周 群 劉清源 楊翠娟

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江杭州 310006；2.河北省保定市人民醫(yī)院不孕不育?？?，河北保定 071100

卵泡發(fā)育不良綜合征又稱“小卵泡”或“卵泡發(fā)育不良”，是指卵泡大小及功能均不能達到成熟卵泡水平的現(xiàn)象，主要指卵泡的生長速度異常、形態(tài)異常、大小異常、數(shù)量異常及位置異常[1]。發(fā)育停滯、閉鎖及未成熟卵泡排卵是卵泡發(fā)育不良的3 種主要表現(xiàn)[2]。該疾病發(fā)生率可高達12.4%，占原發(fā)性不孕癥1.9%，占繼發(fā)性不孕癥10.5%[3]。臨床中妊娠率低，流產(chǎn)率高，容易導致不孕癥及自然流產(chǎn)等不良妊娠結局，該疾病發(fā)病雖然普遍但臨床治療較棘手，臨床中易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、卵巢反應不良、自然流產(chǎn)等[4]，西醫(yī)治療效果不佳。所以明確發(fā)病機制，找到療效肯定、施行簡便的治療方法成為臨床中共同關注的問題。近年來我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥及針灸等在卵泡發(fā)育和質量等方面的研究頗有成效，具有其獨特的優(yōu)勢和價值。筆者擬從“絡病學說”淺談該疾病的病因病機及治則。

中醫(yī)文獻里無卵巢發(fā)育不良相關記載，根據(jù)其臨床癥狀歸屬于“月經(jīng)病”“崩漏”“閉經(jīng)”“不孕癥”等疾病范疇，主要表現(xiàn)為“月經(jīng)過少”“月經(jīng)先后不定期”“閉經(jīng)”“不孕癥”“數(shù)墮胎”等。主要責之于腎、肝、脾，與血瘀有關，臨床主要采取補腎填精、疏肝調血的方法。本文將基于“絡病學說”理論探討該疾病病因病機及治法。筆者根據(jù)查閱文獻，認為考慮其病位主要在胞宮、胞絡，基本病因病機主要為絡虛、絡瘀或兼虛兼瘀，治療原則以絡虛通補之法，通補兼施，寓通于補，以補腎通絡為主，多從補腎益精、疏肝理氣、化痰通絡、祛瘀通絡等法入手。

絡脈學說隸屬于經(jīng)絡學說，《靈樞·脈度》曾提出：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別為孫。”[5]《靈樞·小針解》亦云：“節(jié)之交三百六十五會者，絡脈之諸節(jié)者也?！盵6]絡脈從經(jīng)脈橫支別出，逐層細分，形成別絡、系絡、纏絡、孫絡等不同分支，孫絡之間有纏絆，所形成的結構像樹枝狀細分，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡系統(tǒng)，構成聯(lián)絡全身的網(wǎng)狀循環(huán)通路，將縱行經(jīng)脈中運行的氣血橫向彌散、滲灌到臟腑組織，進而維持人體生命活動和保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[7]。胞宮，即女子胞，屬奇恒之腑，主月經(jīng)和孕育胎兒，是女性生殖功能的重要器官。沖脈、任脈以及督脈均起自胞宮，稱為“一源三歧”?！鹅`樞》提出沖脈與任脈相交于會陰、陰交，與十二經(jīng)相通，又稱為“十二經(jīng)之海”，又稱為“血海”。任脈統(tǒng)一身之陰脈，稱為“陰脈之?！保种靼?，其絡脈為鳩尾。任脈與沖脈同一起源，循行于女性重要生殖器官，因此與女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳關系密切。沖脈雖無專屬絡脈，但因與十二經(jīng)脈相通，因此十二經(jīng)脈之絡脈可直接影響到?jīng)_脈。因此基于以上理論，認為該病可從病絡為病機辨證論治。

1 病位在胞宮、胞絡

卵泡發(fā)育不良病位在胞宮、胞絡。《內(nèi)經(jīng)》提出沖脈、任脈、督脈一源三歧，皆起于胞中，且胞宮又屬“奇恒之腑”，有奇經(jīng)脈絡布散。胞絡有廣義與狹義之分，狹義指“宮上兩歧”，輸卵管、卵巢是也。本文所述為廣義胞絡，指分布于胞宮的絡脈及其逐層細分的纏絡和孫絡[8]。胞絡系統(tǒng)主要由胞絡和沖脈、任脈、督脈等組成，將腎氣、天癸及臟腑氣血等運行傳輸于胞宮而維持胞宮生理功能的網(wǎng)絡系統(tǒng)[8]。

2 病因病機是腎虛絡阻，基本治則主要補腎通絡

正如《內(nèi)經(jīng)》云：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故而有子?！盵9]夏桂成教授認為，癸水為卵泡發(fā)育基礎物質，天癸源于先天，藏于腎，受后天水谷精微滋養(yǎng)，腎氣足則天癸充實，葵水足則卵泡佳[10]。即《內(nèi)經(jīng)》云：“兩神相搏，合而成形?！蹦I為生命之本、元陰元陽之根，腎精是構成生命的基本物質，腎陽有溫煦推動作用，是機體具有正常功能活動的原動力[11]?！毒霸廊珪匪疲骸澳I為精血之海，五臟之本，故腎水虧則肝失所養(yǎng)而血燥生，腎水虧則水不歸源而起……?！盵12]先天稟賦不足，腎氣、腎陰或腎陽虧虛，因虛致瘀導致胞絡阻滯而發(fā)病?；蛲庑扒秩耄咔閮?nèi)傷、房勞多產(chǎn)等致病，邪客胞絡，致胞絡氣血運行受阻而發(fā)病。殷軼婷[13]認為，腎虛卵失所化，血瘀卵失所養(yǎng)，腎虛血瘀是卵泡發(fā)育不良的主要病機。有研究認為，卵泡發(fā)育不良主要以腎虛血瘀為基本病機[14]；腎虛則氣不足推動無力，氣血運行不暢則血液瘀滯。由此可見，胞絡因“虛”致瘀或因“實”致瘀，導致胞絡不暢，形成“胞絡瘀阻”。故病因病機無外乎絡虛與絡瘀，而絡虛和絡瘀又互為因果，絡虛日久，氣血運行無力而致絡瘀；絡瘀過久導致新血不生，加重絡虛。絡虛多以腎虛為基礎，氣血陰陽不足，尤其是絡脈陰血虛衰為主；絡瘀主要以肝郁阻滯絡氣、痰瘀阻滯胞宮胞絡為主。所以主要治療則是補腎通絡，主要治法從腎虛、肝郁、痰瘀阻滯三個方面考慮：補腎填精以充養(yǎng)胞絡；調達肝氣使藏瀉有度；化痰祛瘀令沖任通達。

2.1 補腎填精以充養(yǎng)胞絡

中醫(yī)理論認為，腎藏精，主生殖，腎中精氣盛衰主宰人體的生長發(fā)育和生殖功能。如《醫(yī)學正傳》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則精血日以干涸?！盵15]夏桂成教授認為其病因在于腎陰不足，癸水不充，精卵失養(yǎng)，不能發(fā)育成熟[10]。章勤教授認為，卵為天癸之精華，腎精足則天癸盛，卵泡發(fā)育成熟及排出的動力與腎精充盛密切相關[16]。腎陰是卵泡發(fā)育的物質基礎，腎陽是生長動力。經(jīng)后沖任血?？仗摚I陰逐漸滋長，充養(yǎng)陰血，濡養(yǎng)沖任胞絡，滋養(yǎng)卵泡發(fā)育，若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，腎陰精不足，癸水不充，胞絡虧虛，卵子無以成形。若腎精氣不足，則沖任胞脈失于濡養(yǎng)，沖任氣血停滯不暢，瘀阻胞宮胞絡而影響排卵，因此認為腎氣虧虛是其最根本的病因。臨床常用補腎中藥或血肉有情之品，補腎養(yǎng)血填精或溫補腎陽。

2.2 調達肝氣使藏瀉有度

肝氣調達，沖任胞宮藏瀉有序，才能使卵泡正常發(fā)育并順利排出，肝氣失于調達則氣機不利，血海失于蓄意而卵泡失于濡養(yǎng)，導致卵子發(fā)育受阻。劉河間提出婦人疾病從肝而論：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既衰，皆屬少陰經(jīng)也?！盵17]田麗穎教授認為，沖任督三脈一源而三岐，皆起于胞宮，隸于肝腎，司滲灌運行人身精氣血之用[18]。張丹丹等[19]認為肝主疏泄，肝氣調達，沖任二脈通暢，胞宮藏瀉有度，陰陽消長轉化順利，卵子方能正常發(fā)育，構成胎孕。另一方面肝主藏血，腎主藏精，精血互化，肝腎同源，肝血得藏，沖有所主，腎精充盛，任有所充。同時腎主封藏，肝主疏泄，動靜結合，氣機升降有司，沖任氣血暢達，子宮藏泄有度，這是卵子發(fā)育成熟并順利排出的樞機。傅友豐教授認為不單是子宮有臟腑的藏瀉功能，卵巢亦有類似的藏瀉功能[20]。在卵泡的發(fā)育中，卵巢有二藏二瀉。在經(jīng)后期，屬陰長陽消期，陰長使卵泡涵養(yǎng)蓄藏，和子宮同樣表現(xiàn)為“藏”的功能。經(jīng)間排卵期為重陰轉陽，腎精化陽，腎精旺則腎陽足，腎陽足則鼓動有力，助卵泡發(fā)育并順利排卵，表現(xiàn)為“瀉”的功能。排卵后卵巢黃體形成，若受孕以養(yǎng)胚胎，則再次表現(xiàn)為“藏”的功能。若患者未受孕，屬陽長陰消，直至重陽，仍體現(xiàn)為“藏”的功能。行經(jīng)期為重陽轉陰，黃體萎縮月經(jīng)來潮，再次表現(xiàn)為“瀉”的功能。欲使其藏瀉有度，需肝氣調達，氣機升降有司，卵子發(fā)育成熟并能順利排出。臨床常用疏肝解郁、理血調經(jīng)之品。

2.3 化痰祛瘀令胞絡通達

婦人素體肥胖，恣食肥甘，或外感濕邪，或久居陰濕之地，或脾陽不足，濕濁內(nèi)盛，或脈中之血，受邪氣所侵，或氣虛、氣滯不能行血，均可導致痰凝血瘀，痰瘀與氣血相搏結壅滯沖任，沖任受阻，血海不能按時滿溢，胞宮胞脈受阻，阻礙卵泡發(fā)育，引起卵泡閉鎖，或卵泡多囊樣改變[21]。金元時期著名醫(yī)家朱震亨在《丹溪心法·子嗣》中提出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”[22]《證治準繩》“婦人肥盛者多不能孕育，以身中有脂膜閉塞子宮，以致經(jīng)事不行。……肥人無子，宜先用調理藥”[23]，認為痰濕壅滯，脂膜閉塞胞宮導致不孕。陳旭[24]認為，痰濕從陰而化閉阻陽氣，使陽氣內(nèi)閉而不發(fā)，機體失于溫煦、生發(fā)、鼓動的功能，進而影響腎陽的溫煦及氣化功能，從而阻止重陰的轉化，不能啟動氤氳之候。夏桂成教授認為，經(jīng)血內(nèi)結胞宮不下致瘀，則氣血轉化不利，影響經(jīng)后期陰長陽消的生理運動[10]。痰和瘀是繼發(fā)性致病因素，多為本虛標實，臨床治療中需兼顧痰或瘀，夾瘀者常用養(yǎng)血活血之品，重于經(jīng)期活血化瘀通絡；夾痰濕者常用健脾祛濕、化痰通絡之品。故痰濕瘀血祛之，則胞宮胞絡通達，卵泡發(fā)育順利。

3 小結

基于絡病學理論，結合疾病的臨床特征，筆者認為卵泡發(fā)育不良綜合征的病位在胞宮、胞絡，辨治絡病以虛實為綱，致病之本為腎虛，絡病不離“絡虛”“絡瘀”，病性或虛或實或虛實夾雜?！敖j以通為用”為治療大法，治療原則以絡虛通補之法，通補兼施，寓通于補為主。筆者認為需繼續(xù)整理歷代絡脈理論文獻，總結歷代醫(yī)家對絡脈理論的貢獻，進一步豐富“絡病學說”在婦科生殖領域中的臨床應用研究，為卵泡發(fā)育不良綜合征提供新的理論基礎，且進一步豐富“絡病學說”在婦科生殖領域中的理論指導和科學內(nèi)涵。