修晟堯 肖珉 黃宏 姜旭 賈君迪 李玉峰

【摘要】胸痹心痛以逐年升高的發(fā)病率逐漸成為醫(yī)療熱點(diǎn)，病因病機(jī)復(fù)雜，總以陽微陰弦為要。本文基于祖國(guó)醫(yī)學(xué)陰陽理論，探討陽氣與胸痹心痛發(fā)病的關(guān)聯(lián)，認(rèn)為五臟陽虛均可致胸痹心痛。并依據(jù)陽氣與該病的密切聯(lián)系，認(rèn)為在治療胸痹的臨床實(shí)踐中必須重視扶助陽氣。

【關(guān)鍵詞】胸痹；冠心?。环鲫?；治則

【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.6..03

Discussion on the method of supporting yang in the

treatment of chest pain

XIU Sheng-yao，XIAO Min，HUANG Hong，JIANG Xu，JIA Jun-di，LI Yu-feng*

（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100020，China）

【Abstract】The incidence of chest pain is gradually becoming a medical hotspot with increasing incidence every year. The pathogenesis of the disease is complicated， and it is always based on more yang and less yin. Based on the theory of yin and yang of the motherland， this paper explores the relationship between yang and chest pain and the heart attack. It is believed that the five internal organs can cause chest pain and heartache. And based on the close relationship between yang and the disease， it is believed that in the clinical practice of treating chest， it is necessary to pay attention to assisting yang.

【Key words】Chest pain；Coronary heart disease；Supporting yang；Treatment

當(dāng)今社會(huì)，胸痹（即西醫(yī)的冠心?。┑陌l(fā)病率逐年升高，可達(dá)3.94‰，死亡率為0.54‰[1]。有研究指出氣虛、血瘀會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變，進(jìn)而導(dǎo)致心臟器質(zhì)性病變，俗稱胸痹（冠心?。2]?；谥尾∏蟊镜闹委熇砟睿P者將從陽論治胸痹治療中的地位做一番回顧和探討。

1 中醫(yī)哲學(xué)的陰陽關(guān)系

《素問·陰陽應(yīng)象大論》論述了陰陽學(xué)說與自然界萬事萬物的關(guān)系，包括天地倫理綱常和病理病機(jī)等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中的“陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏”從陰陽學(xué)說角度論述了事物功能和病理病機(jī)的關(guān)系，說明事物都有互相對(duì)立的兩面，既可以生長(zhǎng)又能夠收斂。從我們?nèi)梭w的生理病理的本質(zhì)上進(jìn)行了闡述，深刻影響傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理論體系?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌分?“陽行一寸，陰即行一寸；陽停一刻，陰即停一刻”指出陽者為主，陰者為輔，陽是人體實(shí)現(xiàn)生命機(jī)能和生理功能的基礎(chǔ)，也是人類賴以生存的根本動(dòng)力；氣屬陽，是血化生的動(dòng)力，推動(dòng)血液的運(yùn)行；人類依靠陽氣生存；如果一旦沒有陽氣，那么人的生命也就不存在了。

《內(nèi)經(jīng)》中的“陽化氣，陰成形”說明了陰陽和氣形的對(duì)應(yīng)關(guān)系和生化機(jī)能，氣是無形的物質(zhì)，形是有形的物質(zhì)，氣屬陽，形屬陰，陽是化生人類生命生活所需物質(zhì)的基礎(chǔ)動(dòng)力，陰是構(gòu)成人類生命生活物質(zhì)形體的動(dòng)力，二者互根互用。陽不僅能夠化生陰，而且可以推動(dòng)形體的生長(zhǎng)發(fā)育。形體逐漸變大，功能逐漸完善，都需要陽的推動(dòng)生化作用。人體中是“陽者為主，陰者為輔”的關(guān)系。人體陽氣從人類誕生到死亡的整個(gè)生命過程中都發(fā)揮重要作用，萬物的生長(zhǎng)發(fā)育離不開太陽，人類的生存生長(zhǎng)離不開陽氣[3]。

華佗和張景岳都強(qiáng)調(diào)了陽氣的重要性，認(rèn)為陽氣是生存的根本，不論是《中藏經(jīng)》中的“陽者生之本……順陽者生，順陰者死”，還是《傳忠錄·辯丹溪》中的“凡萬物之生由乎陽……陽來則生，陽去則死矣”，都為后世扶陽派的治病立法奠定了理論基礎(chǔ)。扶陽派主張扶陽治病，認(rèn)為“治病立法在于以火消陰”，無論是陽病還是陰病都可以扶陽治療，以“扶陽抑陰”治陽病，以“用陽化陰”治陰病。

2 從陽論治胸痹的病因病機(jī)思考

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》點(diǎn)明了胸痹的病變部位、病因病機(jī)和治療原則，“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”說明胸痹的病機(jī)是氣血陰陽失調(diào)，“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”說明胸痹的病變部位是處于上焦的心臟，心陽虛是發(fā)病原因。我國(guó)根據(jù)胸痹的臨床用藥原則，將胸痹分為8個(gè)證型，并一一記錄在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中，除此之外我國(guó)現(xiàn)有的中醫(yī)教材也將胸痹按照病因病機(jī)分為七個(gè)證型[5]，前者獨(dú)有的證型為心腎陰虛、氣陰兩虛和氣虛血瘀，后者獨(dú)有的證型為心氣不足和心陰虧損。目前主流醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)基本一致，胸痹實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、寒凝、痰濁。

心之火稱為君火，與之相應(yīng)，人身其他各臟腑之火統(tǒng)稱為相火?！夺t(yī)宗金鑒》和《素問·天元紀(jì)大論》都闡明了君火和相火之間的關(guān)系，君火是主宰，相火是輔助，君火的興盛衰亡決定相火的興盛衰亡，君火能夠決定和控制相火的衰弱旺盛程度，讓相火保持相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)，“動(dòng)而有常，靜而有序是”相火的最佳狀態(tài)，君火發(fā)揮調(diào)控作用，影響相火的運(yùn)行規(guī)律、功能狀態(tài)和興衰程度，通過影響相火進(jìn)而影響臟腑組織的生理機(jī)能，提高機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力。相火是君火控制和調(diào)節(jié)五臟六腑組織的基礎(chǔ)，君火是調(diào)控相火功能的統(tǒng)帥[6]。

2.1 心陽與胸痹

《素問·靈蘭秘典》：“心者，君主之官，神明出焉”。心在五臟六腑中處于主導(dǎo)和“君主”地位。心屬火臟，主動(dòng)，性熱而溫煦，心主血脈，既能推動(dòng)血液在血管中流動(dòng)，又具有“化赤”的作用。心陽不足時(shí)，血液失去運(yùn)行和化赤的動(dòng)力，會(huì)導(dǎo)致血虛、氣滯、內(nèi)寒，影響機(jī)體的氣血運(yùn)行和水谷精微的正常運(yùn)化，出現(xiàn)四肢虛寒，口唇青紫，畏寒肢冷，胸悶心悸，舌青紫等心陽虛癥狀。

2.2 肺陽與胸痹

肺主一生之氣和呼吸之氣，主氣的宣發(fā)肅降和全身水道的運(yùn)行；肺主行水，調(diào)節(jié)身體的津液代謝；全身血液都要聚集于肺，通過肺的宣發(fā)肅降輸送到全身各部位，所以心肺聯(lián)系緊密。肺的生理活動(dòng)與陽氣的溫煦、推動(dòng)功能密不可分。若肺中陽氣不足，肺宣發(fā)肅降失職，則氣無所生；無力治節(jié)血液運(yùn)行，無力助心行血，則瘀血內(nèi)生；肺陽衰弱，失去溫煦推動(dòng)能力，則津液輸布失衡，形成痰飲；機(jī)體缺少衛(wèi)氣，難以抵御外邪，引發(fā)胸痹心痛。

2.3 脾陽與胸痹

脾運(yùn)化水谷精微，影響水液吸收和輸布，脾陽充足則能充分運(yùn)化水谷精微，將水谷精微升散到全身各部，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑和組織器官，否則會(huì)導(dǎo)致水液聚集形成痰飲水濕，上焦受到內(nèi)邪侵犯，產(chǎn)生胸痹心痛?！夺t(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為胸壁心動(dòng)是寒證導(dǎo)致，“大寒觸犯心君”。人類的飲食習(xí)慣和口味偏好都會(huì)影響脾陽，過度偏食肥膩食物，飲食不規(guī)律，喜愛生冷食物，都會(huì)導(dǎo)致痰濕加重，影響脾陽，以致胸陽不振遂發(fā)胸痹心痛。

2.4 肝陽與胸痹

肝五行屬木，具有疏泄、調(diào)達(dá)、升發(fā)等功能，屬于“陰體陽用”。肝維持氣血和津液的運(yùn)行，調(diào)暢氣機(jī)。肝陽不足，會(huì)影響人的精神情志和消化吸收，氣機(jī)不暢、氣滯血瘀導(dǎo)致胸痹心痛。影響人的精神狀態(tài)和情志活動(dòng)，多思易憂，導(dǎo)致肝脾不合，進(jìn)而氣滯血瘀，或痰瘀互阻，日久傷陽，胸陽失擴(kuò)，心脈痹阻而成胸痹心痛。

2.5 腎陽與胸痹

腎為先天之本，主藏精、主水和納氣，腎火即為相火。若腎陽不足，則水液代謝障礙，聚于體內(nèi)，相火影響君火，腎陽影響心陽，溫煦、化氣功能失常，影響全身陽氣盛衰，而感痹心痛。過度勞累，心腎之陽虛衰，鼓動(dòng)無力，胸陽失煦，陰寒內(nèi)侵犯，血運(yùn)瘀滯，而發(fā)胸痹心痛

綜上所述，五臟中乃至三焦內(nèi)，無論哪個(gè)臟器的陽氣不足，都會(huì)導(dǎo)致五臟六腑失衡影響氣血精液運(yùn)行。《內(nèi)經(jīng)》中指出無論病情如何變化，不會(huì)超過“陰陽”大綱，倘若只見胸痹患者氣血虛弱而一味補(bǔ)氣養(yǎng)血，豈不違背治病求本的道理[7]。

3 從陽論治胸痹的古今相承

秦漢時(shí)期，張仲景提出胸痹的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，創(chuàng)命名為胸痹心痛，并認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)為“陽微陰弦”，由此分類辨證論治。

晉到唐代主要以溫陽藥物治療胸痹，方術(shù)參見《備急千金要方》等，此時(shí)對(duì)于胸痹的治療用藥依舊延續(xù)仲景扶陽之法，施以溫陽散寒、通陽宣痹、辛溫開竅的方劑，主要使用溫陽散寒行氣藥物，如附子、吳茱萸、麝香等[8]。

宋金元時(shí)期的醫(yī)家主要用散寒溫中藥配合行氣活血藥治療冠心病，方劑參見《太平圣惠方》等，此時(shí)對(duì)于胸痹的治療用藥仍以附子、烏頭、高良姜等散寒溫中藥為主。配合行氣活血藥麝香、木香的大量使用是這一時(shí)期治療冠心病的一大特點(diǎn)。

明清時(shí)期溫里藥使用相對(duì)較少，直到清末，醫(yī)學(xué)大家鄭欽主張通過大劑量辛溫藥物治療疾病，如幾兩的生姜、細(xì)辛、麻黃等，與一般醫(yī)生有很大分別，其傳人有吳佩衡、祝味菊等著名醫(yī)家，提出人身立命以元陰元陽為本，且陽主陰隨，以陽為主導(dǎo)。其理論基礎(chǔ)上溯《易經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》，中傳《傷寒》心典，下采李東垣、張景岳、陳修園等諸醫(yī)家之精華，其醫(yī)理造詣漸臻上乘，在醫(yī)林獨(dú)成一家，后世尊其為火神派[9]。

通過查閱1999～2016年所有與胸痹證候有關(guān)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)諸多現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于扶陽治療胸痹，不僅在理論上進(jìn)行闡述，而且從臨床上進(jìn)行驗(yàn)證。

宋祥和等[10]對(duì)30例胸痹患者，以扶陽為治療原則，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用穩(wěn)心湯治療4周，結(jié)果顯示穩(wěn)心湯可以降低患者血漿中Fib，IL-6，IL-8，并在改善心絞痛癥狀、缺血心電圖、血液流變學(xué)及調(diào)節(jié)血脂等方面具有較好臨床療效。陳麗娟[11]等對(duì)42例證屬陽虛血瘀證的胸痹患者，以扶陽為治療原則，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用溫陽活血方（制附子5 g，蒲黃9 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸9 g，枳殼6 g，桔梗6 g，炙甘草3 g），治療4周，觀察治療前及治療后1～4周，每周臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，并隨訪1個(gè)月，結(jié)果認(rèn)為與另外44例對(duì)照組相比，治療組在降低肌紅蛋白、血栓素B2、6-酮-前列腺素水平具有優(yōu)勢(shì)，并可明顯改善患者的臨床癥狀。秦鑒[12]等對(duì)45例證屬陽虛血瘀證的胸痹患者，運(yùn)用寬胸散寒法，采用四逆加人參湯（黑附子15 g、干姜20 g、甘草9 g、紅參12 g）治療，對(duì)照組用復(fù)方丹參片治療，治療4周，結(jié)果顯示胸痹發(fā)作緩解顯效顯效31.1%，改善48.9%，總有效率80%；心電圖顯效26.7%，改善42.2%，總有效率68.9%；導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段下降總導(dǎo)聯(lián)數(shù)（NST）和ST段下降總和（2ST）均有明顯下降，平均每周胸痹發(fā)作次數(shù)，每次疼痛持續(xù)時(shí)間，及每周硝酸甘油用量均顯著減少；血清超氧化物歧化酶（SOD）明顯升高，丙二醛明顯降低。陳壽松[13]等對(duì)54例證屬陽虛氣滯血瘀證的胸痹患者，采用溫陽益氣湯治療。結(jié)果總有效率為92.5%。錢之平[14]等對(duì)60例胸痹患者分為30例治療組（參附注射液），30例對(duì)照組（復(fù)方丹參注射液），結(jié)果治療組和對(duì)照組臨床有效率分別為63.3%和42.3%，參附注射液治療胸痹，在癥狀改善、心電圖、硝酸甘油停減率及臨床心功能改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明益氣溫陽法治胸痹效果更優(yōu)。邱志楠[15]對(duì)96例胸痹患者采用扶陽益氣湯治療，對(duì)照組80例服心痛定，結(jié)果治療組總有效率達(dá)90.6%，對(duì)照組為70%。提示扶陽益氣法治療胸痹有一定價(jià)值。

4 結(jié) 論

通過文獻(xiàn)整理與分析表明，歷代醫(yī)家治療胸痹均十分重視扶助陽氣。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治病求本，“扶陽”是扶助人體正氣，治療胸痹的有效方法。陽氣是人體生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)動(dòng)力，它能夠生化人體生長(zhǎng)發(fā)育需要的基礎(chǔ)物質(zhì)（精氣血津液），提高人體抵抗力抵御外邪入侵，陽氣足則身體康健；陽氣不足則容易受到外邪侵?jǐn)_，導(dǎo)致五臟六腑的陽虛病變。目前醫(yī)學(xué)界主張使用活血化瘀、益氣活血的方法治療胸痹。然而，結(jié)合治病求本的治療原則，胸痹發(fā)病本在“陽虛”。本文基于對(duì)古今文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為在活血化瘀、益氣活血等療法治標(biāo)以外，于本病緩解期求本治療尤為關(guān)鍵，在治療胸痹的臨床實(shí)踐中必須重視扶助陽氣。

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本文編輯：劉欣悅