多生瘀血，凝脂翳障，乃血分之熱，宜用保胎清火湯以治之”。藥用黃芩、生地黃、連翹清熱涼血，配以當(dāng)歸身、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血，川芎活血行氣，伍以荊芥穗、炙甘草、縮砂仁、陳皮等藥治療妊娠期間血熱上沖頭目所致的凝脂翳，在治療疾病的同時(shí)兼顧安胎。清代名醫(yī)韋文軒亦另自擬經(jīng)驗(yàn)方柴胡黃蘇湯瀉肝清熱以治之[15]。

凡茲各法，未可概述，但能隨證應(yīng)變，自免刻舟求劍之弊[7]。

3.2 外治法

3.2.1 點(diǎn)眼法 《證治準(zhǔn)繩》[1]言：“凝脂翳在輪外生，點(diǎn)藥可去”，雖未言點(diǎn)何藥可去，但證明凝脂翳可用點(diǎn)法治之?！稄埵厢t(yī)通》[9]載：“凝脂翳……點(diǎn)藥可去”。指出凝脂翳可用絳雪膏點(diǎn)去，且云其即寶鑒春雪膏，主藥為爐甘石，其性甘溫，具有明目退翳之功效。此外亦有治療慢性長(zhǎng)久不治之凝脂翳的藥方，如《銀海指南》[7]云：“千里光，鵝不食草，經(jīng)霜桑葉三味煎湯，用原蠶砂桑柴灰，攤在綿紙上，以湯淋水，拌在甘石內(nèi)，燒至硫黃色為度，取出，放露天出火氣候用”認(rèn)為可治一切年深老障凝翳。

3.2.2 吹藥法 《張氏醫(yī)通》[9]言：“諸外障，俱可用石燕丹吹之”。此為外障吹法。用藥為爐甘石，硼砂，石燕，琥珀，朱砂，鷹屎白，冰片，麝香，用法為“上為極細(xì)末，每用少許點(diǎn)大眥”。此為外翳通用法。凝脂翳屬外障，故可用此法。

4 小結(jié)

綜上所述，“凝脂翳”自《證治準(zhǔn)繩》由王氏立名一直沿襲至今，隨著時(shí)間的推移，歷代醫(yī)家對(duì)凝脂翳病因病機(jī)認(rèn)識(shí)逐步加深，辨證思路與治法各異，不斷在前人基礎(chǔ)上繼承發(fā)展凝脂翳的相關(guān)內(nèi)容，完善相關(guān)治法，并逐步形成系統(tǒng)。目前中醫(yī)治療多借鑒古人治法，并在外治法上增加了熏洗及濕熱敷法和針灸療法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗生素和手術(shù)進(jìn)行治療[17]，故現(xiàn)考究其源流，整理如上，以期能為凝脂翳這一急重眼病提供基礎(chǔ)及臨床研究的借鑒作用。