葉卿云 張 毅

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（云南省兒童醫(yī)學(xué)中心/昆明市兒童醫(yī)院）院辦，云南昆明 650500

中成藥是祖國中醫(yī)藥的重要組成部分，它是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按相應(yīng)的工藝和質(zhì)量標準制成的一類中藥制劑[1]。相比傳統(tǒng)的中藥湯劑，中成藥有著療效穩(wěn)定，服用、保存、攜帶方便，副作用小等特點，在臨床上應(yīng)用廣泛，深受廣大患者青睞。特別是大多數(shù)家長認為“兒童服用中成藥比化學(xué)藥更安全”[2]。但由于兒童專用中成藥品種較少、藥品說明書不夠完善、臨床醫(yī)師在應(yīng)用中不規(guī)范等問題，影響了藥物療效甚至引起藥物不良反應(yīng)，這是不可忽視的因素。

1 中成藥在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 兒童專用藥品少

2018年我國總?cè)丝诩s139 538 萬人，0～14 歲兒童約23 523 萬人，約占全國總?cè)丝诘?6.86%[3]。從每年的患病人數(shù)來看，大約有20%的患者是兒童[4]，由此可見我國兒童用藥的總體需求較大。

但我國目前可用于兒童的專用藥品較少，現(xiàn)有藥品中可用于兒童的不到2%，5000 多家制藥廠家中，只有不到0.2%的企業(yè)專門生產(chǎn)兒童藥品，大約僅有0.5%的企業(yè)產(chǎn)品中包含兒童藥品[5]。我國現(xiàn)有3500 多個藥物劑型品種，卻只有100 多種可供兒童使用，高達90%的藥物缺少兒童劑型[6]。264 種兒童常用藥品中，主要劑型為注射劑、片劑、顆粒劑、口服溶液劑及膠囊劑；39 種兒童專用藥品中的主要劑型為注射劑、片劑、顆粒劑、口服混懸劑及膠囊劑[7]。有些藥品往往沒有適宜兒童的規(guī)格和劑型，因此臨床上有時不得不將成人的藥品分割后用于兒童，導(dǎo)致劑型破壞、劑量不準確。當(dāng)兒童使用錯誤的藥物劑量時，其造成的傷害或?qū)е轮委熓　⒉涣际录踔了劳龅目赡苄员瘸赡耆烁遊8]。調(diào)查顯示兒科使用口服片劑時分劑量現(xiàn)象十分普遍，使得藥物安全性難以保證，存在一定安全隱患，甚至產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)[9]。

根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局數(shù)據(jù)顯示[10]：我國現(xiàn)有國產(chǎn)藥品164 938 條，但兒童專用藥品記錄卻不到2%。國家藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計數(shù)據(jù)亦顯示《2018年國家基本藥品目錄》[10]共收錄268 種中成藥，其中兒科專用中成藥只有13 種，主要劑型為顆粒劑和合劑。新版基藥目錄較上一版相比，單獨列出了兒科用中成藥，劑型、規(guī)格也得到了進一步規(guī)范，但總體上兒童用藥品種、劑型和規(guī)格尚不能滿足臨床需要。

1.2 兒童專用中成藥研發(fā)困難

雖然兒童用中成藥有著廣闊的市場，但由于兒童專用中成藥的開發(fā)成本較高、研制周期較長、藥品評價難度較高，且藥物臨床試驗的倫理學(xué)要求更高、試驗復(fù)雜性和不確定性影響更大，使受試兒童招募更困難，藥品開發(fā)研制緩慢，再加之缺乏政策的扶持，從而降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性，導(dǎo)致兒童專用中成藥新產(chǎn)品較少[11-12]。

1.3 中成藥說明書不規(guī)范

藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南[13]。我國中成藥說明書大部分僅標注主要成分，而缺少標注具體劑量，在注意事項等內(nèi)容方面更是缺少詳細說明，導(dǎo)致臨床使用時難以對劑量、用量及聯(lián)合用藥進行評估，達到精準、安全用藥的目的。藥品說明書中有關(guān)兒童用藥情況的標注缺失是導(dǎo)致兒童發(fā)生藥品不良反應(yīng)的常見原因之一[15]。

國產(chǎn)藥品說明書中，兒童的用法用量大多僅用“酌減”“適量”等表述，兒童用藥安全性的數(shù)據(jù)標注率也普遍偏低，且明顯低于國外藥品；其中，中成藥藥品說明書中關(guān)于兒童用藥安全性的標注率明顯低于化學(xué)藥，不能為臨床精準用藥提供合理指導(dǎo)[16-17]。匯總分析196 份常用口服中成藥說明書發(fā)現(xiàn)[18]，有關(guān)兒童用藥情況僅有16 份，出現(xiàn)率為8.16%，規(guī)范率則為0.00%。此外，大多數(shù)中成藥說明書中未明確標注輔料，對兒童安全用藥也存在一定風(fēng)險，應(yīng)引起充分重視[19]。

1.4 臨床醫(yī)師應(yīng)用不規(guī)范

中成藥是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)而制成的一類制劑。因此在使用中成藥時，應(yīng)根據(jù)患者癥狀進行中醫(yī)辨證論治，才可準確選擇和使用中成藥。臨床上，大多數(shù)中成藥是由西醫(yī)醫(yī)師開具，由于其缺乏中醫(yī)理論知識，不辨寒熱虛實，不知道藥物組成，不熟悉藥物的功能主治、用法用量、藥物的相互作用，僅憑藥品名稱開具，導(dǎo)致不合理應(yīng)用情況十分突出。

某綜合醫(yī)院對264 名臨床醫(yī)師使用中成藥的情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)[20]，約有36.4%的臨床醫(yī)師經(jīng)常使用中成藥，而僅有6.8%的臨床醫(yī)師接受過中醫(yī)藥理論培訓(xùn)。海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心超過八成的中成藥處方是由西醫(yī)臨床醫(yī)師開具，臨床診斷不規(guī)范是不合理處方的主要問題所在[21]。河南省兒童醫(yī)院隨機抽取的1800 張中成藥處方中，其中有113 張不合理處方，較為突出的問題是處方臨床診斷不明確、存在重復(fù)給藥情況以及不適宜的藥品遴選[22]。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對兒科門診不合理中成藥處方進行點評[23]，突出的問題類型為用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、存在重復(fù)給藥情況和存在配伍禁忌或者不良相互作用。

兒童?？漆t(yī)院的中西藥聯(lián)用較多，應(yīng)用形式復(fù)雜，但大多數(shù)醫(yī)師對中西藥兩方面的藥理學(xué)知識缺乏全面掌握，不合理處方較為突出[24]。聯(lián)合用藥準確時可增強療效，減少毒副作用，但若不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，可能會降低藥物療效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)，給患者帶來傷害。聯(lián)合使用含同種成分的中成藥時，會加大藥量，可能超出藥典規(guī)定的適宜劑量。當(dāng)中西藥聯(lián)合用藥時更應(yīng)仔細考慮藥物配伍禁忌，如含有乙醇的藿香正氣水不應(yīng)與抗菌藥物聯(lián)合使用，避免產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)。

由此可見，臨床醫(yī)師規(guī)范應(yīng)用中成藥的水平亟需提高。

1.5 不規(guī)范應(yīng)用導(dǎo)致不良反應(yīng)明顯

機體柔嫩、氣血未盛是兒童獨特的生理特點，其對藥物耐受程度較低，敏感性強，若不合理使用藥品，發(fā)生藥品相關(guān)性不良反應(yīng)的可能性較大[25]。

我國兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為12.9%，新生兒的用藥不良反應(yīng)率更是高達24.4%，分別是成人的2倍和4 倍[5]。用藥錯誤引起的不良反應(yīng)常見于6 歲以下兒童，主要原因是使用劑量的不準確[26]。由于年齡較小的患兒自身肝藥酶代謝系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，中成藥中的成分比較復(fù)雜，有效藥理成分又是以多肽、多糖、蛋白等有較強抗原性的大分子物質(zhì)為主，導(dǎo)致兒童易發(fā)生高熱、皮疹等不良反應(yīng)[27-28]。中成藥所致的不良反應(yīng)中，以2～11 歲兒童為主，又以中成藥注射液為首要誘因[29]。因此兒童應(yīng)用中成藥，更應(yīng)強調(diào)辨證論治，謹慎用藥，減少發(fā)生不良反應(yīng)。

1.6 缺乏中藥臨床藥師

西藥臨床藥學(xué)在近年來得到了很好的發(fā)展，其顯著成績表現(xiàn)在抗感染藥藥物引起的不良反應(yīng)病例報告比例正逐年下降[30]。但中藥臨床藥學(xué)則發(fā)展較慢，不能及時干預(yù)臨床中成藥不合理使用情況。大多數(shù)綜合醫(yī)院甚至缺乏中藥藥師的配置，而中成藥在臨床中的使用頻率卻有上升趨勢。因此，開展中藥臨床藥學(xué)工作，充分發(fā)揮中藥師作用，在使療效提高的同時，能夠降低藥品毒副作用，對促進安全合理用藥具有積極作用。

2 建議

2.1 加強對兒科藥物的政策支持

孩子不是成人的縮影，對成人有效的藥，對兒童不一定有效。兒科藥品種類少是制約兒童疾病治療的一個瓶頸。美國通過立法，要求并鼓勵研究兒童藥物安全性的影響，通過大數(shù)據(jù)檢測患者用藥安全性并提供患者的長期安全數(shù)據(jù)[31]。我國也應(yīng)采取有效措施，鼓勵兒童藥品的研制和創(chuàng)新，支持開發(fā)符合兒童生理特征的新品種、劑型和規(guī)格，顆粒劑、口服液、糖漿、含化片可作為優(yōu)先考慮選擇的劑型，并以小規(guī)格為主，對兒童藥品予以優(yōu)先審評、審批，切實保障兒童用藥數(shù)量和安全用藥。

2.2 規(guī)范中成藥說明書的編寫

藥品生產(chǎn)企業(yè)、臨床醫(yī)務(wù)人員以及科研人員應(yīng)加強合作，積極采集整理分析兒童用藥、藥效動力學(xué)及藥物相互作用等情況，補充兒童用藥數(shù)據(jù)，以進一步規(guī)范中成藥藥品說明書。

在藥品研究過程中，可以讓兒童和家長參與到研究團隊，使研究人員能夠與父母、兒童和臨床醫(yī)生合作進行研究，以確定藥物的最佳劑量和最好的治療方案，確保研究結(jié)果能保障兒童用藥安全[32]。

2.3 提高臨床醫(yī)師中醫(yī)理論水平

辨證論治是中醫(yī)認識和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的精髓，貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程。臨床西醫(yī)醫(yī)師應(yīng)掌握中醫(yī)理論知識，在使用中成藥時，進行辨證論治，對證選藥，才能使中成藥發(fā)揮療效。

在抗生素使用管理方面[33]，兒科醫(yī)生，尤其是沒有經(jīng)驗的兒科醫(yī)生，在得到專家的反饋和指導(dǎo)下，使用抗生素治療的時間得到了縮短，抗生素處方也趨于合理化。因此，對于中成藥的合理應(yīng)用，也可以參照以上模式。醫(yī)院對臨床醫(yī)師要定期組織中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)，開展專家講座、中醫(yī)專家指導(dǎo)等方式，提高臨床醫(yī)生規(guī)范應(yīng)用中成藥的能力。在診斷上，可以參考《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》（以下簡稱《共識》）[34]，《共識》在確定中成藥使用診斷時，采用中醫(yī)證型、西醫(yī)病名＋中醫(yī)證型、中醫(yī)病名、中醫(yī)病名＋中醫(yī)證型的形式。

2.4 積極發(fā)揮藥師作用

在抗菌藥物的使用過程中，臨床藥師進行干預(yù)，能提高治療效果，使之合理化、規(guī)范化[35]。因此，綜合醫(yī)院應(yīng)配備中藥臨床藥師，在醫(yī)師開具中成藥處方時，對處方的規(guī)范性和適宜性進行審核，對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方或有爭議的處方，主動與臨床醫(yī)師進行溝通，更好地把控藥品使用的合理性[36]。臨床藥師可以根據(jù)醫(yī)院中成藥品種，采集藥品成分、功能主治、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項、藥物相互作用等信息，按照中醫(yī)疾病證候類型，將中醫(yī)診斷名與中成藥進行匹配； 根據(jù)藥物藥配伍原則及“十八反”“十九畏”，標出不同中成藥之間的配伍禁忌；根據(jù)中成藥與化學(xué)藥相互作用關(guān)系，提示中成藥與化學(xué)藥合用時會產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以方便臨床醫(yī)師安全高效使用。

根據(jù)哈爾濱市兒童醫(yī)院開展的門診用藥咨詢來看，中成藥占咨詢藥物種類的22.8%，咨詢內(nèi)容大多涉及用法用量[37]。因此，有條件的醫(yī)院可向患者開展用藥咨詢服務(wù)，解決患者疑惑，保障用藥安全。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥在我國有著悠久的歷史，中成藥作為其中的一部分，在臨床中已被廣泛應(yīng)用，但適用于兒童的中成藥仍然較少，國家應(yīng)給予積極支持，鼓勵企業(yè)加大開發(fā)力度，增加新品種、適宜劑型規(guī)格以滿足兒童用藥需求。此外，藥品說明書作為指導(dǎo)合理用藥的規(guī)范化文件，醫(yī)師、藥企科研人員等應(yīng)加強協(xié)作，完善相關(guān)內(nèi)容，彌補因信息缺失而帶來的不足之處。中成藥的規(guī)范使用是不可忽視的一部分，兒童由于獨特的生理特性，對藥物的吸收和耐受程度與成人大不相同，兒科醫(yī)師和藥師之間要加強協(xié)作，加強中醫(yī)藥理論的掌握，科學(xué)運用中成藥。規(guī)范中成藥的使用，保證用藥安全，是當(dāng)今醫(yī)務(wù)工作者的艱巨任務(wù)。