王 奇，張瀾藝，李海亮，李繼海，張樹(shù)泉

髕骨骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是骨科中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，隨著交通事業(yè)的發(fā)展，髕骨骨折患者逐漸增多。髕骨骨折治療不當(dāng)，常常會(huì)導(dǎo)致股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)僵硬，甚至關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能受到很大影響，影響患者生活質(zhì)量。臨床治療方面，手術(shù)方式較多，不同術(shù)式預(yù)后不同，基于目前患者對(duì)手術(shù)預(yù)期較高，尋求一種微創(chuàng)、安全、可靠的手術(shù)方式，成為治療髕骨骨折的焦點(diǎn)[1-2]。本院主要采用張力帶克氏針內(nèi)固定和髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨骨折，基于此，本文對(duì)我院2013年9月—2018年9月期間62例患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月—2018年9月期間我院收治的髕骨骨折患者62例，本研究納入患者分為兩組，觀察組髕骨環(huán)內(nèi)固定組32例，對(duì)照組張力帶克氏針內(nèi)固定組30例，其中男性41例，女性21例，年齡25～83歲，平均（56.67±3.53）歲，摔傷致髕骨骨折患者51例，車(chē)禍致傷患者11例，均與傷后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。納入研究的2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為髕骨粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面分離＞2 mm ；（2） 單側(cè)閉合性髕骨骨折；（3） 新鮮骨折，滿(mǎn)足手術(shù)指證；（4）手術(shù)方式為張力帶克氏針內(nèi)固定或髕骨環(huán)內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 既往膝關(guān)節(jié)功能受限；（2）髕骨骨折合并骨缺損；（3）髕骨骨折合并同側(cè)下肢其他部位骨折；（4）病例資料不完整及未按期隨訪(fǎng)者。

1.3 手術(shù)方法 患者均給予腰硬聯(lián)合麻醉，取髕前正中切口約6～8 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露髕腱膜后向兩側(cè)適當(dāng)游離，充分顯露骨折端，清除骨折斷端間血凝塊及嵌入軟組織，復(fù)位骨折塊，對(duì)于粉碎骨折塊采用鉗夾法臨時(shí)固定，環(huán)扎縫合臨時(shí)固定，C臂透視下見(jiàn)髕骨關(guān)節(jié)面平整。

觀察組行髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)骨折類(lèi)型選用不同型號(hào)髕骨環(huán)，骨折均為粉碎骨折依情況采用8～10枚髕骨鉤固定，鉤加壓器使髕骨向心性固定可靠，C臂透視觀察髕骨關(guān)節(jié)面平整，屈伸膝關(guān)節(jié)骨折塊不發(fā)生位移，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及髕旁支持帶，徹底沖洗，逐層縫合，加壓包扎。

對(duì)照組行張力帶克氏針內(nèi)固定術(shù)，采用2枚1.5 mm克氏針從遠(yuǎn)折端向近折端固定，鋼絲擰為雙股，繞克氏針外露部分，于髕前“8”字交叉結(jié)扎固定。C臂透視觀察關(guān)節(jié)面平整，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)骨折固定可靠無(wú)移位，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及髕旁支持帶，徹底沖洗，逐層縫合，加壓包扎。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間、取出內(nèi)固定時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)。根據(jù)隨訪(fǎng) X-Ray片評(píng)估骨折愈合時(shí)間。按照膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)分指標(biāo)包含：疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性，根據(jù)評(píng)分結(jié)果判斷臨床療效，優(yōu)：大于85分；良：70～84分；中60～69分；差：小于59分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、功能評(píng)分等計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成隨訪(fǎng)，沒(méi)有患者中間退出臨床隨訪(fǎng)。

2.1 兩組患者指標(biāo)對(duì)比結(jié)果 手術(shù)時(shí)間對(duì)比，張力帶內(nèi)固定組（73.33±8.74）min，髕骨環(huán)內(nèi)固定組（59.38±11.41）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)出血量張力帶內(nèi)固定組為（135.83±13.83）mL，髕骨環(huán)內(nèi)固定組（119.38±11.41）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨折愈合時(shí)間兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），張力帶內(nèi)固定組（12.90±1.09）周，髕骨環(huán)內(nèi)固定組（12.91±1.20）周。取出內(nèi)固定時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），張力帶內(nèi)固定組（13.87±2.66）月，髕骨環(huán)內(nèi)固定組（15.25±3.96）月。膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），張力帶內(nèi)固定組（80.10±6.84）分，髕骨環(huán)內(nèi)固定組（88.41±3.87）分，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果 髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥1例，固定鉤退出，但骨折已愈合，不影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。張力帶克氏針內(nèi)固定患者術(shù)后6例發(fā)生并發(fā)癥，傷口感染滲出1例，經(jīng)抗生素，傷口換藥治療后傷口愈合，有2例克氏針?biāo)蓜?dòng)退出，骨折塊無(wú)移位，膝關(guān)節(jié)疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，骨折愈合后予以取出。另有3例患者克氏針?biāo)蓜?dòng)，粉碎骨折塊分離，術(shù)后進(jìn)行了第2次手術(shù)，見(jiàn)表2，圖1。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髕骨骨折屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性造成嚴(yán)重影響。因此，髕骨骨折治療的目的不僅要恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，還要盡早恢復(fù)髕骨生理作用及膝關(guān)節(jié)功能。

張力帶克氏針內(nèi)固定是經(jīng)典的治療髕骨骨折的手術(shù)方式，適用于各種類(lèi)型的髕骨骨折[3-5]。張力帶克氏針內(nèi)固定手術(shù)中常需克氏針?lè)磸?fù)穿入髕骨，造成髕骨再次損傷，增加出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，破壞髕骨血供，增加骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。術(shù)后克氏針常因過(guò)長(zhǎng)或術(shù)中折彎保留過(guò)長(zhǎng)，刺激髕骨周?chē)浗M織引起膝關(guān)節(jié)疼痛，產(chǎn)生滑囊炎，影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉過(guò)程中克氏針可能出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂等，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性再次骨折，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

髕骨環(huán)內(nèi)固定是基于髕骨爪改良而形成的手術(shù)方式，也適用于各種類(lèi)型的髕骨骨折[8-10]。髕骨環(huán)內(nèi)固定由髕骨環(huán)、髕骨固定鉤等組成的內(nèi)固定裝置。術(shù)中可根據(jù)骨折類(lèi)型選擇不同數(shù)量、不同型號(hào)的髕骨環(huán)及固定鉤，對(duì)髕骨骨折進(jìn)行固定。該手術(shù)方式可以避免對(duì)髕骨造成再次損傷，保護(hù)骨折端血供，并可對(duì)骨折塊之間進(jìn)行三維空間方向加壓，使髕骨骨折恢復(fù)解剖關(guān)節(jié)面，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期各方向的功能鍛煉[11]。

本研究結(jié)果顯示，張力帶內(nèi)固定與髕骨環(huán)內(nèi)固定在髕骨粉碎性骨折愈合時(shí)間上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明髕骨粉碎性骨折臨床愈合與手術(shù)方式關(guān)系不是特別緊密。這與康治林等[12]等人的研究結(jié)果相一致。取出內(nèi)固定時(shí)間張力帶內(nèi)固定組相對(duì)較早，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與張力帶內(nèi)固定造成的并發(fā)癥如膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙多有一定關(guān)系。

本研究中術(shù)中出血量張力帶內(nèi)固定比髕骨環(huán)內(nèi)固定出血量大，這與張力帶克氏針內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中需要多次打入髕骨克氏針造成髕骨二次損傷等有關(guān)系。這與Zhang Y、張俊杰等人的研究結(jié)果相似，其他手術(shù)方式較張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折有更少的并發(fā)癥[13-15]。

本研究存在一定的不足之處，該研究為回顧性研究，樣本數(shù)量有限，未排除合并內(nèi)科疾病患者，隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，結(jié)論有局限性。

髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，比張力帶克氏針內(nèi)固定獲得更為滿(mǎn)意的臨床療效。髕骨環(huán)內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量低、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少，可盡早開(kāi)始康復(fù)功能鍛煉，改善膝關(guān)節(jié)功能，是一種比較理想髕骨粉碎行骨折的治療方式。