孔令漪 陳潔 辛淵 何珊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉科 上海 200127)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)是指因上氣道阻塞導(dǎo)致正常睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而引起的一系列病理生理改變[1]。OSA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、專(zhuān)科檢查和睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，其中整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography, PSG)是診斷OSA的主要標(biāo)準(zhǔn)[2]。由于兒童OSA最主要的病因是腺樣體、扁桃體肥大，因此腺樣體扁桃體切除術(shù)(adenotonsillectomy, T&A)一直被公認(rèn)為是兒童OSA的一線(xiàn)治療方法[3]。OSA患兒術(shù)后生活質(zhì)量一直是臨床醫(yī)師和家長(zhǎng)共同關(guān)注的問(wèn)題?；純毫己玫纳钯|(zhì)量不僅關(guān)乎其自身的健康成長(zhǎng)，同時(shí)影響家長(zhǎng)的工作和生活狀態(tài)。有研究[4]表明，OSA未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)患者會(huì)出現(xiàn)生活質(zhì)量下降、神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育受損，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致進(jìn)攻性行為、焦慮、抑郁等一系列情緒障礙。如何準(zhǔn)確評(píng)估OSA術(shù)前、術(shù)后的生活質(zhì)量成為臨床醫(yī)師需要解決的一個(gè)問(wèn)題。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey，OSA-18)是針對(duì)兒童OSA的特異性生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷，越來(lái)越多地被用作患兒術(shù)后療效的衡量標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師可以通過(guò)問(wèn)卷得分了解患兒現(xiàn)階段的生活質(zhì)量水平。本研究利用OSA-18量表評(píng)估OSA患兒術(shù)后的生活質(zhì)量變化，探究可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究方案和接受問(wèn)卷調(diào)查的知情同意均得到了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入研究的152例患兒于2018年5月～2019年5月在我科門(mén)診被診斷為OSA并入院接受相應(yīng)的手術(shù)治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)制訂的兒童OSA綜合征(OSA syndrome, OSAS)診療指南[5]。所有入組患兒均有詳細(xì)的病史資料、體格檢查及專(zhuān)科檢查報(bào)告。采用Brodsky方案對(duì)扁桃體大小進(jìn)行分級(jí)[6]。腺樣體大小是根據(jù)鼻咽側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量腺樣體/鼻咽(A/N)比率或者電子鼻咽鏡(0～100%)確定的，同時(shí)將體重指數(shù)(body mass index, BMI)轉(zhuǎn)化為Z評(píng)分(BMIZ)，BMIZ>2.0被定義為肥胖。

研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠打鼾，伴有張口呼吸或呼吸暫停3個(gè)月及以上；②年齡2～12歲；③在我院完成鼻咽側(cè)位X線(xiàn)片或電子鼻咽鏡檢查，有詳細(xì)的病史及體格檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)接受過(guò)扁桃體、腺樣體或其他咽部手術(shù)；②先天性顱面畸形、遺傳病、神經(jīng)肌肉疾病、認(rèn)知缺陷或智力遲鈍等；③父母文化程度較低或?yàn)槲拿ぁ?/p>

1.2 睡眠初篩 PSG被公認(rèn)為是診斷OSA的主要標(biāo)準(zhǔn)，但它并非唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且大多用在同時(shí)有其他疾病的患兒。目前國(guó)際上已經(jīng)將睡眠初篩作為診斷OSA的輔助手段之一[7-8]。我們使用腕式血氧儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)夜間血氧飽和度以及心率變化，其中兒童OSAS臨床相關(guān)指標(biāo)主要包括呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disorder index, RDI)、最低血氧飽和度(the lowest oxygen saturation, LSaO2)、平均血氧飽和度(the mean oxygen saturation, MSaO2)以及氧減指數(shù)(oxygen depletion index, ODI)等。通過(guò)iSleepcare智慧睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果通過(guò)藍(lán)牙傳送到用戶(hù)端手機(jī)APP上并轉(zhuǎn)化為可讀數(shù)字，最后再傳送至云端或者本地服務(wù)器。連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d及以上視為有效數(shù)據(jù)。

1.3 OSA-18量表 OSA-18量表是一種反映睡眠呼吸障礙相關(guān)疾病生活質(zhì)量的調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷主要包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能狀態(tài)和對(duì)監(jiān)護(hù)人的影響程度5個(gè)維度共18個(gè)問(wèn)題。監(jiān)護(hù)人需要回顧患兒在過(guò)去4周里一些特定癥狀情況，每個(gè)問(wèn)題從輕(從來(lái)沒(méi)有)到重(一直有)得分1～7分，總分范圍18～126分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差?？偡?60分說(shuō)明對(duì)生活質(zhì)量的影響較小，60～80分代表中度影響，>80分則為嚴(yán)重影響[9]。入組的OSA患兒均診斷明確并在我院常規(guī)進(jìn)行手術(shù)治療。監(jiān)護(hù)人于術(shù)前根據(jù)患兒實(shí)際情況填寫(xiě)OSA-18量表，術(shù)后定期門(mén)診隨訪(fǎng)完成后續(xù)問(wèn)卷的填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用IBM SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間的評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。多元線(xiàn)性回歸分析用來(lái)評(píng)估患兒術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分增高的影響因素。P<0.005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究最終納入152例2～12歲OSA患兒，平均年齡為(4.82±1.89)歲，男性占59%(89/152)。152例患兒均完成了術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月OSA-18問(wèn)卷調(diào)查；其中146例(96%)患兒繼續(xù)接受中期OSA-18調(diào)查；完成1年隨訪(fǎng)的患兒有135例(89%)。在每個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)(術(shù)前、3個(gè)月、6個(gè)月、1年)前后1周內(nèi)完成隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)方式包括現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷填寫(xiě)、微信問(wèn)卷答復(fù)和電話(huà)隨訪(fǎng)。為保證隨訪(fǎng)結(jié)果的可信度，每例患兒術(shù)前和術(shù)后的問(wèn)卷均由同一監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)。睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)檢測(cè)的主要內(nèi)容有呼吸統(tǒng)計(jì)、血氧飽和度分析、脈率分析和睡眠分析。研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

2.2 OSA-18量表結(jié)果分析 表2顯示了患兒術(shù)前及術(shù)后OSA-18的評(píng)分結(jié)果。與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)OSA-18總分均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)總分由術(shù)前(68.5±15.5)分降至(44.0±15.5)分；P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)降至(42.4±14.7)分；P<0.001)，術(shù)后1年則降至(38.7±13.4)分；P<0.001)。OSA-18量表中的5個(gè)維度評(píng)分術(shù)后也均有明顯改善(P<0.001)，與術(shù)前相比差異最大的時(shí)間點(diǎn)均為術(shù)后1年(圖1)。

圖1 OSA-18量表5個(gè)維度評(píng)分變化

表2 OSA-18量表T&A術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分

比較患兒術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月間的評(píng)分變化，總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088)。5個(gè)維度除睡眠障礙(P=0.038)外，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；純盒g(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年間，除身體癥狀評(píng)分(P=0.497)外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。身體癥狀評(píng)分在術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分增高的影響因素分析 雖然總體上來(lái)看，患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)OSA-18總分均有明顯下降，但我們發(fā)現(xiàn)仍有小部分患兒術(shù)后OSA-18評(píng)分高于術(shù)前。將術(shù)后任一隨訪(fǎng)時(shí)間OSA-18評(píng)分高于該患兒術(shù)前評(píng)分認(rèn)為該患兒“術(shù)后生活質(zhì)量下降”。表3顯示了術(shù)后OSA-18評(píng)分增高的可能影響因素。根據(jù)多元線(xiàn)性回歸分析，術(shù)前白天功能的評(píng)分大小(P=0.021)可能會(huì)影響術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量的改善，即術(shù)前白天功能評(píng)分越低，術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量越有可能下降。免疫球蛋白E(immunoglobin E, IgE；P<0.001)和術(shù)前身體癥狀評(píng)分(P=0.027)與術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量的變化相關(guān)，即IgE和術(shù)前身體癥狀評(píng)分越高，術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量越有可能下降。與女性相比，男性(P=0.012)更容易在術(shù)后1年出現(xiàn)生活質(zhì)量下降。

表3 患兒術(shù)后生活質(zhì)量下降的影響因素分析

3 討論

OSA患兒術(shù)后生活質(zhì)量一直以來(lái)是醫(yī)師和家長(zhǎng)最為關(guān)注的問(wèn)題之一。OSA-18量表是一種廣泛應(yīng)用于OSA患兒生活質(zhì)量的問(wèn)卷[10-11]。有研究[12]表明，OSA-18量表評(píng)分與OSA嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性，因此它不適宜作為一種診斷工具。但OSA-18量表可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估患兒的生活質(zhì)量。醫(yī)師可通過(guò)這種簡(jiǎn)單的方式獲取最直觀的信息，這些信息可以簡(jiǎn)單明了向監(jiān)護(hù)人展示患兒術(shù)前、術(shù)后的區(qū)別[13]。

已有研究[14]顯示，手術(shù)干預(yù)可在短期內(nèi)顯著改善患兒的生活質(zhì)量。隨后也有研究進(jìn)行了更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，但這些研究樣本量都較為有限，且缺乏一個(gè)長(zhǎng)期多次的隨訪(fǎng)，因此對(duì)于患兒術(shù)后能否長(zhǎng)期持續(xù)改善生活質(zhì)量這一問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議[15-16]。本研究通過(guò)OSA-18量表對(duì)OSA患兒術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行了為期1年的多次隨訪(fǎng)，結(jié)果表明：與術(shù)前相比，患兒術(shù)后總體生活質(zhì)量在短期(3個(gè)月)、中期(6個(gè)月)和長(zhǎng)期(1年)均有明顯改善，其中5個(gè)維度的評(píng)分與術(shù)前相比，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明術(shù)后患兒的生活質(zhì)量能夠得到一個(gè)長(zhǎng)期且穩(wěn)定的改善。其中改善程度最大的是睡眠障礙(約51%)和對(duì)監(jiān)護(hù)人的影響程度(約52%)。由于接受手術(shù)的患兒都存在不同程度的腺樣體和(或)扁桃體肥大，手術(shù)切除了腺樣體和(或)扁桃體，打通了上氣道，因此家長(zhǎng)可以觀察到患兒的打鼾、呼吸暫停癥狀在術(shù)后會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)，這也使得家長(zhǎng)的焦慮程度明顯減輕。5個(gè)維度中情緒障礙改善最小(約30%)，這可能因?yàn)橄噍^于身體癥狀的好轉(zhuǎn)，情緒障礙的恢復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。目前已有研究顯示長(zhǎng)期的OSA及其相關(guān)病理生理學(xué)改變會(huì)影響前額葉皮質(zhì)功能[17-18]。根據(jù)Beebe等[19]提出的前額葉模型，OSA表現(xiàn)出的睡眠中斷、間歇性低氧血癥和高碳酸血癥改變了大腦皮質(zhì)前額葉區(qū)域的新陳代謝和神經(jīng)化學(xué)，這一區(qū)域與認(rèn)知、情緒、記憶、性格和注意力等方面的形成有著重要的關(guān)聯(lián)性。前額葉2～3歲時(shí)才開(kāi)始正式發(fā)育，一直持續(xù)到6歲達(dá)到高峰。因此在3～6歲間前額葉的健康發(fā)育，對(duì)兒童以后的成長(zhǎng)和人格健全是一件極其重要的事情[18]。3～6歲同時(shí)也是OSA患兒接受手術(shù)治療的最佳年齡，雖然有文獻(xiàn)顯示短期OSA病史不足以影響學(xué)齡前患兒前額葉皮質(zhì)的發(fā)育[20]。但這一階段也是幼兒情緒發(fā)展的敏感時(shí)期，孩子往往易激惹、愛(ài)發(fā)脾氣、容易受到外界環(huán)境的影響[21]，因此我們很難將術(shù)后這段時(shí)間的情緒變化簡(jiǎn)單歸因于手術(shù)干預(yù)。

術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月間的評(píng)分變化，除睡眠障礙一項(xiàng)外，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患兒術(shù)后半年內(nèi)生活質(zhì)量已經(jīng)得到較為穩(wěn)定的改善。其中睡眠障礙從(8.1±3.5)分降至(7.6±3.1)分，說(shuō)明睡眠障礙的改善在半年內(nèi)呈現(xiàn)越來(lái)越好的趨勢(shì)。由于大部分患兒會(huì)因?yàn)榇蝼秃粑粫车仍蚓驮\并接受手術(shù)，睡眠障礙的明顯好轉(zhuǎn)直接緩解了家長(zhǎng)術(shù)前的焦慮情況，這也從側(cè)面印證了手術(shù)效果。但我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后身體癥狀評(píng)分雖然與術(shù)前相比有好轉(zhuǎn)，但這種好轉(zhuǎn)程度并未呈現(xiàn)出一種持續(xù)上升的趨勢(shì)。Lee等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)患兒手術(shù)后長(zhǎng)期(6個(gè)月后)會(huì)出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)的情況。本研究中患兒雖然6個(gè)月的癥狀評(píng)分高于3個(gè)月，但這種差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。身體癥狀評(píng)分包括張口呼吸、反復(fù)感冒或上呼吸道感染、鼻涕較多和吞咽食物困難。其中大部分都不是術(shù)后短期內(nèi)可以得到改善的癥狀，比如張口呼吸和反復(fù)感冒就涉及口腔頜面發(fā)育異常的問(wèn)題以及學(xué)齡前兒童自身免疫力的問(wèn)題，需要術(shù)后家長(zhǎng)和醫(yī)師長(zhǎng)期關(guān)注和干預(yù)。隨著時(shí)間的推移，在部分患兒中有些癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，但不會(huì)達(dá)到術(shù)前的程度。口呼吸的癥狀則隨著兒童口腔正畸醫(yī)師的及時(shí)介入和干預(yù)將會(huì)得到改善。

我們將患兒術(shù)后OSA-18評(píng)分高于術(shù)前稱(chēng)為術(shù)后生活質(zhì)量下降，并分析了其可能的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前白天功能評(píng)分可能是術(shù)后3個(gè)月患兒生活質(zhì)量下降(n=19,12.5%)的影響因素，即術(shù)前出現(xiàn)白天犯困打盹、注意力難以集中、晨起困難的患兒更有可能引起術(shù)后生活質(zhì)量下降。出現(xiàn)白天功能評(píng)分過(guò)低的OSA患兒意味著睡眠節(jié)律已經(jīng)紊亂，OSA已經(jīng)嚴(yán)重影響日常生活，術(shù)后即使氣道通暢暫時(shí)也未能獲得明顯的改善。但術(shù)后6個(gè)月和1年的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6個(gè)月～1年的恢復(fù)和自我調(diào)節(jié)，這些患兒的生活質(zhì)量大部分(n=13,73.7%)能得到改善，即術(shù)后評(píng)分由高于術(shù)前變?yōu)榈陀谛g(shù)前，這部分患兒恢復(fù)和改善的時(shí)間大約在術(shù)后半年以后。IgE和術(shù)前身體癥狀評(píng)分是術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量下降(n=11,7.2%)的影響因素。很多OSA患兒有變應(yīng)性鼻炎，雖然手術(shù)可以解決上呼吸道阻塞的問(wèn)題，但變應(yīng)性鼻炎無(wú)法根治，季節(jié)變化、大氣環(huán)境因素和呼吸道感染等均會(huì)誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作，出現(xiàn)鼻塞、流涕和口呼吸的癥狀。這部分患兒的生活質(zhì)量在1年回訪(fǎng)時(shí)雖然大部分也能夠恢復(fù)(n=11,90.9%)，但僅1次回訪(fǎng)還不能完全說(shuō)明問(wèn)題。根據(jù)我們的研究結(jié)果，術(shù)后1年男孩比女孩更容易出現(xiàn)生活質(zhì)量下降(n=7,4.6%)。父母在照顧女孩和男孩的關(guān)注點(diǎn)可能不同，同時(shí)由于男孩和女孩生長(zhǎng)發(fā)育階段的不同步性導(dǎo)致這一原因，暫時(shí)很難被解釋。有關(guān)這一因素的后期改善情況則需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)。也有研究[23-24]提出肥胖會(huì)影響患兒術(shù)后的生活質(zhì)量，我們尚未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的關(guān)聯(lián)。

本研究仍有不足之處。首先，OSA-18量表都是由患兒的父母或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)，主觀意愿比較強(qiáng)，并不能完全代表患兒真實(shí)的情況。其次，術(shù)后生活質(zhì)量下降的患兒樣本量較為有限，若想更深入探究不同時(shí)間不同影響因素之間的關(guān)系，則需要更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間。

總而言之，OSA-18量表可以直觀且較為完整地反映OSA患兒術(shù)后生活質(zhì)量的基本情況。適宜的手術(shù)干預(yù)可以給患兒術(shù)后的生活質(zhì)量帶來(lái)長(zhǎng)期持續(xù)性的提高。不同影響因素可能會(huì)引起患兒術(shù)后不同時(shí)期生活質(zhì)量的下降，但其中具體的關(guān)系還有待更大規(guī)模的前瞻性研究。