趙夢然 路紅 劉君君 馬文娟 季宇 劉佩芳

乳腺纖維腺瘤（fibroadenomas，F(xiàn)A）是一種常見的乳腺良性腫瘤，由上皮和間質(zhì)成分共同組成，在MRI 上多表現(xiàn)為典型良性病變的形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)特征，病變形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰光滑，動態(tài)增強后大多數(shù)病變時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）呈漸增型，擴散加權(quán)成像（DWI）上表觀擴散系數(shù)（ADC）值較高。當(dāng)FA 中含有囊腫（≥3 mm）、硬化性腺病、上皮鈣化或乳頭狀大汗腺化生成分時稱為復(fù)雜型纖維腺瘤（complex fibroadenomas，CFA），它是FA 的一種少見亞型[1]。由于CFA 內(nèi)部包含復(fù)雜的病理成分，其MRI 表現(xiàn)往往不同于常見的FA，而且不被影像醫(yī)生所熟知。目前僅有少量關(guān)于CFA 超聲及X 線表現(xiàn)的報道[2-4]，尚未見關(guān)于CFA MRI 表現(xiàn)特征的研究。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)性分析27 例經(jīng)組織病理學(xué)證實的CFA MRI 平掃、動態(tài)增強MRI（DCE-MRI）表現(xiàn)特征以及DWI 上ADC 值，以期對其診斷和鑒別診斷起一定的提示作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院于2011 年1 月—2019 年4 月經(jīng)手術(shù)病理證實的27 例CFA 病人的臨床、影像及病理資料。病人均為女性，年齡19～59 歲，平均（38.8±10.0）歲。病變均為單發(fā)，右乳12 例，左乳15 例。所有病人均在術(shù)前行乳腺MRI 檢查，且MRI 檢查前未經(jīng)穿刺活檢或局部切除。MRI 影像質(zhì)量良好，病變位置與病理結(jié)果對應(yīng)較好。

1.2 設(shè)備與方法 采用美國GE Discovery 3.0 T MR掃描設(shè)備，乳腺專用8 通道相控表面線圈。病人取俯臥位，行雙側(cè)乳腺平掃、DCE-MRI 和DWI 檢查。平掃采用橫斷面快速自旋回波（FSE）T1WI 序列（TR 622 ms、TE 10 ms，F(xiàn)OV 29 cm×29 cm）、脂肪抑制T2WI序列（TR 6 330 ms、TE 68 ms，F(xiàn)OV 29 cm×29 cm）及患側(cè)乳腺矢狀面脂肪抑制T2WI 序列（FOV 26 cm×26 cm），以上3 種序列均為層厚4.5 mm，層間距0.5 mm，矩陣384×224，激勵次數(shù)（NEX）2。DWI 采用橫斷面單次激發(fā)自旋平面回波序列（TR 3 120 ms、TE 64 ms），矩陣128×128，層厚4.5 mm，層間距0.5 mm，擴散敏感因子（b）值取0、500、1 000 s/mm2。DCE-MRI 采用乳腺優(yōu)化的并行采集三維快速梯度回波序列矢狀面雙側(cè)乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）（TR 6.1 ms、TE 2.9 ms），翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×128，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，層厚1.8 mm，NEX 1。蒙片掃描完成后，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團注對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）0.2 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率為2.0 mL/s，對比劑注射完成后注射等量生理鹽水，即刻連續(xù)掃描延遲至8 min。最后行延遲時相VIBRANT 序列橫斷面掃描。

1.3 影像分析 在GE AW 4.6 工作站利用Functool軟件完成所有圖像處理及數(shù)據(jù)測量，并由2 名具有5 年以上乳腺影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立觀察及分析病變MRI 表現(xiàn)特征，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達成一致。依據(jù)美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）的2013 版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）標準[5]分析MRI 平掃及DCE-MRI 表現(xiàn)的特征。在平掃序列上分析病變的信號強度（與周圍正常腺體信號強度進行比較）；動態(tài)增強影像上分析病變形態(tài)、邊界、邊緣、強化方式，并選取病變最大層面上強化最明顯區(qū)域勾畫興趣區(qū)（ROI），勾畫時避開血管、鈣化及壞死區(qū)，分析TIC 類型（Ⅰ型：漸增型；Ⅱ型：平臺型；Ⅲ型：流出型）。分析DWI 影像時，通過工作站自動生成的ADC 影像測量ADC 值；選取病變所在的最大層面，ROI 的大小取決于病變大小且通常略小于病變范圍，勾畫時避開血管、鈣化及壞死區(qū)，測量3 次后取其平均值作為該病變的最終ADC 值。

1.4 病理檢查 CFA 病理診斷依據(jù)2012 年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標準[1]，由2 名具有5 年以上乳腺病理診斷經(jīng)驗的病理科醫(yī)師獨立分析其內(nèi)部組織病理學(xué)復(fù)雜成分，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達成一致。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 CFA 伴囊性增生者共23 例（85.2%，23/27）；7 例（25.9%，7/27）伴導(dǎo)管上皮乳頭狀大汗腺化生；3 例（11.1%，3/27）伴硬化性腺病，邊緣呈浸潤性生長；2 例（7.4%，2/27）伴上皮鈣化。另有15 例（55.6%，15/27）CFA 伴導(dǎo)管上皮不典型增生。

2.2 MRI 表現(xiàn) 27 例CFA 在MRI 上均表現(xiàn)為腫塊型病變（圖1、2），病變最大徑為0.9～2.8 cm，平均最大徑為（1.7±0.5）cm。22 例（81.5%，22/27）CFA 呈類圓形或卵圓形（圖1A-D，圖2A-D），5 例（18.5%，5/27）呈不規(guī)則形；25 例（92.6%，25/27）表現(xiàn)為邊緣毛糙，但缺乏典型“毛刺”惡性特征（圖1A-D，圖2A-D），僅2 例（7.4%，2/27）邊緣清晰銳利。

2.2.1 MRI 平掃 17 例（63.0%，17/27）CFA 在T1WI上呈稍低信號，2 例（7.4%，2/27）呈等信號，8 例（29.6%，8/27）顯示不明顯；平掃抑脂T2WI 上顯示25 例（92.6%，25/27）病灶呈較高信號（圖1F，圖2F），其余2 例（7.4%，2/27）呈稍低信號。

2.2.2 DCE-MRI 在DCE-MRI 上27 例CFA 均呈明顯強化，其中17 例（63.0%，17/27）于早期時相呈不均勻強化，隨時間延遲病灶內(nèi)部強化逐步趨向于均勻（圖1A-D），另有10 例（37.0%，10/27）于延遲時相呈不均勻強化；TIC 類型表現(xiàn)為Ⅲ型及Ⅱ型者共18 例（66.7%，18/27），其中Ⅲ型者15 例（55.6%，15/27）（圖2H-I），Ⅱ型者3 例（11.1%，3/27）（圖1H-I），9 例（33.3%，9/27）表現(xiàn)為Ⅰ型。

2.2.3 DWI DWI 上26 例（96.3%，26/27）CFA 呈較高信號（圖1G，圖2G），僅1 例（3.7%，1/27）呈較低信號；b 值為500 s/mm2及1 000 s/mm2時，病變平均ADC 值分別為（1.36±0.19）×10-3mm2/s 及（1.27±0.21）×10-3mm2/s。

3 討論

圖1 病人女，59 歲，左側(cè)乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤。A-D 圖分別為MRI 左乳矢狀面動態(tài)增強前和動態(tài)增強后1.5、3、7.5 min 影像，顯示左乳中外一卵圓形腫物，邊界清楚，邊緣毛糙，動態(tài)增強早期腫物呈不均勻強化，隨時間延遲腫物內(nèi)部強化趨于均勻。E 圖為MRI 增強后延遲時相橫斷面T1WI，腫物內(nèi)部呈均勻強化。F 圖為MRI 脂肪抑制橫斷面T2WI，腫物呈高信號。G 圖為橫斷面DWI，腫物呈高信號，b 值為500 s/mm2 時，ADC 值為1.21×10-3 mm2/s，b 值為1 000 s/mm2 時，ADC 值為1.15×10-3 mm2/s。H 圖為測量腫物TIC 時勾畫的ROI 影像。I 圖為腫物的TIC，呈Ⅱ型。J 圖為病理圖（HE，×40），鏡下可見瘤內(nèi)導(dǎo)管上皮乳頭狀增生伴不典型增生、黏液囊腫，瘤旁導(dǎo)管上皮乳頭狀增生伴不典型增生，局灶重度不典型增生，病理診斷為左乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤。

圖2 病人女，39 歲，右側(cè)乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤。A-D 圖分別為MRI 右乳矢狀面動態(tài)增強前和動態(tài)增強后1.5、3、7.5 min 影像，顯示右乳中外一卵圓形腫物，邊緣毛糙，動態(tài)增強早期腫物呈明顯強化，于延遲時相腫物內(nèi)部呈均勻強化。E 圖為MRI 增強后延遲時相橫斷面T1WI，腫物內(nèi)部呈均勻強化。F 圖為MRI 脂肪抑制橫斷面T2WI，腫物呈高信號。G 圖為橫斷面DWI，腫物呈高信號，b 值為500 s/mm2 時，ADC 值為1.85×10-3 mm2/s，b 值為1 000 s/mm2 時，ADC 值為2.24×10-3 mm2/s。H 圖為測量腫物TIC 時勾畫的ROI 影像。I 圖為腫物TIC，呈Ⅲ型。J 圖為病理圖（HE，×40），鏡下可見瘤內(nèi)腺上皮細胞生長活躍，部分腺上皮細胞呈多發(fā)性黏液囊腫樣變，病理診斷為右乳腺復(fù)雜型纖維腺瘤（囊性增生型）。

FA 是一種常見的乳腺良性腫瘤，MRI 上多表現(xiàn)為典型良性病變的形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)特征，通常能夠明確診斷。Dupont 等[6]于1994 年首次提出CFA，它是一種特殊類型的FA 且較為少見。由于CFA 內(nèi)部病理成分復(fù)雜，其MRI 表現(xiàn)往往不同于常見FA。此外，在組織病理學(xué)方面CFA 中導(dǎo)管上皮不典型增生發(fā)生率較高，其發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險相對增加[7-9]，因而在臨床治療中需及時對CFA 進行外科手術(shù)切除，并密切隨診[3]，尤其是對于年老或有乳腺癌家族史的病人、包含2 個及以上復(fù)雜特征的CFA病人以及CFA 合并有上皮增生與不典型增生的病人[10]。因此，術(shù)前對CFA 的準確評估對于選擇合適的臨床治療方案具有重要意義。

3.1 CFA 的MRI 表現(xiàn)特征及與病理的相關(guān)性 乳腺X 線檢查及超聲檢查對于CFA 的診斷存在一定困難，超聲檢查的診斷準確度僅約52.7%[4]?；贑FA 復(fù)雜的組織病理學(xué)特點，其MRI 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大多不具有典型的良、惡性病變的特征。本研究中大部分CFA 邊緣毛糙，缺乏清晰銳利的特征，但又不同于典型“毛刺”的惡性征象，與以往文獻[2-3]報道結(jié)果一致。CFA 病理成分復(fù)雜，其內(nèi)部增生的腺管上皮與纖維成分比例不同，且兩者排列構(gòu)型欠規(guī)整，增生的腺管長入鄰近脂肪組織和纖維間質(zhì)中，從而表現(xiàn)出一種“假浸潤”的結(jié)構(gòu)特征[11]。同時張等[4]認為，超聲影像中CFA 邊緣毛糙也與其內(nèi)部含有的硬化性腺病有關(guān)。硬化性腺病在CFA 中較為常見，其病理學(xué)特征為腺體和小管呈小葉中心性增生伴間質(zhì)增生，導(dǎo)致腺體受到不同程度的擠壓并且發(fā)生扭曲，從而呈現(xiàn)出邊緣毛糙的形態(tài)學(xué)特征[12-14]。

本研究中大部分CFA 于MRI 平掃抑脂T2WI及DWI 上呈較高信號，筆者認為這與其內(nèi)部大汗腺化生以及囊腫相關(guān)。本組CFA 以囊性增生型為主，且7 例伴導(dǎo)管上皮乳頭狀大汗腺化生。大汗腺化生是指終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)襯上皮發(fā)生良性改變而成為分泌型細胞，細胞液體分泌增加導(dǎo)致腺泡擴張，與囊腫的形成有關(guān)[15]。因此，當(dāng)CFA 細胞含水量增多時，在MRI 平掃抑脂T2WI 及DWI 上常表現(xiàn)為較高信號。

DCE-MRI 應(yīng)用于乳腺病變的診斷已較為成熟，病變的強化方式以及TIC 類型一定程度上反映病變的病理學(xué)特點，對于良、惡性病變的鑒別具有較高的準確性[16-17]。本研究中63.0%CFA 在動態(tài)增強早期時相表現(xiàn)為不均勻強化，隨時間延遲內(nèi)部強化趨于均勻，這樣的強化方式多與CFA 內(nèi)增生的膠原纖維成分呈緩慢的漸進性強化有關(guān)。隨著時間延遲膠原纖維強化程度不斷趨同于病變內(nèi)部其他組織病理學(xué)成分，因此于延遲時相CFA 多逐漸趨于均勻強化。本組病例中約66.7%CFA TIC 為Ⅲ型及Ⅱ型，這樣的TIC 類型雖多見于惡性病變，但DCE-MRI上病變強化特征主要依賴于其自身組織的微血管密度以及病變組織細胞外間隙進入對比劑的多少，而并不取決于病變的良、惡性[18]。Nassar 等[7]研究表明，CFA 內(nèi)部及鄰近周圍乳腺實質(zhì)中導(dǎo)管上皮增生與不典型增生的發(fā)生率更高。本研究中55.6%CFA伴有導(dǎo)管上皮不典型增生，與Nassar 等[7]的研究結(jié)果相符。不典型增生的存在與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，不典型增生的腺上皮細胞增殖生長活躍，血管生成量明顯增多以滿足其生長代謝需要[19]。Lee 等[3]研究也進一步證實了CFA 的血管密度比常見FA 更高。CFA 多表現(xiàn)為Ⅲ型及Ⅱ型TIC 的特點也恰好反映了CFA 血管密度較高的病理學(xué)特征。

3.2 鑒別診斷 部分CFA 的MRI 表現(xiàn)具有惡性特征，因此CFA 主要與腫塊型乳腺癌鑒別。腫塊型乳腺癌多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣有毛刺，動態(tài)增強后于延遲時相呈不均勻強化，TIC 為Ⅲ型、Ⅱ型，DWI呈較高信號，ADC 值較低[20-22]。CFA TIC 同樣以Ⅲ型、Ⅱ型多見，DWI 多呈較高信號，ADC 值較低，功能學(xué)參數(shù)也常具有惡性特征，但CFA 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)缺乏典型“毛刺”的惡性征象，特別是動態(tài)增強早期時相表現(xiàn)為不均勻強化且隨時間延遲其內(nèi)部強化逐步趨于均勻，這一特征表現(xiàn)有助于與乳腺癌鑒別。

本研究尚存在以下局限性：①CFA 在臨床上較為少見，因此本研究的樣本量較??；②因常見FA 和乳腺癌均為臨床常見的乳腺良惡性腫瘤，影像表現(xiàn)已被影像醫(yī)生所熟知，因此本研究僅分析了CFA 的MRI 征象而未設(shè)置對照組；③由于本研究樣本量較小且研究結(jié)果中尚未發(fā)現(xiàn)不同病理亞型CFA MRI表現(xiàn)的明顯差異，故未就不同病理亞型CFA 的MRI表現(xiàn)做進一步的病理對照。今后可不斷積累CFA 病例并做進一步深入研究。

綜上所述，CFA 是一種少見的良性腫瘤，基于其內(nèi)含有多種復(fù)雜成分的組織病理學(xué)基礎(chǔ)，部分CFA 的MRI 表現(xiàn)類似乳腺癌。但是，CFA 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)缺乏典型“毛刺”的惡性征象，特別是于MRI 動態(tài)增強早期時相呈不均勻強化且隨時間延遲內(nèi)部強化逐步趨于均勻，這一特征對該病的診斷及鑒別診斷具有重要的提示作用。此外，在組織病理學(xué)方面，由于CFA 內(nèi)部更容易出現(xiàn)導(dǎo)管上皮不典型增生，發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險相對增加，當(dāng)影像學(xué)提示CFA 這一診斷時應(yīng)建議臨床采取手術(shù)切除。