高 飛，張 鶴，許 平，卜小斌，雷 普，王貴榮

腎結(jié)石的發(fā)生發(fā)展與患者飲食和作息習慣是密不可分的，腎結(jié)石形成的主要原因為草酸、尿酸和磷酸銨鎂等物質(zhì)在腎臟中沉積引起[1]。復雜性腎結(jié)石是指泌尿系結(jié)石病里面結(jié)石直徑＞2.5 cm，大部分為鹿角形或多發(fā)性結(jié)石，還包括腎解剖及功能異常的腎結(jié)石(如馬蹄腎、海綿腎、孤立腎等)[2]。目前，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為上尿路結(jié)石外科治療的重要手段，尤其是上尿路復雜性結(jié)石，一般首選PCNL治療[3]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)需要留置雙J管以及腎造瘺管等方式以取得尿液引流以及壓迫止血的效果，部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在減少患者的平均住院時間等方面也能夠發(fā)揮一定的積極作用[4-5]。另外隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡取石術(shù) (retrograde intrarenal surgery，RIRS)治療直徑＞2.0 cm的腎結(jié)石具有良好的安全性，對于復雜性腎結(jié)石中的鹿角形結(jié)石有著獨特優(yōu)勢，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石未取凈，可再次或者多次經(jīng)輸尿管軟鏡取石或術(shù)后聯(lián)合體外沖擊波碎石，此種手術(shù)方法能有效提高結(jié)石清除率[6]。本研究旨在對比分析RIRS聯(lián)合體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)術(shù)與部分無管化PCNL治療復雜性腎結(jié)石中的鹿角形結(jié)石的臨床意義、療效及應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月—2019年7月在陜西省榆林市第二醫(yī)院診治的復雜性鹿角形腎結(jié)石患者100例，其中男性60例，女性40例，年齡27～58歲，平均（36.33±6.25）歲，均經(jīng)X線腹部平片或B超檢查確診為復雜性鹿角形腎結(jié)石。患者選入標準：（1）已經(jīng)確診為復雜性鹿角形腎結(jié)石，且需要接受手術(shù)治療的患者；（2）結(jié)石直徑≥2.0 cm；（3）經(jīng)患者或患者家屬同意，自愿參與此次研究。排除標準：（1）影像學檢查具有腎、輸尿管畸形、狹窄等不宜進行相關(guān)手術(shù)的患者；（2）合并造血系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙等不宜手術(shù)治療的患者。參與研究的患者均通過我院倫理委員會審查，本院相關(guān)檢測證實參與研究的患者均未接受特殊的藥物治療。隨機將100例患者分為研究組和對照組，每組50例，兩組患者的一般資料（年齡、性別、疾病病史）差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 （1）對照組：采用部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療，第一步對患者采取連續(xù)硬膜外麻醉的方式麻醉，手術(shù)體位選擇截石位進行輸尿管逆行插管。隨后患者取俯臥位的體位進行腎穿刺，穿刺部位選擇患者的腎中盞，隨后將經(jīng)皮腎鏡通道快速建立，接著利用鈥激光對患者腎盞中的鹿角形結(jié)石進行碎石，碎石后通過腎鏡徹底取出結(jié)石，僅留置雙J管，不留腎造瘺管，對穿刺口皮膚直接縫合，術(shù)畢。（2）研究組：采用輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊碎石術(shù)進行治療，第一步對患者實施全身麻醉，取截石位，利用Store 9.5 F輸尿管硬鏡進鏡擴鞘，鞘膜擴開后跟著置入輸尿管軟鏡。在此過程中，需明確患者的結(jié)石位置，準確無誤的插入鈥激光光纖，參數(shù)選擇365 μm/220 μm，將功率參數(shù)設置在0.8 J、10 Hz，碎石方法利用邊緣穿孔方式進行，當結(jié)石碎裂后，細心取盡患者結(jié)石，最后合理放置雙J管，術(shù)畢[7]。

1.3 研究指標 治療后，觀察兩組患者的結(jié)石清除總有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、漏尿時間、住院時間；分別在術(shù)后6 h、術(shù)后1 d以及出院當天，使用10 cm視覺模擬評分(visual anal VAS)評價術(shù)后疼痛情況。療效評估標準：顯效：結(jié)石取凈，癥狀消失，無殘留，無大出血；有效：癥狀改善，結(jié)石基本取凈，無嚴重并發(fā)癥；無效：未達到上述標準。本研究中的治療總有效率為顯效率+有效率[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 治療組的術(shù)中出血、漏尿時間、住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、圖1。

2.2 兩組患者手術(shù)后疼痛VAS評分比較 治療組于手術(shù)后6 h、手術(shù)后1 d的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出院當天，兩組的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、圖2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較

圖2 兩組患者結(jié)石術(shù)后VAS評分比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者結(jié)石治療總有效率比較 治療組患者結(jié)石治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3、圖3。

表3 兩組患者結(jié)石治療總有效率比較

3 討論

腎結(jié)石是臨床上泌尿外科的常見疾病，同時是引起腎絞痛和急腹癥的常見病因。根據(jù)結(jié)石的種類及大小的不同，當下的治療方法也相應的不一樣，但主要的治療目的均為徹底除凈結(jié)石、保持尿路的通暢以及使泌尿系統(tǒng)恢復正常的功能[10-11]。鹿角形結(jié)石是指位于腎盂、其分支進入腎盞的結(jié)石。一般地說，分支占據(jù)各個腎盞的結(jié)石（或80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形結(jié)石，其余稱為部分性鹿角形結(jié)石[12]。

目前，隨著腎鏡、外科技術(shù)的飛速發(fā)展，部分無管化PCNL應用于臨床泌尿系結(jié)石的例子越來越多。有研究應用部分無管化PCNL治療135例上尿路結(jié)石患者的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石一次性的清除率約為95.56%，結(jié)石清除率較高，并且術(shù)后并未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，因此認為部分無管化PCNL應用于上尿路結(jié)石得治療有一定的安全可行性[13]。有研究表面無管化PCNL逐漸應用于臨床，相較傳統(tǒng)的PCNL(留置輸尿管支架管及腎造瘺管)，無管化PCNL具有術(shù)后疼痛輕、泌尿系統(tǒng)功能恢復快、平均住院時間短等優(yōu)點[14]。相關(guān)研究表明，患者腎結(jié)石的直徑小于2 cm，對其實施輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)，最終手術(shù)成功率可接近85%以上，與此同時并發(fā)癥的發(fā)生率較低[15]。

本研究對比了輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)與部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性鹿角形腎結(jié)石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)對于復雜性鹿形腎結(jié)石的治療效果稍優(yōu)于部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，且術(shù)中出血量、住院時間均比部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更低。但是，在面對復雜性鹿角形腎結(jié)石的患者，選擇何種手術(shù)方式，還應根據(jù)患者的全身身體水平，以及結(jié)石的發(fā)生位置、大小、數(shù)量，患者有無手術(shù)對應的禁忌證等來選擇。當兩種手術(shù)方式均能用于同一患者時，綜合評定患者各方面情況后，根據(jù)本次研究的結(jié)果，參考建議采取輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)。相信隨著科學技術(shù)的發(fā)展和泌尿外科醫(yī)生臨床技術(shù)的升級與熟練，不論是傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)向著部分或者全部無管化的方向發(fā)展，還是輸尿管軟鏡聯(lián)合體外沖擊波取石術(shù)的進步與發(fā)展，這對于復雜性腎結(jié)石的患者絕對是一大福音，兩大手術(shù)方式的發(fā)展都會向著幫助患者徹底清除結(jié)石、保證尿路的通暢，緩解患者的病痛，讓患者的泌尿系統(tǒng)在手術(shù)后迅速恢復正常功能的方向前進和發(fā)展。