劉云東 陳振霆 李唐丹 韓瀅安 張潤(rùn)然 曹 雷 王澤宇

（廣州南方學(xué)院 廣東·廣州 510970）

0 前言

醫(yī)療救助制度自建立以來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提升與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療救助制度在救助范圍、救助對(duì)象、救助額度、救助程序等方面有了大幅變化，醫(yī)療救助事業(yè)取得了顯著成果。為推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)深化改革，繁榮醫(yī)療救助事業(yè)，滿足人民群眾抵御重特大醫(yī)療疾病的基本需求，本文梳理醫(yī)療救助制度的發(fā)展脈絡(luò)與制度變遷，分析了改革的內(nèi)在邏輯，以此推進(jìn)未來(lái)醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展。

1 文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療救助制度廣受關(guān)注。時(shí)正新（2002）梳理了中國(guó)的醫(yī)療救助及其發(fā)展，提出在醫(yī)療救助政策體系建設(shè)中，在著重主要政策設(shè)計(jì)制定時(shí)，還要關(guān)注相關(guān)配套政策的設(shè)計(jì)和制定工作。李小華、董軍（2005）分析了醫(yī)療救助在整個(gè)社會(huì)保障體系和醫(yī)療保障系統(tǒng)中的地位，明確了概念與內(nèi)涵，提出醫(yī)療救助的實(shí)質(zhì)就是通過(guò)國(guó)民收入的再分配實(shí)現(xiàn)健康公平和效率兩大目標(biāo)。成海軍（2015）進(jìn)行了當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療救助中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題研究。這些文獻(xiàn)重點(diǎn)從醫(yī)療救助制度的概念內(nèi)涵來(lái)進(jìn)行梳理分析，關(guān)于醫(yī)療救助制度變遷的內(nèi)在邏輯，分析文獻(xiàn)較少。

閆海、張照靜（2015）通過(guò)研究醫(yī)療救助法制的改革進(jìn)程，提出要加強(qiáng)醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，明確醫(yī)療救助的對(duì)象，發(fā)展事前、事中的醫(yī)療救助，改進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。顧昕（2019）通過(guò)研究新中國(guó)70年醫(yī)療政策，提出政府、市場(chǎng)與社會(huì)的互動(dòng)協(xié)同，行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制的互補(bǔ)嵌入，將成為中國(guó)醫(yī)療政策大轉(zhuǎn)型的新范式。顏昌武（2019）從醫(yī)療衛(wèi)生政策70年來(lái)的變遷邏輯，分析了發(fā)展道路，提出更有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生政策的有效性，還需要更加清晰地界定政府與市場(chǎng)的邊界以及各自的責(zé)任。

總體上，學(xué)者們對(duì)醫(yī)療改革的關(guān)注比較多，但是對(duì)醫(yī)療救助制度的關(guān)注和研究較少，且缺乏細(xì)致的對(duì)醫(yī)療救助發(fā)展歷程內(nèi)生邏輯的分析。因此，本文一方面梳理醫(yī)療救助制度發(fā)展脈絡(luò)與制度變遷，另一方面希望通過(guò)分析改革的內(nèi)在邏輯對(duì)未來(lái)醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展演變與設(shè)計(jì)思路進(jìn)行思考。

2 醫(yī)療救助制度及其變遷

醫(yī)療救助制度建立以來(lái)，歷經(jīng)“試點(diǎn)探索”“城鄉(xiāng)分置”“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”“統(tǒng)一保障”四個(gè)階段，每個(gè)階段都有相應(yīng)的重點(diǎn)政策。

2.1 試點(diǎn)探索：1990-2000年

我國(guó)醫(yī)療救助的探索最早可以追溯到1990年。在此后的10年時(shí)間內(nèi)，我國(guó)醫(yī)療救助制度處于“摸著石頭過(guò)河”的探索階段。20世紀(jì)90年代，改革開(kāi)放與國(guó)有企業(yè)體制改革導(dǎo)致上海市失業(yè)，下崗工人大量增加，為了更高效的發(fā)揮社會(huì)救助作用，維持貧困居民的基本生活水平，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，上海市率先出臺(tái)文件建立醫(yī)療補(bǔ)助制度，并帶動(dòng)發(fā)達(dá)城市不斷探索，形成了醫(yī)療救助制度的雛形。

1997年，我國(guó)通過(guò)世界銀行貸款項(xiàng)目，在28個(gè)項(xiàng)目縣的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展“農(nóng)村特困人口醫(yī)療救助”。這是我國(guó)首次在國(guó)家層面提出“醫(yī)療救助”的概念，并提出以建立基金會(huì)的方式對(duì)無(wú)支付能力的危急患者實(shí)行醫(yī)療救助。2000年，國(guó)務(wù)院印發(fā)文件提出“建立社會(huì)醫(yī)療救助制度”，指明醫(yī)療救助制度將逐步納入國(guó)家醫(yī)療保障體系。

2.2 城鄉(xiāng)分置：2000-2008年

2.2.1 農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)

農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，優(yōu)先發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)足短板對(duì)于醫(yī)療救助在我國(guó)的建立更為有利。

2002年，中共中央印發(fā)文件提出新型合作醫(yī)療制度的對(duì)象和資金來(lái)源方式，同時(shí)也指出，醫(yī)療救助有多種形式，可以是對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，也可以是資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。

2003年，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部印發(fā)文件指出，建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，要從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)。同時(shí)，明確各地采取選取2-3個(gè)縣（市）作為示范點(diǎn)指導(dǎo)推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助工作的開(kāi)展，并要求在全國(guó)基本建立起規(guī)范、完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

2004年，財(cái)政部、民政部印發(fā)相關(guān)文件，文件核心思想在于加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理，保證資金的合理有效使用。至此，歷經(jīng)5年時(shí)間，農(nóng)村醫(yī)療救助制度在我國(guó)基本建立。

2.2.2 城市醫(yī)療救助制度建設(shè)

對(duì)比農(nóng)村醫(yī)療救助制度，我國(guó)城市醫(yī)療救助制度建設(shè)財(cái)政基礎(chǔ)、社會(huì)基礎(chǔ)更為扎實(shí)。2005年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)城市醫(yī)療救助制度文件，我國(guó)城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作正式開(kāi)展。同年，財(cái)政部文件提出要加大對(duì)救助基金的監(jiān)督力度，確?；鸢踩?。憑借農(nóng)村醫(yī)療救助制度的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)城市醫(yī)療救助制度建設(shè)“快中帶穩(wěn)”。2008年底，我國(guó)城市醫(yī)療救助制度基本建立。

城鄉(xiāng)分置也帶來(lái)了城市和農(nóng)村之間的醫(yī)療救助制度公平性問(wèn)題，如：農(nóng)村的醫(yī)療救助制度金額普遍低于城市，救助范圍普遍比城市窄，審批程序普遍更為煩瑣等。這在一定程度上不利于我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的融合發(fā)展。

2.3 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：2009-2015年

2009年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率基本穩(wěn)定在95%以上，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障運(yùn)行廣覆蓋。同年，民政部印發(fā)文件提出“用3年左右時(shí)間，在全國(guó)基本建立起資金來(lái)源穩(wěn)定，管理運(yùn)行規(guī)范，救助效果明顯，能夠?yàn)槔щy群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度”，并將城鄉(xiāng)一體化的概念引入醫(yī)療救助制度。這表明我國(guó)的醫(yī)療救助制度正在由城鄉(xiāng)分置階段向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌階段轉(zhuǎn)變。

2013年，財(cái)政部印發(fā)文件指出要建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行分賬核算，專項(xiàng)管理，專款專用。該辦法的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療救助基金的使用，從根源上再次促進(jìn)公平性的發(fā)展。至此，醫(yī)療救助城鄉(xiāng)統(tǒng)籌階段已進(jìn)入穩(wěn)定期。

2014年，國(guó)務(wù)院印發(fā)文件，對(duì)醫(yī)療救助的對(duì)象、流程、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一要求。該暫行辦法進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了我國(guó)醫(yī)療救助制度的發(fā)展方向是作為兜底政策納入醫(yī)療保障體系，并且已經(jīng)初步具備納入醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)布文件，要求各地在底前，將城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度整合為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，合并原來(lái)在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中分設(shè)的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”。該政策與2013財(cái)政部印發(fā)的相關(guān)文件（財(cái)社〔2013〕217號(hào)）相輔相成，在政策目標(biāo)、資金籌集、對(duì)象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等方面加快推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，確保城鄉(xiāng)困難群眾獲取醫(yī)療救助的權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平、待遇公平。

2.4 統(tǒng)一保障：2015年—至今

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌階段比城鄉(xiāng)分置階段更加注重農(nóng)村醫(yī)療救助制度標(biāo)準(zhǔn)與城市醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。我國(guó)醫(yī)療救助制度歷經(jīng)“十年探索，八年建設(shè)，六年鞏固”階段，在2015年底全面整合的完成標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療救助制度從單一化向多元化轉(zhuǎn)型，并作為兜底制度納入醫(yī)療保障體系邁進(jìn)新階段。

2014年末，國(guó)務(wù)院印發(fā)《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第649號(hào)）提出探索試點(diǎn)，將醫(yī)療救助納入醫(yī)療保障體系。2015年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)文件表明我國(guó)醫(yī)療救助制度的主要思路已經(jīng)由城鄉(xiāng)一體化轉(zhuǎn)移到制度銜接。2017年，民政部印發(fā)文件提出“醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分”，我國(guó)醫(yī)療救助制度納入醫(yī)療保障體系試點(diǎn)已經(jīng)初步完成。2018年至 2020年，我國(guó)政府出臺(tái)相關(guān)計(jì)劃，展望了我國(guó)從現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下直到2030年的醫(yī)療救助制度模式?？偟膩?lái)看，我國(guó)醫(yī)療救助制度作為兜底政策納入醫(yī)療保障體系自2015年開(kāi)始，前5年探索試行，2020年改革定型，后5年全面鞏固，規(guī)劃用15年時(shí)間在2030年全面建成我國(guó)醫(yī)療保障制度體系。

我國(guó)醫(yī)療救助制度的建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，1990年探索至今已經(jīng)歷經(jīng)30年時(shí)間，1990到2000年的十年探索階段奠定了我國(guó)醫(yī)療救助制度的整體走向。2000年到2015年的15年時(shí)間，采用“先農(nóng)村、后城市”“雙軌并行、城鄉(xiāng)分置”“城鄉(xiāng)一體化”“分置變統(tǒng)籌”等方式順利達(dá)成醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)全覆蓋。而醫(yī)療救助制度作為2015年被納入醫(yī)療保障體系的兜底政策，將在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)繼續(xù)發(fā)揮其重要作用。

3 醫(yī)療救助制度變遷的內(nèi)在邏輯

3.1 構(gòu)建具有合法性、正當(dāng)性和救助性的醫(yī)療救助

醫(yī)療救助制度產(chǎn)生初期，各地大多依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)城市貧困人口進(jìn)行扶持，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療救助的覆蓋面與救助水平遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)。

根據(jù)1998年第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，患病后未采取任何診療措施的患者中，出于經(jīng)濟(jì)困難原因的，城市和農(nóng)村分別占32%和38%。調(diào)查人群中應(yīng)住院而未能住院的比例為33.45%，其中城市29.5%，農(nóng)村為35.5%。農(nóng)村地區(qū)貧困人口所獲得的醫(yī)療補(bǔ)貼的額度低于城市水準(zhǔn)。這種地區(qū)間救助水平的不平衡給農(nóng)村地區(qū)貧困人口帶來(lái)的影響遠(yuǎn)大于其他人群，有限的衛(wèi)生服務(wù)資源得不到不合理配置，這不僅降低了資源的使用效率，而且也損害了衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

為了保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定的大局，2002年，中共中央發(fā)表了相關(guān)決定，提出要優(yōu)先建立完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。2003年，民政部等共同發(fā)布了《意見(jiàn)規(guī)定》，完善了農(nóng)村醫(yī)療救助的實(shí)施辦法。

將農(nóng)村列為醫(yī)療救助制度初步建設(shè)的工作中心的衛(wèi)生方針，體現(xiàn)了公平是醫(yī)療救助制度變遷的基本邏輯之一。

3.2 從橫向和縱向來(lái)提升醫(yī)療救助的覆蓋面

國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院扶貧辦共同印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018－2020年）》中要求，到2020年，農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍，農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障受益水平明顯提高。實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助覆蓋率均達(dá)到100%。全面落實(shí)基本醫(yī)保待遇政策，整體提升保障水平，逐步均衡城鄉(xiāng)差距。

橫向上，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力，通過(guò)對(duì)醫(yī)療救助政策的調(diào)整，使醫(yī)療救助更精準(zhǔn)，對(duì)低保、低邊對(duì)象救助力度更大，更大程度發(fā)揮醫(yī)療救助的救急解難作用?？v向上，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國(guó)家財(cái)政收入不斷提高，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助投入的力度也在不斷增強(qiáng)。2018年，中央對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助共總計(jì)下達(dá)235億元；2019年，中央財(cái)政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金達(dá)245億元；2020年，中央財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金應(yīng)下達(dá) 259億元。2018年至2020年中央財(cái)政支出上漲了約10%，醫(yī)療救助支出呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)。從橫向（覆蓋廣度）和縱向（資金投入）來(lái)看，醫(yī)療救助水平呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)。

3.3 調(diào)整申領(lǐng)程序，提升醫(yī)療救助的效率

近年來(lái)，政府在擴(kuò)大醫(yī)療救助覆蓋面之后，開(kāi)始逐漸提升醫(yī)療救助的效率。一是把現(xiàn)存的醫(yī)療相關(guān)救助制度整合成一個(gè)醫(yī)療保障體系。2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布相關(guān)《意見(jiàn)》，將各類醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助制度進(jìn)行了整合，便于后續(xù)更規(guī)范便利的開(kāi)展工作。二是加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，推進(jìn)“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了資源協(xié)調(diào)、信息共享和結(jié)算同步。三是推進(jìn)更高水平的信息化和便捷化辦理程序。2020年，中共中央國(guó)務(wù)院提出要完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，更好提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，提高信息化服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

4 結(jié)論與展望

隨著醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化的發(fā)展，數(shù)字社會(huì)，數(shù)字政府的建設(shè)，醫(yī)療救助也開(kāi)始呈現(xiàn)出新趨勢(shì)，特別是在救助對(duì)象、資金來(lái)源、協(xié)調(diào)合作等方面有進(jìn)一步發(fā)展。

醫(yī)療救助對(duì)象從收入型為主轉(zhuǎn)向收入型與支出型并重，醫(yī)療救助的責(zé)任開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)兩類人群提供幫助：一類是傳統(tǒng)的社會(huì)救助對(duì)象；另一類是因高額醫(yī)療費(fèi)用而發(fā)生支出性貧困的因病致貧人群。

在資金籌措方面，醫(yī)療救助資金籌資大程度上依賴各級(jí)政府財(cái)政收入，未來(lái)的醫(yī)療救助對(duì)象和醫(yī)療支出增長(zhǎng)不確定性的增加，因此醫(yī)療救助資金將面臨風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。為此，需要中央與地方政府制定權(quán)責(zé)明晰的財(cái)政投入制度，建立穩(wěn)定和制度化的醫(yī)療救助籌資機(jī)制，以此保證醫(yī)療救助資金的穩(wěn)步運(yùn)行。

在協(xié)調(diào)合作方面，一站式服務(wù)窗口雖然在方便群眾，資源整合，信息同步等方面有重大意義。實(shí)際上試點(diǎn)醫(yī)院以外區(qū)域發(fā)展困難，一體化結(jié)算體系不成熟，各階段審辦效率相對(duì)低。對(duì)此，醫(yī)療救助制度需要進(jìn)一步明晰各部門職責(zé)，重視醫(yī)療救助與醫(yī)療保障，慈善救助，最低生活保障等制度的協(xié)調(diào)。同時(shí)，也要特別強(qiáng)調(diào)部門職責(zé)剛性，最大限度規(guī)避由部門間不協(xié)調(diào)帶來(lái)的隱性成本，壓縮資格認(rèn)定、審核、審批等環(huán)節(jié)的運(yùn)行時(shí)間，提高救助時(shí)效和精準(zhǔn)性。