（福建省福州肺科醫(yī)院外科ICU，福建 福州 350008）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）指深靜脈腔內(nèi)血液發(fā)生異常凝固，形成靜脈管腔阻塞，產(chǎn)生靜脈血液回流障礙的急性危重癥[1]。DVT形成多發(fā)生于四肢，以下肢最為常見(jiàn)。下肢DVT形成最常見(jiàn)的臨床癥狀為患病肢體突然腫脹、出現(xiàn)疼痛與壓痛感[2-3]。肺癌是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，而靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺癌患者重要的并發(fā)癥和主要死因之一，尤其是高齡肺癌患者，各項(xiàng)生理功能退化，對(duì)治療耐受性差。外科手術(shù)為肺癌首選治療方法，手術(shù)患者由于肢體活動(dòng)量降低及術(shù)后傷口疼痛等因素，其血液循環(huán)減慢，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于非手術(shù)患者至少增加2倍，肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[1]。VTE預(yù)防方案指對(duì)不同VTE危險(xiǎn)級(jí)別的患者采取不同的預(yù)防處置方式。本研究將VTE分級(jí)預(yù)防方案應(yīng)用于圍手術(shù)期高齡肺癌患者中，并進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2020年6月在我院行肺癌手術(shù)的高齡老年患者148例為研究對(duì)象，將2019年7月至12月的74例患者設(shè)為對(duì)照組，將2020年1月至6月的74例患者設(shè)為干預(yù)組。對(duì)照組中男30例，女44例，年齡65～79歲，平均（70.8±5.273）歲。干預(yù)組中男35例，女39例，年齡65～89歲，平均（70.12±4.007）歲。腫瘤分型：鱗癌5例，腺癌140例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌1例。手術(shù)方式：肺癌根治術(shù)135例，肺楔形切除術(shù)13例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分型、手術(shù)方式等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲。②術(shù)前確診肺癌且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未曾接受肺部手術(shù)及放化療。③無(wú)心、肝、腎等主要臟器功能障礙者。④術(shù)前凝血功能正常[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：將合并心、肝、腎功能不全，肢體深靜脈血管疾病和下肢發(fā)生感染的患者排除于研究范圍。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)評(píng)估的分值給予患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行VTE的預(yù)防措施。

1.2.1.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估 責(zé)任護(hù)士采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表于患者入院2 h內(nèi)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為低危組（0～1分）、中危組（2分）、高危組（3～4分）、極高危（≥5分）。高危以上患者，在床頭顯著位置放置標(biāo)識(shí)，每日評(píng)估一次，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2.1.2 預(yù)防VTE圍手術(shù)期護(hù)理 ①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者和家屬講解深靜脈血栓的危害性及進(jìn)行預(yù)防的重要性，告知術(shù)后肢體功能鍛煉的重要性。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的肢體功能鍛煉及正確的深呼吸及咳嗽咳痰方法[5]。病房及手術(shù)室護(hù)士積極了解患者病情及凝血檢查的各項(xiàng)指標(biāo)。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前不進(jìn)行灌腸。②術(shù)中護(hù)理：為避免手術(shù)中患者低體溫造成凝血功能障礙，增加循環(huán)阻力而誘發(fā)靜脈血栓。術(shù)前30 min開(kāi)啟空調(diào)系統(tǒng)，將手術(shù)室溫度設(shè)置為25～27 ℃；用已加溫的布巾和棉被為患者保暖；將各種手術(shù)用的液體預(yù)熱至37 ℃；縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中積極補(bǔ)充液體糾正脫水，保持水電解質(zhì)平衡；協(xié)助患者取合適的手術(shù)體位。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后6 h協(xié)助患者取去枕平臥位；按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療；術(shù)后全身麻醉清醒后6 h給予少量溫開(kāi)水；患者清醒能配合時(shí)協(xié)助并指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉，即踝關(guān)節(jié)的最大外旋和內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)、跖屈和最大的背伸，背伸10 s再跖屈10 s；術(shù)后第1天協(xié)助患者床旁坐起，下肢下垂，術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動(dòng)；采用間歇充氣加壓裝置對(duì)患者雙下肢進(jìn)行加壓治療。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估的分值實(shí)施VTE分級(jí)預(yù)防方案進(jìn)行處置及護(hù)理。

1.2.2.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估同對(duì)照組。

1.2.2.2 VTE分級(jí)預(yù)防方案 根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表動(dòng)態(tài)評(píng)估的分值與醫(yī)師一同制訂相應(yīng)的預(yù)防方案，并按此方案對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。在實(shí)施前對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)及執(zhí)行技能的培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)護(hù)士正確使用氣壓治療儀、統(tǒng)一患者腿圍的測(cè)量方法、肢體溫度及疼痛的評(píng)估方法以及低分子肝素鈉的使用原則及觀察方法。具體處置及護(hù)理：①低?；颊撸航逃颊咴缙诨顒?dòng)（術(shù)前護(hù)士教育；術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實(shí)并監(jiān)督執(zhí)行）。②中?；颊撸航逃颊咴缙诨顒?dòng)（術(shù)前護(hù)士教育；術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實(shí)并監(jiān)督患者執(zhí)行）+術(shù)后低分子肝素鈉抗凝治療（用藥方案：0.2 mL皮下注射，每日1次，術(shù)后第1天到術(shù)后第5天）。③高危患者：教育患者早期活動(dòng)（術(shù)前護(hù)士教育；術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實(shí)并監(jiān)督患者執(zhí)行）+氣壓治療儀治療+術(shù)后低分子肝素鈉抗凝治療（用藥方案：0.4 mL皮下注射，每日1次，術(shù)前12 h使用一劑0.4 mL，術(shù)后12～24 h開(kāi)始使用第二劑0.4 mL，然后每日使用1次直到患者出院前1 d，但最長(zhǎng)不超過(guò)14 d）。

1.2.2.3 VTE分級(jí)預(yù)防方案處置及護(hù)理。

1.2.2.3.1 術(shù)前護(hù)士教育 ①飲食指導(dǎo)。老年患者應(yīng)進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，多飲水，告知患者保持大便通暢的重要性，避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。②向患者及家屬講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)并教會(huì)患者咳嗽、咳痰、深呼吸及肢體功能鍛煉的方法，提升患者對(duì)深靜脈血栓的重視水平并積極配合治療。

1.2.2.3.2 術(shù)后醫(yī)師教育，護(hù)士落實(shí)并監(jiān)督患者執(zhí)行 ①體位：術(shù)后抬高患肢30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。②遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，避免脫水，鼓勵(lì)患者少量多次飲水。③肢體功能鍛煉：患者麻醉清醒6 h后，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如定時(shí)翻身、協(xié)助患者做下肢的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，包括膝、踝及趾關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，以及抬腿活動(dòng)；避免在膝下墊枕過(guò)高，過(guò)度屈髖影響靜脈回流。術(shù)后第1天協(xié)助患者床旁坐起，下肢下垂，術(shù)后第2天下床活動(dòng)。④需要長(zhǎng)期輸液或靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺，特別注意減少和避免在下肢靜脈進(jìn)行穿刺[5]。⑤密切觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末梢血液循壞情況，特別是皮溫、肢體腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取積極的干預(yù)方法。

1.2.2.3.3 氣壓治療儀的使用 入ICU當(dāng)天即開(kāi)始為患者使用氣壓治療儀，以間歇性向心加壓的治療方式，在患者的大腿、小腿及腳踝部位分別給予20 mm Hg、40 mm Hg、60 mm Hg的壓力，每次治療30 min，每日3次。

1.2.2.3.4 低分子肝素鈉的使用及觀察 低分子肝素鈉的應(yīng)用原則應(yīng)嚴(yán)格按分級(jí)預(yù)防方案落實(shí)，在使用藥物的過(guò)程中要密切觀察患者是否有出血現(xiàn)象并定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。注意觀察皮下注射藥物的老年患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等過(guò)敏反應(yīng)，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)要立即予以停藥并給予抗過(guò)敏治療。

年齡＞65歲的患者，入院24 h內(nèi)進(jìn)行的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估級(jí)別為中危時(shí)，需要在術(shù)前由責(zé)任護(hù)士再次運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。評(píng)估時(shí)注意患者術(shù)前潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，特別是臨床醫(yī)師術(shù)前診斷患者為惡性腫瘤，擬行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間＞45 min的患者，需要及時(shí)改變VTE的危險(xiǎn)級(jí)別，并采取相應(yīng)的預(yù)防方案，不能僅依據(jù)入院時(shí)評(píng)估的分值確定預(yù)防方案。

1.3 效果評(píng)價(jià)（觀察指標(biāo)） ①觀察兩組患者深靜脈血栓發(fā)生情況以及下肢出現(xiàn)腫脹情況。測(cè)量方法：每日早晚兩次固定時(shí)間、固定尺子測(cè)量雙下肢定點(diǎn)周徑，測(cè)量部位為雙下肢踝上5 cm，髕下10 cm，髕上10 cm。注意觀察雙下肢皮膚顏色、感覺(jué)肢體溫度的改變，有疼痛癥狀的患者進(jìn)行B超檢查，以確診是否發(fā)生下肢深靜脈血栓。②觀察兩組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)間對(duì)比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組患者的下肢DVT及下肢腫脹發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。兩組患者的住院時(shí)間比較P＜0.05，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者下肢DVT發(fā)生率和下肢腫脹發(fā)生率的比較[n（%）]

表2 兩組患者住院的比較（d，±s）

表2 兩組患者住院的比較（d，±s）

3 討 論

靜脈血液高凝狀態(tài)與靜脈損傷、血流阻滯是DVT形成的重要原因，另外，高齡肺癌手術(shù)患者與DVT形成的關(guān)系較為密切[6]。有研究顯示，惡性腫瘤患者的凝血功能多數(shù)處于異常狀態(tài)，加上腫瘤自身分泌物對(duì)凝血的促進(jìn)，使腫瘤患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，因此，惡性腫瘤患者的DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他疾病[7]。DVT形成多發(fā)生于四肢，其中以下肢最為常見(jiàn)，常表現(xiàn)為患病部位突然腫脹，出現(xiàn)無(wú)癥狀或僅有輕微的酸痛及壓痛感，血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞和血栓后綜合征影響肢體功能，嚴(yán)重危及患者生命[8]。因此，對(duì)高齡肺癌患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分值，應(yīng)用VTE分級(jí)預(yù)防方案對(duì)患者進(jìn)行處置及護(hù)理是極為重要的，可降低高齡肺癌患者DVT的發(fā)生。