紀(jì) 超 宋玉玲 劉長(zhǎng)梅▲

1.濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，山東濱州 256603

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年全世界糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者約達(dá)到1.71 億人（2.8%），估計(jì)至2030年，全世界將達(dá)3.66 億人（4.4%）[1]。在我國(guó)糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是慢性腎臟疾病常見的發(fā)病原因之一，也是常見的可以導(dǎo)致腎臟衰竭的病因。以往認(rèn)為微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）和腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）是DN 危險(xiǎn)分級(jí)和檢測(cè)疾病進(jìn)展的重要檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，然而許多研究對(duì)其早期預(yù)測(cè)價(jià)值提出質(zhì)疑。隨訪10年的前瞻性研究顯示起初以MA 預(yù)測(cè)有80%的1 型DM 患者可能患有DN，最終只有30%的患者患有DN[2]。有研究表明當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)MA 時(shí)，腎小球基底膜的高級(jí)結(jié)構(gòu)可能已經(jīng)發(fā)生改變[3]。DN 早期診斷治療可以明顯改變患者預(yù)后，然而晚期則發(fā)展為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）。因此尋找能預(yù)測(cè)DN 早期診斷的生物學(xué)標(biāo)志物有重要意義。本文對(duì)近些年來發(fā)現(xiàn)的可以早期診斷DN 的生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行綜述。

1 與腎小球功能障礙有關(guān)的標(biāo)志物

腎小球?yàn)V過屏障的受損可影響腎小球的濾過功能，導(dǎo)致某些蛋白可在腎小球?yàn)V過屏障濾出。盡管MA的排泄仍然是臨床診斷腎小球損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，最近研究發(fā)現(xiàn)許多其他尿蛋白可在檢測(cè)出MA 之前出現(xiàn)。

1.1 GFR

GFR 是反映腎臟排泄功能的最佳指標(biāo)，反映GFR的金標(biāo)準(zhǔn)是菊粉和51Cr-EDTA 的血漿清除率，然而二者檢測(cè)耗時(shí)耗力，因此目前使用血清肌酐清除率來反映GFR，但是其在腎功能改變的早期敏感性較差。胱抑素C（CysC）是一種低分子量蛋白質(zhì)，能從濾過屏障完全自由濾過，并可被腎小管全部重吸收或分解，不能完全返回血液[4]。研究表明，CysC 的水平與GFR和血清肌酐有良好的相關(guān)性，比血清肌酐更加敏感和特異地反映濾過率微小的變化[5]。

1.2 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TER）

TER 是一個(gè)分子量比白蛋白分子量略大的蛋白，其所含的電荷量比糖化白蛋白低，因此不易被腎小球?yàn)V過膜排斥[6]。研究顯示，DM 患者與健康對(duì)照組相比，在可以檢測(cè)到尿蛋白之前，DM 患者TER 升高，且TER 升高水平與尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）相平行[7]，這提示TER 可以作為預(yù)測(cè)MA 發(fā)生的指標(biāo)。

1.3 Ⅳ型膠原蛋白

Ⅳ型膠原蛋白是系膜基質(zhì)以及腎小管和腎小球基底膜的正常組成部分。Araki 等[8]研究發(fā)現(xiàn)在無蛋白尿患者和早期糖耐量受損的患者中都有尿Ⅳ型膠原蛋白升高的現(xiàn)象，這表明尿Ⅳ型膠原蛋白可以預(yù)測(cè)早期腎損害，且尿Ⅳ型膠原排泄與UAER 的程度、DM的持續(xù)時(shí)間、血壓和血清肌酐水平密切相關(guān)。

1.4 銅藍(lán)蛋白

銅藍(lán)蛋白的分子量較小，在銅和鐵的代謝中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)在銅藍(lán)蛋白排泄增加的DM 患者中，進(jìn)展為MA 的發(fā)生率明顯上升，銅藍(lán)蛋白排泄的增加對(duì)于MA 有預(yù)測(cè)作用[9]。該研究也表明，與健康對(duì)照組相比，糖耐量受損和DM 患者銅藍(lán)蛋白的排泄量都有所增加。

2 與腎小管功能障礙有關(guān)的標(biāo)志物

前些年關(guān)于DN 的研究主要集中于腎小球，近些年來發(fā)現(xiàn)近端腎小管是DN 發(fā)生發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出“糖尿病性腎小管病變”的相關(guān)概念[10]。最近發(fā)現(xiàn)，抑制近端小管（PT）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)（通過SGLT2）對(duì)DM 患者具有腎保護(hù)作用，提示腎小管在DN 中的潛在作用[11]。以下對(duì)腎小管損傷的早期生物學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行闡述。

2.1 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）

NGAL 主要存在于中性粒細(xì)胞的顆粒中，由于其低分子量，NGAL 大部分能通過腎小球?yàn)V過屏障，并在腎小管的近端處被重新吸收； 當(dāng)腎小管功能改變時(shí)，其在腎小管重吸收減少并且上皮細(xì)胞分泌增多，DM 患者與健康對(duì)照者相比，DM 患者的尿NGAL 排泄明顯升高，且升高水平與UAER 和GFR 水平及腎損傷程度有相關(guān)性[12]。

2.2 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-b-dglucosaminidase，NAG）

N 乙酰氨基葡萄糖苷酶為存在于腎小管的溶酶體酶[13]。在無蛋白尿的DM 患者，就可檢測(cè)到尿NAG水平的異常，尿NAG 水平與肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)，ROC 曲線顯示尿NAG 在反映腎損傷方面比血清肌酐具有更高的敏感性[14]。

2.3 腎損傷分子1（kidney injury molecule 1，KIM1）

KIM1 是在近端腎小管頂端膜上表達(dá)的跨膜蛋白，當(dāng)腎小管受損時(shí)，其外功能區(qū)解離并釋放至腎小管，與腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化相關(guān)。在正常細(xì)胞中無法檢測(cè)出，但在急性和慢性腎損傷的患者中其表達(dá)明顯上調(diào)[15]。Nielsen 等[16]進(jìn)行的3年前瞻性干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，尿KIM-1 和NGAL水平高的1 型DM 患者GFR 下降更快。

2.4 肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver-type fatty acid binding protein，L-FABP）

L-FABP 是細(xì)胞內(nèi)載體蛋白，參與游離脂肪酸代謝，可反映慢性腎臟病的預(yù)后。不同程度蛋白尿水平的1 型DM 患者和健康對(duì)照組的研究中，尿L-FABP排泄量明顯的高于對(duì)照組，且其增高水平與UAER 水平一致[17]。

2.5 視黃醇結(jié)合蛋白（retinol binding protein，RBP）

目前認(rèn)為尿RBP 是近端腎小管功能障礙的一個(gè)敏感的生物標(biāo)志物。已有研究表明，與對(duì)照組相比，DM 患者的尿RBP 含量以及血清RBP 水平均有增高，DM 患者尿RBP 排泄水平升高與DM 患者蛋白尿的嚴(yán)重程度相關(guān)，尿RBP 排泄率與尿白蛋白與肌酐比值、DM 病程、尿NGAL 量呈正相關(guān)[18]。

2.6 FE-Mg

FE-Mg 是腎小管細(xì)胞損傷過程中高能ATP（鎂結(jié)合）分解釋放的鎂，與腎小管間質(zhì)的纖維化和腎小管周圍毛細(xì)血管血流量的減少有關(guān)。FE-Mg 與DN 的臨床嚴(yán)重程度相關(guān)，還被證明與腎小管周圍毛細(xì)血管血流量減少程度呈負(fù)相關(guān)[19]，因此可以反映腎臟損傷程度。

2.7 水通道蛋白5（AQP5）

水通道家族成員主要在泌尿道濃縮機(jī)制和腺液分泌中發(fā)揮作用，在正常的腎臟組織表達(dá)很少或不表達(dá)。尿AQP5/肌酐與GFR 呈負(fù)相關(guān)，在沒有出現(xiàn)MA時(shí)，尿AQP5 就已升高。因此可以和其他標(biāo)志物聯(lián)合預(yù)測(cè)DN 及其預(yù)后[20]。

3 與氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)有關(guān)的標(biāo)志物

近年來有研究表明，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)也在DN 的病理生理過程中有影響，而不是作為疾病發(fā)生的結(jié)果[21]。

3.1 8-羥基脫氧-鳥苷（8-oxo-7，8-dihydro-2′-deoxyguanosine，8-OHdG）

8-OHdG 是ROS 誘導(dǎo)核和線粒體DNA 中鳥嘌呤堿8-羥基化后由特異性酶切導(dǎo)致的DNA 損傷的產(chǎn)物。由于8-OHdG 在沒有進(jìn)一步改變結(jié)構(gòu)的情況下被排泄到尿液中，其尿液濃度可作為氧化應(yīng)激的指標(biāo)。在DM 患者中尿8-OHdG 的水平與DN 的嚴(yán)重程度有關(guān)[22]。

3.2 高級(jí)糖基化終產(chǎn)物（AGEs）

AGEs 與DM 并發(fā)癥的發(fā)病有關(guān)。戊糖苷是AGEs形成和積累的標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)DM 患者組的尿戊糖苷量明顯高于對(duì)照組，并與血糖控制程度相關(guān)；與對(duì)照組相比，微量及大量白蛋白尿組尿戊糖苷排泄明顯升高[23]。

3.3 α-1-酸性糖蛋白（orosomucoid，or α-1-acid glycoprotein，AGA）

AGA 是一種主要由肝臟產(chǎn)生的單鏈多肽，在某些細(xì)胞因子的刺激下釋放。數(shù)據(jù)表明在DN 早期尿AGA 升高，與正常組相比，MA 組患者的血清AGA 水平明顯增高，并且與UAER 相關(guān)[24]。

3.4 谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（glutathione s-transferase，GST）

GST 是一種參與細(xì)胞解毒的酶，通過將有毒疏水化合物與谷胱甘肽結(jié)合，促進(jìn)毒素的滅活和排泄。Jiang 等[25]研究結(jié)果表明，鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的DM 大鼠GST 表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組。研究表明2 型DM 伴和不伴腎病患者GST 活性均顯著高于對(duì)照組，且與DN 分期密切相關(guān)，提示GST 可能是早期DN 的潛在生物標(biāo)志物[26]。

4 蛋白質(zhì)組學(xué)

蛋白質(zhì)組學(xué)是對(duì)蛋白質(zhì)組的研究，反映基因組中的蛋白質(zhì)含量。近年來，這些方法作為疾病早期診斷的潛在重要工具引起人們的注意，因?yàn)樗鼈冊(cè)试S同時(shí)檢測(cè)多種尿蛋白和血漿蛋白的模式。鑒于2 型DM 的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制，期望單一的生物標(biāo)志物能為疾病的預(yù)測(cè)提供足夠的敏感性和特異性。觸珠蛋白的主要作用是與游離血紅蛋白結(jié)合，結(jié)合后可被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，使機(jī)體得到保護(hù)從而不會(huì)出現(xiàn)亞鐵血紅素驅(qū)動(dòng)的氧化應(yīng)激反應(yīng)。研究表明出現(xiàn)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的DM 患者出現(xiàn)的尿觸珠蛋白可作為MA 的補(bǔ)充，可以輔助判斷2 型DM 患者的腎功能[27]。

5 總結(jié)

在我國(guó)DN 是慢性腎臟疾病常見的發(fā)病病因之一，也是腎衰竭較為常見的原因之一。目前研究集中在生物標(biāo)志物上，這些標(biāo)志物可以提供更高的敏感性和更早的檢測(cè)，有利于早期干預(yù)，進(jìn)一步延緩DN 的發(fā)展進(jìn)程。雖然生物標(biāo)志物研究正在推進(jìn)，但上述生物學(xué)標(biāo)志物是否可用于臨床工作中，需要更進(jìn)一步大規(guī)模的臨床觀察研究。