戴國嬌，鄭海瀾，鄭永飛，黃丹江

腎上腺腺瘤是腎上腺最常見的良性腫瘤，根據(jù)平掃CT值是否＞10 HU進(jìn)行分類，平掃CT值＞10 HU者定義為腎上腺乏脂腺瘤，平掃CT值≤10 HU者為腎上腺富脂腺瘤［1-2］。腎上腺腫瘤是轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶最常來源于肺［3］，但即使是患有已知原發(fā)性腎上腺外惡性腫瘤的患者，只有26%～36%的腎上腺腫塊是轉(zhuǎn)移性的［4］。腎上腺富脂腺瘤與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤較易鑒別，以平掃CT值10 HU為界值，其靈敏度為55%～70%，特異度約為100%，但仍有30%～40%的腎上腺乏脂腺瘤與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤難以鑒別［5-6］。而當(dāng)腎上腺偶發(fā)瘤直徑＞4 cm時，惡性腫瘤的發(fā)生概率增加到70%左右［3，7-8］。國外研究針對腎上腺偶發(fā)瘤，推薦延遲15 min的掃描方式計算絕對廓清率與相對廓清率［1，7，9］，雖然特異度和靈敏度高，但是掃描時間過長。本研究旨在針對＜4 cm的單發(fā)腎上腺偶發(fā)瘤，通過簡化計算CT增強廓清率的方式鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺腺瘤，判斷腎上腺是否存在轉(zhuǎn)移繼而評估預(yù)后和指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2019年12月臺州市第一人民醫(yī)院經(jīng)臨床隨訪證實或擬診非腎上腺腺瘤病變后手術(shù)病理證實并行CT增強掃描的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者78例和腎上腺腺瘤患者50例。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終本研究納入腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者37例（腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組）和腎上腺腺瘤患者47例（腎上腺腺瘤組）；其中腎上腺轉(zhuǎn)移瘤包含原發(fā)灶為肺癌患者16例、原發(fā)灶為其他腫瘤患者21例（肝癌患者4例、胃腸道腫瘤患者14例、胰腺癌患者1例、膀胱癌患者1例、涎腺癌患者1例），腎上腺腺瘤包含腎上腺乏脂腺瘤患者15例、腎上腺富脂腺瘤患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎上腺轉(zhuǎn)移瘤被臨床隨訪證實（患者有腎上腺外惡性腫瘤的病史，腎上腺結(jié)節(jié)在1年的隨訪中出現(xiàn)了30%的大小增加/壞死/出血性改變［5］）或手術(shù)病理證實，腎上腺腺瘤均為手術(shù)病理證實；（2）患者行CT掃描增強檢查；（3）獲得完整臨床記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)或形態(tài)非結(jié)節(jié)狀；（2）腫瘤病灶大?。? cm。本項研究通過臺州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2021-KY003-01），研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 亞組分析 腎上腺是腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，而腎上腺腺瘤是腎上腺最常見的良性腫瘤，因此腎上腺轉(zhuǎn)移瘤需要與腎上腺腺瘤相鑒別。腎上腺腺瘤根據(jù)平掃CT值是否＞10 HU分為腎上腺乏脂腺瘤和腎上腺富脂腺瘤，所以將腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤和腎上腺富脂腺瘤分別進(jìn)行鑒別，由于腎上腺富脂腺瘤診斷的特異度及靈敏度高，腎上腺乏脂腺瘤與腎上腺轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難，而肺癌作為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)灶，特將肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤單獨鑒別。

1.2.2 收集一般資料 收集患者年齡、性別、高血壓發(fā)生情況、病灶部位（左側(cè)/右側(cè)）、腫瘤大小。

1.3 影像學(xué)檢查 采用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT機，所有患者仰臥位行CT平掃及動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，自動mAs，螺距0.8，卷積核B30f，層厚層距3 mm，常規(guī)重建薄層1 mm，連續(xù)無間斷掃描，DFOV為300 mm，矩陣為512×512。掃描范圍：T11椎體掃描至左腎門。均用離子型對比劑碘海醇（含碘350 mg/ml），從肘靜脈以3.0～3.5 ml/s的流率注射，劑量1.5 ml/kg。掃描獲取30 s動脈期、80 s靜脈期增強圖像。CT圖像分析由2名放射科醫(yī)師使用PACS系統(tǒng)各自獨立完成，意見不統(tǒng)一時協(xié)商達(dá)成一致。分析CT內(nèi)容如下：（1）病灶部位（左側(cè)、右側(cè)）；（2）腫瘤大小（取腫瘤最大層面的最大長徑和與之垂直的短徑的平均值）［6］；（3）CT值測量：感興趣區(qū)面積測量為腫瘤最大層面的全面積，反復(fù)多次測量取平均值，包括平掃CT值、增強后動脈期與靜脈期CT值；（4）廓清率：絕對廓清率=（動脈期CT值-靜脈期CT值）×100（/動脈期CT值-平掃CT值）；相對廓清率=（動脈期CT值-靜脈期CT值）×100/動脈期CT值［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以〔M（QR）〕表示，使用Mann-Whitney U檢驗；二分類變量的計數(shù)資料用相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。對兩組腫瘤間有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)變量進(jìn)行受試者工作特征曲線（ROC）分析，并計算曲線下面積（AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺腺瘤組患者、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組患者、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組患者、肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組患者年齡、性別、高血壓發(fā)生率、病灶部位及腫瘤大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1～4）。

表1 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺腺瘤組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and adrenal adenoma group

表2 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組一般資料比較Table 2 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

表3 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組一般資料比較Table 3 Comparison of the baseline data between the adrenal metastasis group and lipid-rich adrenal adenoma group

表4 肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組一般資料比較Table 4 Comparison of the baseline data between the lung cancer adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

2.2 平掃CT值、絕對廓清率、相對廓清率比較 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組平掃CT值高于腎上腺腺瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺腺瘤組絕對廓清率和相對廓清率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組平掃CT值高于腎上腺乏脂腺瘤組，絕對廓清率和相對廓清率低于腎上腺乏脂腺瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組平掃CT值及相對廓清率高于腎上腺富脂腺瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組絕對廓清率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表7）。肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組平掃CT值高于腎上腺乏脂腺瘤組，絕對廓清率和相對廓清率低于腎上腺乏脂腺瘤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見圖1～4、表 8）。

表5 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 5 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and adrenal adenoma group

表6 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 6 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

表7 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺富脂腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 7 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the adrenal metastasis group and lipid-rich adrenal adenoma group

表8 肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤組與腎上腺乏脂腺瘤組平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率比較〔M（QR）〕Table 8 Comparison of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout between the lung cancer adrenal metastasis group and lipid-poor adrenal adenoma group

圖1 右側(cè)肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤Figure 1 Right lung cancer adrenal metastasis

圖2 右側(cè)結(jié)腸癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤Figure 2 Right colon cancer adrenal metastasis

圖3 右側(cè)腎上腺乏脂腺瘤Figure 3 Rightlipid-poor adrenal adenoma

圖4 右側(cè)腎上腺富脂腺瘤Figure 4 Right lipid-rich adrenal adenoma

2.3 ROC曲線分析 以結(jié)果2.2中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析。在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為21.00 HU（平掃CT值＞21.00 HU為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，平掃CT值≤21.00 HU為腎上腺腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.894、81.1%、89.4%。在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為28.50 HU（平掃CT值＞28.50 HU為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，平掃CT值≤28.50 HU為腎上腺乏脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.746、64.9%、86.7%；絕對廓清率的截斷值為-21.54%（絕對廓清率＞-21.54% 為腎上腺乏脂腺瘤，絕對廓清率≤-21.54% 為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.733、80.0%、83.8%；相對廓清率的截斷值為-9.65%（相對廓清率＞-9.65% 為腎上腺乏脂腺瘤，相對廓清率≤-9.65% 為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.760、73.3%、89.2%。在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺富脂腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為11.50 HU（平掃CT值＞11.50 HU為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，平掃CT值≤11.50 HU為腎上腺富脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.964、91.9%、100.0%；相對廓清率的截斷值為-64.10%（相對廓清率＞-64.10% 為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，相對廓清率≤-64.10% 為腎上腺富脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.677、89.2%、53.1%。在肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤ROC曲線分析中，平掃CT值的截斷值為29.50 HU（平掃CT值＞29.50 HU 為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，平掃CT值≤29.50 HU為腎上腺乏脂腺瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.881、81.3%、93.3%；絕對廓清率的截斷值為-24.89%（絕對廓清率＞-24.89% 為腎上腺乏脂腺瘤，絕對廓清率≤-24.89% 為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.721、80.0%、81.3%；相對廓清率的截斷值為-10.58%（相對廓清率＞-10.58% 為腎上腺乏脂腺瘤，相對廓清率≤-10.58% 為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤），AUC、靈敏度、特異度分別為0.733、73.3%、87.5%（見圖5～8）。

圖5 平掃CT值鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺腺瘤的ROC曲線Figure 5 The ROC curve of the plain CT value for distinguishing adrenal metastasis from adrenal adenoma

圖6 平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的ROC曲線Figure 6 The ROC curve of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout in distinguishing adrenal metastasis from lipid-poor adrenal adenoma

圖7 平掃CT值、相對廓清率鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺富脂腺瘤的ROC曲線Figure 7 The ROC curve of the plain CT value and relative percentage washout in distinguishing adrenal metastasis and lipid-rich adrenal adenoma

圖8 平掃CT值、絕對廓清率和相對廓清率鑒別肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的ROC曲線Figure 8 The ROC curve of the plain CT value，absolute percentage washout and relative percentage washout in distinguishing lung cancer adrenal metastasis and lipid-poor adrenal adenoma

3 討論

在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺腺瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺富脂腺瘤組、肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組中，各組的平掃CT值均有統(tǒng)計學(xué)意義，而且在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺富脂腺瘤組ROC曲線分析中，以平掃CT值11.50 HU為界值時，曲線下面積為0.964，具有91.9 %的靈敏度、100.0%的特異度，與既往文獻(xiàn)［5-6］中關(guān)于平掃CT值以10 HU為界值或更小時的結(jié)果相仿。

在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組的絕對廓清率及相對廓清率、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺富脂腺瘤組的相對廓清率、肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組的絕對廓清率及相對廓清率的中位數(shù)均為負(fù)值。這與單昌彤等［10］針對腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤研究中的相對廓清率亦為負(fù)值結(jié)果相同，表明靜脈期腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺乏脂腺瘤及富脂腺瘤多進(jìn)一步強化，而少有強化減低。本研究顯示相對廓清率的靈敏度和特異度均高于平掃CT值，提示對于腎上腺乏脂腺瘤與轉(zhuǎn)移瘤鑒別有重要的價值。在KOROBKIN等［9］與PE?A等［11］的研究中，對于已發(fā)現(xiàn)CT值大于10 HU的非增強CT腎上腺病變可在增強CT掃描上應(yīng)用廓清率鑒別出腎上腺腺瘤，而不一定需要進(jìn)一步隨訪CT掃描。

在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組和肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組中，乏脂腺瘤的絕對廓清率和相對廓清率均高于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤及肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤。這可能是由于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤雖然具有較高水平的血管內(nèi)皮生長因子，可以通過增強血管壁的通透性影響腫瘤的強化，但血管形成及微血管密度比腎上腺腺瘤低［12-13］，而且惡性腫瘤細(xì)胞對正常動脈系統(tǒng)的侵犯又導(dǎo)致了增強作用的減少和減慢［14］。

在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺富脂腺瘤組中，腎上腺富脂腺瘤的相對廓清率遠(yuǎn)低于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，基于腎上腺富脂腺瘤含胞漿內(nèi)脂肪，而大多數(shù)腎上腺惡性病變不含脂肪成分［8，15］。

在腎上腺轉(zhuǎn)移與腎上腺乏脂腺瘤組中，既往研究中使用60 s增強掃描，然后在15 min進(jìn)行延遲增強掃描的掃描方式，以絕對廓清率60%為界值，其靈敏度為86%，特異度為82%，以相對廓清率40%為界值，其靈敏度為82%，特異度為92%［1，9］。在本研究中，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤組ROC曲線分析中，以絕對廓清率-21.54%為界值時，其靈敏度、特異度分別為80.0%、83.8%，以相對廓清率-9.65%為界值時，其靈敏度、特異度分別為73.3%、89.2%。這表明使用本研究中的掃描方法計算廓清率鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤及腎上腺乏脂腺瘤具有較高的靈敏度及特異度。

本研究存在一定的局限性。首先，這是一個回顧性研究，有不可避免的選擇偏倚。其次，本研究中對感興趣區(qū)測量采用最大層面的面積，盡管多次測量取平均值，但存在鄰近組織被納入測量區(qū)域或測量面積不能完全涵蓋最大層面的可能性。最后，本研究的納入例數(shù)較少，有待更多的樣本支持本研究的結(jié)果。本研究對CT增強廓清率在鑒別肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的效能進(jìn)行分析，下一步可以探討CT增強廓清率在鑒別不同類型的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺乏脂腺瘤的價值。

總而言之，本研究證實了對小于4 cm的單發(fā)腎上腺偶發(fā)瘤通過簡化計算CT增強廓清率以鑒別腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與腎上腺腺瘤的可行性，對比延遲15 min的掃描方式縮短了檢查時間，符合我國目前CT檢查的現(xiàn)況。

作者貢獻(xiàn)：戴國嬌進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；鄭海瀾、鄭永飛進(jìn)行資料評估、收集；黃丹江進(jìn)行質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。