楊紅麗 雷萍 韓萍

肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Liver Imaging Reporting and Data System,LI-RADS）是一個(gè)使肝臟影像的描述、技術(shù)、解釋、報(bào)告和數(shù)據(jù)（資料）收集達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的綜合系統(tǒng)。它最初是由美國(guó)放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）組織全球相關(guān)醫(yī)學(xué)專家于2011 年編寫(xiě)并發(fā)布，2014 年版（v2014）中引入了一個(gè)新的類別，稱為“LR-Treated（簡(jiǎn)稱LR-TR）”[1]，擬用來(lái)識(shí)別肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）局部治療后的病變，但是LI-RADS v2014 并沒(méi)有為治療后判斷腫瘤存活提供指導(dǎo)，因而在2017 版中提出了新的評(píng)估HCC 預(yù)后的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（treatment response algorithm，TRA）[2]，2018版仍沿用這一標(biāo)準(zhǔn)[3]。

對(duì)不能手術(shù)切除的HCC 可行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)、射頻消融（radiofrequence ablation，RFA）等局部療法，因此評(píng)估其治療效果對(duì)于確定病人預(yù)后及進(jìn)一步治療至關(guān)重要。CT 和MRI 用于局部治療后的隨訪復(fù)查，由于治療方法、治療次數(shù)、治療反應(yīng)、治療后檢查時(shí)間以及肝功能等不同增加了對(duì)治療病灶評(píng)估及解釋的難度。LI-RADS TRA 的提出，旨在用簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)化的影像特征診斷解釋和報(bào)告局部治療效果，并對(duì)病灶進(jìn)行分類，以反映HCC 在局部治療后的腫瘤存活或復(fù)發(fā)可能性。LI-RADS TRA 提供了一種綜合方法來(lái)評(píng)估HCC 局部治療后的療效，并將HCC 治療后病灶進(jìn)行LR-TR 分類，本文將敘述LIRADS TRA 的分類、管理和報(bào)告及其研究進(jìn)展，并介紹HCC 局部療法的概念和預(yù)期治療后特有的影像表現(xiàn)。

1 LR-TR 分類

HCC 局部治療后應(yīng)定期進(jìn)行CT 或MRI 檢查來(lái)評(píng)估治療效果，需要鑒別腫瘤是否有殘留或復(fù)發(fā)，有無(wú)并發(fā)癥，以及肝臟以外其他部位有無(wú)新發(fā)病灶。應(yīng)用LR-TR 分類的關(guān)鍵一步是評(píng)估成像技術(shù)的適用性。應(yīng)采取平掃加三期增強(qiáng)掃描影像，盡可能取動(dòng)脈晚期、門(mén)靜脈期及延遲期。盡管不要求一定要有治療前的影像，但在有以往影像學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)與治療前病灶進(jìn)行對(duì)比，可以識(shí)別不典型的強(qiáng)化方式，有利于識(shí)別存活的腫瘤。在觀察治療后肝內(nèi)病灶時(shí)，應(yīng)按照治療后影像表現(xiàn)（表1）進(jìn)行LR-TR 分類。

1.1 LR-TR 不能評(píng)估 如果因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)某上窦夹g(shù)或不合格的影像質(zhì)量而不能對(duì)一個(gè)治療后的效果進(jìn)行有意義的評(píng)估，那么應(yīng)該歸為此類。如果影像質(zhì)量是合格的，即使影像征象難以描述或說(shuō)明，也不能歸為此類。

1.2 LR-TR 無(wú)存活 病灶無(wú)強(qiáng)化或者出現(xiàn)治療后特異性的預(yù)期強(qiáng)化方式，后者可取決于治療方法及時(shí)間間隔而不同。如TACE 術(shù)后早期，病灶周?chē)霈F(xiàn)細(xì)線樣的環(huán)狀強(qiáng)化，但并非表示有腫瘤存活，可能是術(shù)后增生的肉芽組織[4]。

1.3 LR-TR 判斷困難 非技術(shù)或其他因素的限制，而是由于病灶不典型的強(qiáng)化方式而無(wú)法判斷其存活或不存活，此時(shí)歸為判斷困難。

1.4 LR-TR 存活 在治療后的病灶內(nèi)或周?chē)霈F(xiàn)結(jié)節(jié)狀、腫塊樣或厚的不規(guī)則軟組織，并有如下3種表現(xiàn)中任何一種，即動(dòng)脈期高強(qiáng)化（arterial phase hyperenhancement,APHE）、廓清或與治療前相似的強(qiáng)化方式就可將其歸為此類。“廓清”現(xiàn)象可適用于任何有強(qiáng)化的病灶，并不要求病灶必須存在APHE。廓清的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能是幾種因素同時(shí)存在，包括腫瘤的早期靜脈引流(真正的廓清)、背景肝實(shí)質(zhì)的進(jìn)行性強(qiáng)化(對(duì)比劑滯留在纖維化的肝實(shí)質(zhì)內(nèi))、腫瘤內(nèi)門(mén)靜脈供血減少等[5]。對(duì)廓清的評(píng)價(jià)，在應(yīng)用肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI（gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging，Gd-EOB-MRI）時(shí)只應(yīng)在門(mén)靜脈期進(jìn)行；在應(yīng)用細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)MRI 時(shí)可在門(mén)靜脈期及延遲期評(píng)價(jià)。廓清在延遲期顯示可能比門(mén)靜脈期更為明顯，在某些HCC 中，可能只在延遲期出現(xiàn)[5-6]。

LR-TR 分類是局部治療后腫瘤存活可能性的分類，無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查不能排除存在少量存活的腫瘤細(xì)胞。因此，LR-TR 不存活意味著沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)表明存在大體上存活的腫瘤，但它并不排除病理上存活的腫瘤細(xì)胞。有研究[4,7-8]報(bào)道即使病灶表現(xiàn)為完全無(wú)強(qiáng)化，但病理上腫瘤未完全壞死，仍存在部分存活的腫瘤細(xì)胞。

在診斷信心不足時(shí)，應(yīng)將病變分類確定為更低一級(jí)的分類，當(dāng)不確定腫瘤是否存活時(shí)，應(yīng)分類為L(zhǎng)R-TR 判斷困難。

2 LI-RADS TRA 標(biāo)準(zhǔn)的管理及報(bào)告

對(duì)于LR-TR 判斷困難和LR-TR 存活腫瘤大小的確定，應(yīng)測(cè)量治療后該病灶強(qiáng)化區(qū)域的最大徑線，且不能跨越無(wú)強(qiáng)化區(qū)域；對(duì)于多結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化的腫瘤，應(yīng)測(cè)量最大強(qiáng)化結(jié)節(jié)的最大徑線。報(bào)告包括目前的治療效果分類和存活腫瘤的大小。另外，盡可能報(bào)告治療前的LI-RADS 診斷分類（或病理診斷）和治療前的大小。分類后放射科醫(yī)生應(yīng)給出相應(yīng)的意見(jiàn)以供臨床后續(xù)治療參考，如（圖2）所示。

表1 LI-RADS 治療效果的征象

圖2 LI-RADS TRA 管理建議

3 肝癌局部治療及治療后特有的影像表現(xiàn)

LI-RADS TRA 適用于HCC 局部治療的效果評(píng)估，也適用于HCC 術(shù)后手術(shù)切緣的觀察，HCC 觀察結(jié)果以外的其他肝臟部分的觀察結(jié)果應(yīng)采用診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。LI-RADS TRA 不適用于全身化療、靶向或免疫治療[9]。目前HCC 局部治療的常用方法有消融治療和經(jīng)導(dǎo)管療法，還有立體定向放射療法（stereotactic body radiotherapy，SBRT）。消融治療主要有RFA、經(jīng)皮乙醇消融（percutaneous ethanol ablation, PEA）、微波消融（microwave ablation ,MWA）、冷凍消融。經(jīng)導(dǎo)管治療包括TACE、藥物洗脫微球肝動(dòng)脈化學(xué)栓塞（drug-eluting beads TACE，DEB -TACE）、 經(jīng) 動(dòng) 脈 放 療 栓 塞（transarterial radioembolization，TARE）和動(dòng)脈栓塞術(shù)（transarterial embolization，TAE）。不同的治療方法、檢查時(shí)間會(huì)產(chǎn)生不同的影像表現(xiàn)，這些特定的影像表現(xiàn)會(huì)影響對(duì)腫瘤治療效果的評(píng)估，因此放射科醫(yī)生應(yīng)充分了解不同治療方法所產(chǎn)生的特異性的預(yù)期影像表現(xiàn)。

HCC 經(jīng)各種消融方法治療后的影像表現(xiàn)相似，但又不完全相同。對(duì)于RFA 和MWA，預(yù)期的消融區(qū)域應(yīng)大于治療前的腫瘤范圍，通常為5～10 mm 或更大。消融治療成功后，消融區(qū)（原腫瘤區(qū)與鄰近肝實(shí)質(zhì)）內(nèi)組織壞死，典型的CT 表現(xiàn)為低密度、無(wú)強(qiáng)化病變。隨消融后時(shí)間延長(zhǎng)，病灶逐漸縮小。消融區(qū)平掃CT 或MR T1WI 顯示不均勻高密度/高信號(hào)時(shí)，多為病灶內(nèi)出血或蛋白質(zhì)變性所致。當(dāng)病灶液化壞死或膽汁漏形成包塊時(shí)，T2WI 表現(xiàn)為高信號(hào)[10]。治療后早期隨訪中，消融區(qū)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，伴或不伴有周?chē)螌?shí)質(zhì)的楔形異常灌注，環(huán)形強(qiáng)化與肝組織對(duì)熱損傷的炎癥充血反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為厚度均勻一致，門(mén)靜脈期及延遲期密度等于或高于肝實(shí)質(zhì)；而殘存腫瘤的強(qiáng)化是局灶性結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則強(qiáng)化，在延遲期密度低于肝實(shí)質(zhì)[11-12]。隨時(shí)間延長(zhǎng)，環(huán)形強(qiáng)化及異常灌注逐漸消失。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道環(huán)形強(qiáng)化一般在1 個(gè)月后消失。饒等[11]研究顯示少數(shù)病灶6 個(gè)月后仍可見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，門(mén)靜脈期和延遲期顯示更明顯，這可能與壞死組織周?chē)w維組織形成有關(guān)。

HCC 經(jīng)導(dǎo)管療法治療與消融治療后的表現(xiàn)相似，病灶周?chē)部沙霈F(xiàn)邊緣均勻的環(huán)形強(qiáng)化，這種強(qiáng)化表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)月后消失，多由于術(shù)后炎癥反應(yīng)所致，這并不表明有存活的腫瘤[4,14]。治療后由于充血炎癥反應(yīng)等可引起病灶周?chē)螌?shí)質(zhì)的灌注異常，表現(xiàn)為病灶周?chē)男ㄐ胃邚?qiáng)化，隨著時(shí)間推移，這種強(qiáng)化慢慢消失；確定腫瘤是否有殘留更應(yīng)關(guān)注強(qiáng)化區(qū)域的形態(tài)，若病灶內(nèi)或周?chē)霈F(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化應(yīng)考慮腫瘤殘留。TACE 術(shù)后，病灶內(nèi)可出現(xiàn)氣體，但并不一定表示有膿腫存在[15]；病灶內(nèi)可見(jiàn)碘油等高密度栓塞物的沉積，這會(huì)限制CT 對(duì)強(qiáng)化區(qū)域的評(píng)估，由于碘油在MRI 影像上呈低信號(hào)，因此MRI 更有助于觀察病灶強(qiáng)化[4,16]。

TARE 和SBRT 是利用HCC 對(duì)放射線敏感，從而殺傷腫瘤細(xì)胞的原理。SBRT 治療后，腫瘤大小和強(qiáng)化可能在治療后的第1 周內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性增大，這種現(xiàn)象稱為假性進(jìn)展。SBRT 和TARE 后，病灶內(nèi)APHE 和廓清通常在前6 個(gè)月持續(xù)出現(xiàn)，但隨著時(shí)間的推移會(huì)減少。富血管區(qū)域會(huì)出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化可能代表炎性充血或放射性纖維化，因此可能很難與浸潤(rùn)性腫瘤區(qū)分開(kāi)[17]。6 個(gè)月后，隨著放射性纖維化的進(jìn)展，病灶縮小，APHE 和廓清通常會(huì)消退;但在6個(gè)月后仍有可能觀察到受放射的肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)晚期靜脈期強(qiáng)化, 此時(shí)廓清可能有助于區(qū)分放射引起的改變與腫瘤進(jìn)展[18]。因此，在放射治療后對(duì)腫瘤存活的評(píng)估應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)充分考慮放射治療后所特有的預(yù)期強(qiáng)化方式。

4 研究進(jìn)展

LI-RADS TRA 自發(fā)布以來(lái)，已有研究[19-21]表明該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)識(shí)別存活的腫瘤病灶具有良好的診斷性能。LI-RADS TRA 首次提出“LR-TR 判斷困難”，這一分類的提出，意味著允許HCC 療效評(píng)估中存在一些不確定性。Shropshire 等[21]研究結(jié)果顯示，經(jīng)TAE 治療的病人中分類為L(zhǎng)R-TR 判斷困難有17/63 個(gè)病灶（27%），在17 個(gè)LR-TR 判斷困難的病變中，有12 個(gè)（71%）在組織病理學(xué)上顯示為不完全壞死；Seo 等[20]研究中分類為L(zhǎng)R-TR 判斷困難的有59/287 個(gè)病灶（21%），其中53/59 個(gè)病灶（90%）在病理上顯示為腫瘤存活；Chaudhry 等[19]研究消融后HCC，分類為L(zhǎng)R-TR 判斷困難的病灶大多數(shù)在組織病理學(xué)上也是不完全壞死。由此可見(jiàn)，LR-TR 判斷困難的病灶往往存在病理上存活的腫瘤細(xì)胞。因此，LR-TR 判斷困難的病灶還需要密切影像學(xué)隨訪或進(jìn)一步治療。TARE 和SBRT 治療后早期會(huì)出現(xiàn)病灶的高強(qiáng)化，在不確定腫瘤存活時(shí)應(yīng)診斷為L(zhǎng)RTR 判斷困難，但目前尚缺乏運(yùn)用LI-RADS TRA 對(duì)該治療評(píng)估方法的研究，因此仍需進(jìn)一步研究放射療法中該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC 療效評(píng)估的價(jià)值。

不同的閱片者對(duì)LR-TR 分類及影像特征識(shí)別的一致性對(duì)LI-RADS TRA 的應(yīng)用起著重要作用。在Chaudhry 等[19]研究中，閱片者對(duì)消融后MRI 影像上病灶的LR-TR 分類的一致性較高（κ=0.71），高于治療前LI-RADS 分類的一致性（κ=0.40）。Seo 等[20]研究發(fā)現(xiàn)MRI 對(duì)腫瘤存活的敏感度高于CT（74.1%和39.2%），特異度稍有降低（84.6%和95.8%）。Kim等[22]研究發(fā)現(xiàn)Gd-EOB-MRI 的LR-TR 分類對(duì)存活腫瘤的診斷具有較高特異度（98%），但敏感度有限（39.3%～64.5%），增加輔助特征后能提高診斷的敏感度。因此，未來(lái)需要解決的問(wèn)題包括增加輔助特征增強(qiáng)診斷的信心以及消除“LR-TR 判斷困難”的類別能否提高敏感度及增加LR-TR 分類的一致性。Chaudhry 等[19]研究顯示在LR-TR 無(wú)存活分類中預(yù)測(cè)腫瘤完全壞死的特異度為81%～85%。因此，局部治療后LR-TR 無(wú)存活分類中的病灶中仍需考慮到腫瘤細(xì)胞殘留的可能性，影像學(xué)隨訪的間隔最初應(yīng)該保持不變。

LI-RADS TRA 標(biāo)準(zhǔn)較實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）在確定療效類別上表現(xiàn)出更高的重復(fù)性和更好的預(yù)測(cè)能力[9]，RECIST 以病灶大小作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)，而未考慮到腫瘤壞死，因而會(huì)低估療效。LIRADS TRA 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量腫瘤大小與改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）類似[23]，都是采用強(qiáng)化的區(qū)域作為腫瘤活性病灶大小的測(cè)量。LR-TR 分類是針對(duì)每個(gè)治療病變的療效，而mRECIST 是對(duì)每例病人而言，評(píng)估腫瘤整體進(jìn)展情況。LI-RADS TRA 對(duì)mRECIST 進(jìn)行了擴(kuò)展，不僅定義了APHE 作為腫瘤存活的特征，還加入“廓清”及與治療前相似的強(qiáng)化方式作為評(píng)判腫瘤存活的標(biāo)準(zhǔn)，但研究表明使用TRA 標(biāo)準(zhǔn)相比單獨(dú)使用APHE 作為腫瘤存活的標(biāo)準(zhǔn)，前者的診斷性能僅得到輕度提高[21]；Chaudhry等[19]研究表明，APHE 是預(yù)測(cè)腫瘤不完全壞死的主要因素，其他影像特征起到補(bǔ)充作用，預(yù)測(cè)力較弱。Seo 等[20]研究發(fā)現(xiàn)閱片者對(duì)LI-RADS TRA 觀察的一致性低于mRECIST，然而該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存活腫瘤的診斷性能高于mRECIST。目前臨床試驗(yàn)中的病人預(yù)后評(píng)估仍然是使用mRECIST 進(jìn)行最佳評(píng)估，LI-RADS TRA 尚不能反映病人的總體生存及預(yù)后。

5 小結(jié)

綜上所述，LI-RADS TRA 為HCC 局部治療后每個(gè)病灶的療效評(píng)價(jià)提供了標(biāo)準(zhǔn)化的解釋及報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。HCC 治療方法較多，每種治療方法都會(huì)對(duì)肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生影響，放射科醫(yī)生需要了解病人的治療史和治療后預(yù)期特有的影像表現(xiàn)，才能更好地解讀影像，為臨床提供指導(dǎo)。LI-RADS TRA 仍需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和反饋，從而促進(jìn)LI-RADS TRA的分類能準(zhǔn)確地反映HCC 局部治療后腫瘤的存活情況。