高 瀟 閆晨苗 齊德玉 王艷麗 董施秋

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)臨床教研室，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江護理高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，黑龍江哈爾濱 150080

目前隨著人們對健康服務(wù)需求的不斷提高，對康復(fù)專業(yè)人才的需求也逐漸加大[1]，臨床康復(fù)學(xué)作為康復(fù)專業(yè)的核心課程，對康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要，其中臨床康復(fù)學(xué)的臨床帶教教學(xué)是培養(yǎng)康復(fù)專業(yè)學(xué)生臨床實踐操作能力的重要課程，臨床帶教教學(xué)的效果對康復(fù)專業(yè)學(xué)生日后的臨床實踐操作能力具有重要的影響[2-3]。脊髓損傷是臨床康復(fù)學(xué)臨床帶教中的難點及重點，傳統(tǒng)的臨床康復(fù)學(xué)脊髓損傷臨床帶教模式以注入式教學(xué)為主[4-5]，帶教教師根據(jù)自己負(fù)責(zé)的脊髓損傷患者向?qū)W生灌輸脊髓損傷相關(guān)的基本臨床實踐知識和實踐操作技能，這種傳統(tǒng)注入式臨床帶教模式的教學(xué)結(jié)果多是實踐操作技能薄弱或?qū)嵺`操作時遇到突發(fā)情況難以處理解決。世界物理治療聯(lián)盟（World Confederation for Physical Therapy，WCPT）是世界康復(fù)與物理治療領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威組織，2011 版WCPT 專業(yè)準(zhǔn)入教育指南建議，針對康復(fù)專業(yè)學(xué)生的臨床帶教教學(xué)應(yīng)突出學(xué)生的主動參與性，要求授課教師采用綜合教學(xué)方法教授臨床實踐知識和實踐操作技能[6-9]。本研究揚棄傳統(tǒng)注入式臨床帶教的弊端，采納WCPT 指南的先進理念，建立脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP），設(shè)計脊髓損傷項目式學(xué)習(xí)法（project-based learning，PBL），設(shè)計脊髓損傷的臨床康復(fù)帶教模式，并應(yīng)用于2016 級黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床教學(xué)中，獲得了一些經(jīng)驗。現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

在2019 年3 月至2019 年6 月教學(xué)計劃安排脊髓損傷臨床帶教的黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)（以下簡稱“我?！保?016 級康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)本科學(xué)生中選取50 名為研究對象，每名學(xué)生按隨機數(shù)字表賦予一個三位數(shù)，按三位數(shù)大小排序，前25 名為傳統(tǒng)組，26～50 名為WCPT 組。傳統(tǒng)組應(yīng)用傳統(tǒng)注入式臨床帶教模式進行脊髓損傷的臨床康復(fù)帶教，WCPT 組根據(jù)WCPT 指南要求設(shè)計的帶教模式進行脊髓損傷的臨床康復(fù)帶教。傳統(tǒng)組中男11 名，女14 名；年齡（21.20±1.05）歲；臨床康復(fù)學(xué)理論課成績（75.02±10.59）分；WCPT 組中男10 名，女15 名；年齡（21.10±0.97）歲；臨床康復(fù)學(xué)理論課成績（77.86±12.06）分。兩組年齡、性別及臨床康復(fù)學(xué)理論課成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均于2019 年3 月至6 月完成臨床康復(fù)學(xué)脊髓損傷的理論課授課內(nèi)容，并安排于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)臨床教研室完成臨床康復(fù)學(xué)脊髓損傷的臨床帶教。兩組臨床帶教教師按研究設(shè)計要求進行為期24 學(xué)時的脊髓損傷臨床帶教。傳統(tǒng)組帶教方法：臨床帶教教師采用傳統(tǒng)注入式臨床帶教模式進行脊髓損傷的臨床康復(fù)帶教，即學(xué)生全程跟隨帶教教師完成脊髓損傷患者的臨床診斷、治療、康復(fù)及管理工作，參與脊髓損傷患者的問診、體格檢查、?？茩z查、查房、康復(fù)治療及病歷討論等工作。在教師的指導(dǎo)下完成脊髓損傷患者的階段性康復(fù)評定，獨立完成階段性康復(fù)目標(biāo)的確定和康復(fù)診療方案的制訂，與教師一起完成脊髓損傷患者康復(fù)治療的實施，根據(jù)患者病情變化再次完成階段性評定并更正治療方案。WCPT組帶教方法：WCPT 組應(yīng)用基于WCPT 指南要求設(shè)計的帶教模式進行脊髓損傷的臨床康復(fù)帶教。課前教授學(xué)生循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的基本理念和方法，熟練提取關(guān)鍵詞及應(yīng)用中國知網(wǎng)和PubMed 檢索平臺[10-11]。引導(dǎo)學(xué)生完成實踐基礎(chǔ)知識和專業(yè)實踐技能的預(yù)習(xí)，鼓勵學(xué)生在預(yù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)和提出問題。課內(nèi)學(xué)生通過脊髓損傷SP（包括病史、查體、康復(fù)評定信息及實踐操作反饋4 個維度信息）獲得其各種信息（即實踐基礎(chǔ)知識）[12-14]。帶教教師提出問題引導(dǎo)學(xué)生完成PBL 教學(xué)[2,8-10]（包括脊髓損傷流行病學(xué)情況及研究進展；脊髓損傷患者藥物治療方案及依從性分析；脊髓損傷的基本康復(fù)評定方法；脊髓損傷的物理治療、作業(yè)治療及其他物理因子療法治療方案及操作；基于中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)的脊髓損傷康復(fù)治療方案及操作；脊髓損傷患者的心理評定、干預(yù)及反饋處理；脊髓損傷患者慢病管理及并發(fā)癥的預(yù)防與干預(yù)措施），并引導(dǎo)學(xué)生通過EBM 模式，使用中國知網(wǎng)和PubMed檢索平臺找到合適的評價方法和實踐操作方法（即實踐操作技能）[6,9,15]，再將這些方法在教師的幫助下作用于SP 獲得反饋。課后通過主動解決問題，歸納和整理在脊髓損傷臨床帶教學(xué)習(xí)中學(xué)到的臨床實踐知識與操作技能，最后把教材上的知識和帶教教師傳授的實踐技能轉(zhuǎn)化為學(xué)生自身的實踐知識和操作技能。

1.3 效果評價

實踐理論考核以WCPT 要求和教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，出題內(nèi)容涉及脊髓損傷流行病學(xué)、生物醫(yī)學(xué)治療方案、康復(fù)評定方法、物理治療方案、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)、心理干預(yù)及患者疾病管理等內(nèi)容，共50 道單選題，每題1 分，滿分50 分；實踐技能考核以WCPT 要求和教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，主要涉及康復(fù)評定實踐操作、物理治療實踐操作及中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)實踐操作等，以脊髓損傷SP 為考試載體進行實踐技能反饋式考核，結(jié)果由脊髓損傷SP 和考官一起給出，滿分50 分?？脊俑鶕?jù)學(xué)生的實踐技能考核流程中的全部表現(xiàn)，從臨床思維能力角度（10 分）、SP 信息分析歸納能力角度（10 分）、實踐技能知識掌握角度（10 分）、患者管理角度（10 分）、心理素質(zhì)角度（10 分）對其進行綜合評價，滿分50 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實踐理論考核及實踐技能考核評價結(jié)果比較

WCPT 組實踐理論、實踐技能考核成績高于傳統(tǒng)組學(xué)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組實踐理論考核及實踐技能考核評價結(jié)果比較（分，）

表1 兩組實踐理論考核及實踐技能考核評價結(jié)果比較（分，）

注：WCPT：世界物理治療聯(lián)盟

2.2 兩組臨床思維能力、SP 信息分析歸納能力、實踐技能掌握、患者管理及心理素質(zhì)評價結(jié)果比較

WCPT 組臨床思維能力、SP 信息分析歸納能力、實踐技能掌握、患者管理及心理素質(zhì)評價得分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床思維能力、SP 信息分析歸納能力、實踐技能掌握、患者管理及心理素質(zhì)評價結(jié)果比較（分，）

表2 兩組臨床思維能力、SP 信息分析歸納能力、實踐技能掌握、患者管理及心理素質(zhì)評價結(jié)果比較（分，）

注：WCPT：世界物理治療聯(lián)盟；SP：標(biāo)準(zhǔn)化患者

3 討論

臨床康復(fù)學(xué)的臨床帶教教學(xué)是培養(yǎng)康復(fù)專業(yè)學(xué)生臨床實踐操作能力的重要課程，其教學(xué)效果對康復(fù)專業(yè)學(xué)生日后的臨床實踐操作的能力具有重要影響[2,3,16]。以臨床康復(fù)學(xué)臨床帶教中的難點脊髓損傷為例，傳統(tǒng)的臨床康復(fù)學(xué)脊髓損傷臨床帶教模式實質(zhì)是臨床實踐知識學(xué)習(xí)靠“背書”，實踐操作技能學(xué)習(xí)靠“觀看”，最終的教學(xué)結(jié)果大多不夠理想。

本研究揚棄傳統(tǒng)注入式臨床帶教模式“先教后訓(xùn)”或“只教不訓(xùn)”的弊端，將WCPT 指南的先進理念引入脊髓損傷臨床帶教中，結(jié)合臨床康復(fù)學(xué)脊髓損傷臨床帶教大綱，將課前、課內(nèi)及課后的全部教學(xué)內(nèi)容重新梳理，教學(xué)方式從任課教師主導(dǎo)課堂和控制學(xué)生學(xué)習(xí)思維轉(zhuǎn)向注重啟發(fā)學(xué)生思維，激發(fā)主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變[17-18]。本研究結(jié)果提示，WCPT 組信息分析歸納能力得分高于傳統(tǒng)組，這可能與WCPT 組帶教流程以EBM 貫徹始終存在密切關(guān)系，EBM 可以使學(xué)生熟練提取遇到的臨床問題的關(guān)鍵詞，通過關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)和PubMed檢索平臺尋找答案，這種教學(xué)方法在引導(dǎo)學(xué)生完成實踐基礎(chǔ)知識和專業(yè)實踐技能預(yù)習(xí)并鼓勵其發(fā)現(xiàn)、提出問題的同時，提高了學(xué)生的對信息分析歸納能力。在課堂內(nèi)，WCPT 帶教模式的核心是SP，學(xué)生通過SP 獲得脊髓損傷患者的各種信息（即實踐基礎(chǔ)知識），帶教教師提出問題，并引導(dǎo)學(xué)生通過EBM 模式，使用中國知網(wǎng)和PubMed 檢索平臺找到合適的評價方法和實踐操作方法（即實踐操作技能），然后學(xué)生再將這些方法在教師的幫助下作用于SP 獲得反饋，這種學(xué)習(xí)流程就是WCPT 所倡導(dǎo)的激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的體現(xiàn)[19-22]，這可能是導(dǎo)致WCPT 組臨床思維能力和實踐技能掌握能力得分明顯高于傳統(tǒng)組的重要原因。對本研究最終的教學(xué)效果進行分析發(fā)現(xiàn)，WCPT 組實踐理論、實踐技能、對患者的管理能力和在實踐中體現(xiàn)出的自身心理素質(zhì)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，這與WCPT 組帶教過程中注重詮釋基于SP 的臨床實踐實戰(zhàn)、以PBL教學(xué)法及EBM 法為核心、始終將學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)感受放在首位、注重提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣可能有潛在的聯(lián)系。特別是在課后，WCPT 組通過主動解決問題，歸納和整理在脊髓損傷臨床帶教學(xué)習(xí)中學(xué)到的臨床實踐知識與操作技能，最后把教材上的知識和帶教教師傳授的實踐技能轉(zhuǎn)化為其自身的實踐知識和實踐操作技能，這可能是WCPT 組學(xué)習(xí)成績?nèi)鎯?yōu)于傳統(tǒng)組的重要原因[23-29]。

本研究基于我校和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院帶教平臺，設(shè)計基于WCPT 指南要求的帶教模式，應(yīng)用于部分康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)學(xué)生脊髓損傷部分的臨床康復(fù)帶教工作，結(jié)果顯示應(yīng)用基于WCPT 指南要求設(shè)計的帶教模式培養(yǎng)的學(xué)生的實踐理論知識、實踐操作技能及綜合素質(zhì)均明顯好于傳統(tǒng)模式培養(yǎng)的學(xué)生，提示基于WCPT 指南要求設(shè)計的帶教模式可以通過改變學(xué)生學(xué)習(xí)模式提高學(xué)習(xí)效率，更好的掌握實踐理論知識與實踐操作技能。