（鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114100）

股骨干骨折是臨床青壯年常見的骨折類型，約占全身骨折的6%，若治療不及時會損傷局部重要的血管和神經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床上常用的治療股骨干骨折的手術(shù)方法有切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和閉合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)雖然能夠使骨折精確復(fù)位，降低畸形愈合的發(fā)生率，但術(shù)中損傷較大、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多[3]。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)中損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用更為廣泛。本研究旨在探討閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院骨科收治的79例股骨干骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)原則分成觀察組（40例）和對照組（39例）。觀察組患者中男性、女性分別為27例、女性13例；年齡24～59歲，平均（37.46±8.13）歲；骨折原因：交通事故傷、高空墜落傷、重物砸傷、其他傷分別為19、14、5、2例；Winquist骨折分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為16、15、4、5例。對照組患者中男性女性分別為24例、女性15例；年齡23～57歲，平均（38.14±7.86）歲；骨折原因：交通事故傷、高空墜落傷、重物砸傷、其他傷分別為18、4、4、3例；Winquist骨折分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為17、14、3、5例。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為股骨干骨折者；②所有患者及家屬知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折及合重要神經(jīng)血管損傷者；②合并有其他嚴(yán)重?fù)p傷、嚴(yán)重心腦血管疾病和肝、腎功能異常者；③隨訪不到1年中途退出者。

1.3 方法 觀察組患者采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，患者全身麻醉成功后取仰臥位于牽引床上，在C型臂X線機(jī)輔助下復(fù)位滿意后取股骨大轉(zhuǎn)子為頂點切開約5 cm的垂直切口，鈍性分離皮下組織及肌肉，確定梨狀窩位置后插入導(dǎo)針，待針頭到達(dá)骨折線位置后再次通過C型臂X線機(jī)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后將導(dǎo)針通過骨折線插入股骨髁上，通過擴(kuò)髓器擴(kuò)大髓腔后將髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針置入，并通過C型臂X線機(jī)調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤蜕疃?，確認(rèn)滿意后用螺釘固定，沖洗術(shù)野后逐層縫合，留置引流管1枚后包扎，術(shù)畢。對照組患者采用切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，待全身麻醉起效后，患者取仰臥位，于股前外側(cè)以骨折線為中心作一直行切口，充分顯露骨折斷端，直視下手法復(fù)位骨折部分（粉碎性骨折復(fù)位后在股骨外側(cè)置入鋼板固定），復(fù)位滿意后用三爪鉗固定。在股骨梨狀窩切口后置入導(dǎo)針，通過擴(kuò)髓器擴(kuò)大髓腔后將髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針置入，并通過C型臂X線調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤蜕疃?，滿意后用螺釘固定，沖洗術(shù)野后逐層縫合，留置引流管1枚后包扎，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間。②采用膝關(guān)節(jié)功能評分評估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能。③統(tǒng)計兩組患者骨折延遲愈合、股骨畸形愈合、術(shù)后切口感染、深部組織感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料（包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能評分等）采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料（包括并發(fā)癥發(fā)生情況等）采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間及膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組手術(shù)時間[（89.56±15.21）minvs.（91.13±14.92）min]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量少于對照組[（162.47±42.68）mLvs.（426.71±91.54）mL]，術(shù)后骨折愈合時間短于對照組[（25.74±4.83）周vs.（37.18±9.72）周]，膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組[（88.25±7.14）分vs.（81.24±7.43）分]，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間及膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間及膝關(guān)節(jié)功能評分比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生骨折延遲愈合2例，股骨畸形愈合1例，術(shù)后切口感染0例，深部組織感染0例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，對照組為3例、0例、2例、1例和15.38%。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.627，P＜0.05）。

3 討 論

股骨是人體負(fù)重骨，骨折后對愈合的要求較高，手術(shù)是治療股骨干骨折的首選方法，早期手術(shù)治療是減少術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵[4]。近年來，臨床常用股骨干骨折的手術(shù)方法包括交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種，但傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)存在術(shù)后力學(xué)傳導(dǎo)集中、鋼板對人體組織刺激大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[5]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)采用中央型軸心固定，在骨折的遠(yuǎn)近端置入交鎖髓內(nèi)釘后固定，能分散力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力，避免骨折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位和短縮，術(shù)后固定效果好，患者在術(shù)后早期可行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，是目前治療股骨干骨折的常用手術(shù)方法[3,6]。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)分為切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定兩種。切開復(fù)位內(nèi)固定是在直視下置入導(dǎo)針和復(fù)位骨折端，復(fù)位效果更精確，可避免術(shù)后骨折畸形愈合的發(fā)生。本研究中應(yīng)用切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者無術(shù)后畸形愈合出現(xiàn)，說明切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能避免骨折畸形愈合的發(fā)生[7]。但切開復(fù)位需要大面積分離骨折周圍軟組織，剝離大片骨膜，嚴(yán)重破壞骨折周圍的血液供應(yīng)，不僅術(shù)中損傷和出血量大，增加術(shù)后感染的風(fēng)險，而且容易出現(xiàn)骨折延遲愈合的情況[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)切口小，對骨折周圍軟組織、股前后肌群和骨膜的損傷小，不破壞骨折周圍的血液循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)中損傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后骨折愈合快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且感染率低[6,8]。

骨折不愈合是交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究中雖未出現(xiàn)骨折不愈合病例，但兩組共5例患者出現(xiàn)了骨折延遲愈合，占總?cè)藬?shù)的6.33%。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的常見原因如下[9-11]：①骨折端存在骨損傷或者斷端不穩(wěn)定。骨折端存在骨缺損或者術(shù)中雖然將粉碎的骨塊復(fù)位但后期隨著肌肉的拉力出現(xiàn)移位，導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定，影響骨折愈合。因此，無論哪種內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中一定要修復(fù)骨缺損。②髓內(nèi)釘過細(xì)。選擇的髓內(nèi)釘如果過細(xì)，術(shù)后骨折斷端固定不牢，活動度大時也會導(dǎo)致骨折旋轉(zhuǎn)、不愈合。因此，術(shù)中要選擇合適的髓內(nèi)釘，術(shù)后如果因髓內(nèi)釘過細(xì)出現(xiàn)骨折不愈合，可先清理骨折斷端周圍的硬化骨后，再在外側(cè)附加鋼板固定。③過度剝離骨折斷端周圍骨膜也是切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合的常見原因。骨折斷端周圍骨膜破壞嚴(yán)重后，骨折斷端周圍的血液循環(huán)系統(tǒng)不容易恢復(fù)，血液供應(yīng)的減少造成骨折不愈合。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折相對于切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)而言，具有損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后骨折愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但在術(shù)中一定要操作規(guī)范，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。