張鵬程 唐 璟 程婉紅 熊維建

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400021

泌尿系結(jié)石臨床以腰腹部絞痛，尿頻、尿痛，尿血或小便短澀等為主要表現(xiàn)[1-2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，其中以上尿路結(jié)石更為常見[3]，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多屬中醫(yī)學(xué)“石淋、血尿、腰痛”等疾病范疇[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前以體外排石和手術(shù)治療為主，但前者存在復(fù)發(fā)率高、排石殘留的現(xiàn)象，后者對機體造成的損傷、術(shù)后并發(fā)癥和高復(fù)發(fā)率等問題亦是泌尿科醫(yī)生的主要困擾，中醫(yī)通過保守治療對泌尿系結(jié)石有著顯著的效果，現(xiàn)代醫(yī)家多以清熱利濕、活血化瘀、補腎益氣和通淋排石等治法，以三金湯、八正散加減治療泌尿系結(jié)石，其對機體的損傷較小、并發(fā)癥較少、復(fù)發(fā)率較低。有研究表明中藥可通過抑制鈣鹽的形成和促進鈣鹽的排出從而達到抑制泌尿系結(jié)石形成的效果，并防止其再發(fā)[6-7]。筆者師從熊維建主任中醫(yī)師，其臨癥經(jīng)驗豐富，用純中醫(yī)方法治療泌尿系結(jié)石效果顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

泌尿系結(jié)石的形成，古代醫(yī)家大多認為是由于下焦?jié)駸峄蚰I虛引起，如《諸病源候論》記載：“諸淋者，由腎虛膀胱熱，故也。”“腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石，腎虛為熱所乘，熱則成淋[8]。”《中藏經(jīng)·論諸淋及小便不利》云：“虛傷真氣，邪熱漸增，結(jié)聚而成砂。有如以水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類[9]?！贝撕?，腎虛、下焦?jié)駸岬幕A(chǔ)病機為后世醫(yī)家所認同，并在此基礎(chǔ)上進一步發(fā)展。目前，當(dāng)代醫(yī)家大多認為本病是由下焦?jié)駸?、氣滯血瘀或腎氣不足引起，病位在腎與膀胱。仝小林等[10]認為尿石癥的核心病機是濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀，以清熱利濕、理氣化瘀、通淋排石為治療大法。蔡妙珊等[11]認為本病多與脾腎氣虛有關(guān)，脾虛水濕內(nèi)生，腎虛氣化不利，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，又因過食肥甘厚膩之物，致濕熱蘊結(jié)下焦，熏蒸尿液，日久形成砂石。何立群等[12]認為泌尿系結(jié)石的病機以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，治當(dāng)以補腎、化石、通淋、理氣、化瘀、緩急為法，或一法為主，余法輔之，或多法并用，補瀉兼施。王茂泓等[13]則認為隨著時代的變遷，現(xiàn)代臨床泌尿系結(jié)石更多以腎虛及寒濕病機為主，主張從腎虛水結(jié)論治該病，臨床亦取得很好的治療效果。

熊維建認為泌尿系結(jié)石的病因和發(fā)病機制是多方面的，應(yīng)從中醫(yī)的整體觀念認識，可將泌尿系結(jié)石的病因及發(fā)病機制歸納為以下幾個方面。①濕熱蘊結(jié)膀胱：患者素體脾虛不能運化水谷津液，致使水濕內(nèi)生，復(fù)感熱邪或外感寒邪入里化熱，與內(nèi)濕相合，濕熱互結(jié)，或平素飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩及酒釀之品，蘊生濕熱，下移腎與膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石。正如《金匱要略·心典》云：“淋病有數(shù)證，云小便如粟狀者，即后世所謂石淋是也，乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成咸堿也[14]。”②氣滯血瘀：患者為情志所傷或情志不暢，氣機郁滯，久之氣郁化火，加之血液運轉(zhuǎn)無力形成淤滯，或離經(jīng)之血所致瘀血，瘀火互結(jié)，形成砂石。③腎氣虧虛：患者先天稟賦不足或為房勞所傷，房事不節(jié)，損傷腎氣及精血，或素體虛弱，腎氣不足，失于溫煦，膀胱氣化失司，水液聚集下焦，濁陰聚集，日久形成結(jié)石。④石阻絡(luò)脈：結(jié)石既是病理產(chǎn)物，同時也是造成血尿、腰腹絞痛的重要因素，有形之石一旦形成，堵塞尿路，阻滯氣機，不通則痛；血絡(luò)受損，血溢脈外形成尿血。

2 治則與治法

2.1 急則治其標(biāo)，緩則治其本

泌尿系結(jié)石的診治可分急性發(fā)作期和相對靜止期[15]，應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。急性發(fā)作期，有形之石已成，氣機阻滯，氣血不通，不通則痛，病以腰腹脹痛、絞痛為主，常伴小便黃赤、短澀，排尿不暢，伴或不伴血尿，此時標(biāo)證突出，砂石阻滯，濕熱、氣機阻滯等癥狀明顯，應(yīng)針對其標(biāo)，遵循熱者寒之，留者攻之的治則，治法以清熱利濕，排石通淋為主，方以三金湯合八正散加減，常以金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、山梔子、通草、炙甘草等藥加減。對于相對靜止期，此期患者腰腹疼痛往往不明顯，亦無肉眼血尿，多以腰背部酸脹，小便黃赤，時有排尿不暢感就診。此期患者因癥狀較輕，起病較緩，治療當(dāng)以扶正治本為主，遵循虛者補之的治則，治法以健脾補腎益氣，消石排石為主，方以參芪地黃湯合三金湯加減，具體用藥如下：黨參15 g，黃芪30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，熟地黃15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，金錢草30 g，海金沙15 g，雞內(nèi)金15 g，石韋15 g 等。

2.2 通淋排石，貫穿始末

結(jié)石乃有形之物，一旦形成，必定阻滯氣機，影響氣血運行，氣血不通，臟腑失于濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致功能失常。所以，對于泌尿系結(jié)石不論是急性發(fā)作期或相對靜止期，通淋排石都應(yīng)貫穿始末[16]。“三金湯”為通淋排石之要方，包含海金沙、雞內(nèi)金、金錢草、瞿麥、石韋等藥，方中金錢草甘、咸，性微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，具有利尿通淋排石之效，據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，金錢草具有利尿排石、抑制結(jié)石形成、抗感染和鎮(zhèn)痛的作用[17]；海金沙甘、咸，性寒，歸膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、通淋止痛之效，乃治療諸淋澀痛之要藥，可以抑制草酸鈣類結(jié)晶體在腎臟內(nèi)聚集，同時促進尿液排泄[18]；雞內(nèi)金甘、平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，具有通淋化石的功效，可以消堅石，三藥合稱“三金”，共湊排石之效。石韋、瞿麥利尿通淋，可增強“三金”排石之功。

2.3 因證施治，隨證加減

根據(jù)泌尿系結(jié)石的疾病特點，以三金湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)證型偏重不同，因證立法，隨法選方用藥。臨癥當(dāng)瑾守病機，隨證遣方用藥，對于下焦?jié)駸崞跽?，治?dāng)清利濕熱，常配以車前草、茯苓、澤瀉、黃柏、王不留行等清熱利濕燥濕之品；對于氣機不暢，氣血瘀滯者，多以行氣活血之品為主，如：郁金、延胡索、陳皮、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、牡丹皮、姜黃等理氣活血之品；對于腎氣虧虛者，則配伍補腎益氣之品，如：生地黃、續(xù)斷、杜仲、白術(shù)、黨參、黃芪等。

2.4 針?biāo)幭嗪希嗟靡嬲?/h3>

泌尿系結(jié)石，除湯藥之外，可配以針刺穴位，對于急性疼痛期止痛效果頗佳。臨床多以腎俞、膀胱俞、中極、陰陵泉、三陰交等穴為主穴進行加減施針。泌尿系結(jié)石的病位在腎與膀胱，故取其背俞穴腎俞、膀胱俞，中極穴為膀胱經(jīng)募穴，俞募配伍，可助膀胱氣化，同時清利膀胱濕熱；三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，可鼓舞腎氣，為利尿通淋之要穴；陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，通利下焦，通絡(luò)止痛，可治小便不利、腰腹疼痛；若下焦?jié)駸嵘跽呖膳湮殛柫耆?、委陽，血尿明顯者配伍血海，惡心、嘔吐者可配內(nèi)關(guān)、足三里等。

3 驗案舉隅

患者，女，56 歲，初診：2019年12月30日因“腰痛10 d”就診于重慶市中醫(yī)院。自述10 d 前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，以右側(cè)為主，疼痛呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，并向右側(cè)腹股溝放射。于外院行超聲提示：右輸尿管上段結(jié)石伴右腎輕度積水。診斷為泌尿系結(jié)石，予排石類中成藥口服治療（具體不詳），因疼痛未見緩解，故來就診?？滔乱姡河覀?cè)腰痛，疼痛較甚，向右側(cè)腹股溝放射，煩躁不安，尿頻、尿急、尿痛，伴惡心，小便色黃，無肉眼血尿，無發(fā)熱畏寒。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦細。既往史：無特殊。輔助檢查（尿液分析），紅細胞計數(shù)：723.4 個/μL；隱血：3+；透明度：微濁。中醫(yī)診斷：腰痛（腎虛夾濕熱證）。西醫(yī)診斷：泌尿系結(jié)石。中藥處方：茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，百藥煎（3 g/袋）9 g，陳皮15 g，海金沙15 g，醋延胡索15 g，石韋30 g，金錢草30 g，地龍10 g，白茅根15 g，炒王不留行15 g，車前草30 g，鹽杜仲15 g，烏藥15 g，炒雞內(nèi)金15 g，白芍15 g，郁金15 g。共14 劑，用法：煎服，200～300 mL/次，頻次：1 劑/d，3 次/d，囑患者飯后30 min 服中藥，服中藥半小時后跳躍運動20～30 min。

二診：2020年1月13日，腰痛較前明顯緩解，小腹墜脹，小便渾濁，尿頻、尿急、尿痛，尿灼熱感，無肉眼血尿。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦細。尿液分析，紅細胞計數(shù)：56.4 個/μL；細菌計數(shù)：156.9 個/μL；隱血：+；尿蛋白：-。中醫(yī)診斷：石淋（腎虛夾濕熱證）。西醫(yī)診斷：泌尿系結(jié)石。中藥處方：茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，海金沙15 g，石韋30 g，金錢草30 g，炒王不留行15 g，炒雞內(nèi)金15 g，鹽杜仲15 g，烏藥15 g，醋延胡索15 g，白芍15 g，地龍10 g，白茅根15 g，百藥煎（3 g/袋）9 g，陳皮15 g，郁金15 g，炒麥芽30 g，麩炒枳殼15 g。共14 劑，用法同前。

三診：2020年7月6日，患者腰痛未再發(fā)作，刻下見：尿頻、尿急，解小便時感尿道口疼痛，小便灼熱感，小便渾濁，無肉眼血尿，納眠可，易汗出，大便3～5 次/d。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細。復(fù)查尿液分析，隱血：+；蛋白：-；紅細胞計數(shù)：122 個/μL；透明度：微濁。泌尿系超聲：1.右腎囊腫；2.左腎、雙側(cè)輸尿管未見異常。右側(cè)輸尿管上段結(jié)石已無，前方去炒麥芽、麩炒枳殼，再予14 劑鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

按語：重慶地處盆地，濕氣較重，易困脾陽，使脾之運化水飲功能失常，脾不能運化水飲導(dǎo)致水濕停聚更甚，進而濕困脾陽亦甚，加之當(dāng)?shù)厝藗兿矚g食用“火鍋”之類的辛辣燥熱之品，濕熱互結(jié)于中焦，下移膀胱，熏蒸尿液，久而久之，練液成石，隨著結(jié)石的不斷增大，阻滯脈絡(luò)，氣機不暢，氣血不通，不通則痛。患者因“腰痛”就診，小便色黃，結(jié)合舌脈象可知體內(nèi)有濕熱；有形之石已成，氣機阻滯不通，故疼痛以右側(cè)腰部為主。疼痛較甚，急則治其標(biāo)，方中運用大量的通淋排石，清熱利濕之藥，以雞內(nèi)金、海金沙、金錢草利尿通淋排石，石韋、車前草利尿通淋，茯苓、澤瀉利水滲濕，促進結(jié)石隨尿液排出，方中加杜仲補腎，白芍緩急止通，地龍解痙止痛，烏藥、延胡索、郁金行氣止痛，白茅根涼血止血、清熱利尿，陳皮下氣止嘔。二診，患者腰痛明顯緩解，伴有小腹墜脹，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄黃，可知患者濕熱已去大半，故去車前草加麩炒枳殼行滯消脹，炒麥芽行氣消食。此后患者腰痛未再發(fā)作，半年后復(fù)查泌尿系超聲提示右側(cè)輸尿管結(jié)石已無，繼續(xù)服前方鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

以上治療及治法為泌尿系結(jié)石的一般治法，熊維建認為臨床需謹守病機，知常達變，不可拘泥與此。除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，其檢驗、檢查手段可視為中醫(yī)“望聞問切”四診的延伸，從微觀的角度對疾病有了新的認識，臨床診治需與之結(jié)合，以提高確診率，減少誤診的發(fā)生，同時明確結(jié)石部位及大小，若結(jié)石直徑大于8 mm，則需外科治療，以免延誤病情。