黎玥 楊宇靖 項(xiàng)俊 魏安基 徐建江

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

干眼是由于淚液的量、質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。近年來隨著生活環(huán)境及人們生活方式的改變，干眼發(fā)病率逐漸增加，眼科醫(yī)師對其的重視及認(rèn)識研究也逐步提升。Schirmer試驗(yàn)是一種運(yùn)用最為廣泛的淚液分泌試驗(yàn)，已被列入我國干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，但有研究證實(shí)其可重復(fù)性、靈敏度及特異度較差，刺激性較大[2-4]。酚紅棉線(phenol red thread, PRT)試驗(yàn)自20世紀(jì)80年代發(fā)明后在國外應(yīng)用較多，許多研究證明它相較Schirmer試驗(yàn)具有檢測時(shí)間短、重復(fù)性較好、刺激性小、舒適度高等優(yōu)勢[5-7]。國內(nèi)有研究[8]表明，在白內(nèi)障手術(shù)患者中Schirmer試驗(yàn)和PRT試驗(yàn)的一致性較差，它們分別與淚膜破裂時(shí)間(break-up time, BUT)的一致性也較差。本研究在干眼患者中對Schirmer試驗(yàn)和PRT試驗(yàn)的重復(fù)性、對干眼診斷的靈敏度及特異度等進(jìn)行比較，并探究兩者一致性。

1 實(shí)驗(yàn)方法

1.1 受試對象 從本院招募的志愿者共60例，其中干眼組48例、正常組12例，年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部有較嚴(yán)重的活動(dòng)性眼科疾患(包括炎癥、外傷、視網(wǎng)膜病變等)；②近6個(gè)月內(nèi)有內(nèi)眼手術(shù)或眼部外傷者；③絕經(jīng)期婦女行激素替代治療者；④入組前3 d有眼藥使用史；⑤重度干眼或角膜熒光素染色呈點(diǎn)狀著色融合、絲狀著色者；⑥其他系統(tǒng)性疾病可能影響檢測結(jié)果者。在實(shí)驗(yàn)前均獲得了受試者簽訂的書面知情同意書。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 本實(shí)驗(yàn)將PRT試驗(yàn)結(jié)果與Schirmer試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，因此不將Schirmer試驗(yàn)作為分組標(biāo)準(zhǔn)，參考《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[1]的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)。干眼組患者需滿足：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5 s；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5 s5 s，且角結(jié)膜熒光素染色陰性。同時(shí)從干眼組中選擇12例進(jìn)行淚液分泌試驗(yàn)的重復(fù)試驗(yàn)。

1.3 檢查項(xiàng)目及評分

1.3.1 問卷調(diào)查 在研究者的監(jiān)督和指導(dǎo)下，受試者填寫文獻(xiàn)[9]中制訂的干眼問卷，分別對相關(guān)病史，即包括接觸鏡(隱性眼鏡)佩戴史、眼藥使用情況、睡眠質(zhì)量、全身干燥情況、環(huán)境影響、全身藥物使用情況等方面，和過去1周眼部癥狀，包括干燥感、異物感、眼痛、畏光、視力波動(dòng)、睫毛分泌物及睜眼困難等癥狀進(jìn)行評分，統(tǒng)計(jì)2個(gè)版塊的總分作為問卷得分。

1.3.2 臨床體征評估 對所有受試者的雙眼進(jìn)行檢查，包括結(jié)膜充血情況、結(jié)膜松弛情況、瞼緣、瞼板腺、BUT、淚河高度、角膜熒光素染色。評估及評分標(biāo)準(zhǔn)如下。①結(jié)膜充血評分：0分，無充血；1分，極輕度充血，僅見少量輕度血管擴(kuò)張，血管細(xì)，數(shù)量少，呈淡紅色；2分，輕度充血，少量輕度血管擴(kuò)張，數(shù)量增多，長度增長，呈鮮紅色；3分，中度充血，充血血管累及2/3球結(jié)膜，血管增粗，色深紅；4分，重度充血，范圍累及整個(gè)球結(jié)膜，血管粗大，數(shù)量多，色暗紅。②結(jié)膜松弛：判斷有無結(jié)膜皺褶。③瞼緣評分：0分，正常；1分，瞼緣后唇鈍圓、增厚、見新生血管；2分，瞼緣形態(tài)不規(guī)則，呈濕疹樣外觀，過度角化，新生血管增生明顯；3分，瞼板腺開口消失，眼瞼后緣角化，瞼緣結(jié)膜鱗狀化生。④瞼板腺評分[10]：分別評價(jià)瞼板腺的分泌能力和分泌物性質(zhì)。選取下瞼中間5條瞼板腺進(jìn)行評價(jià)，評分如下：0分，所有腺體均有分泌物擠出；1分，3～4條腺體有分泌物擠出；2分，1～2條腺體有分泌物擠出；3分，所有腺體均無分泌物擠出。分泌物性質(zhì)評分如下：0分，瞼脂清亮、透明；1分，瞼脂污濁；2分，瞼脂污濁伴鱗屑；3分，瞼脂稠厚呈牙膏狀。2項(xiàng)評分相加之和為瞼板腺評分總分。⑤BUT：使用熒光素鈉試紙于下瞼結(jié)膜囊滴入染液，囑患者眨眼3～4次，記錄患者自最后1次瞬目后至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間，測量3次，記錄平均值。⑥淚河高度：熒光素鈉染色后，于裂隙燈鈷藍(lán)濾光片下用1 mm長度裂隙估計(jì)淚河高度。⑦角膜熒光素染色：熒光素鈉染色后，于裂隙燈鈷藍(lán)濾光片下觀察角膜染色情況。將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限分別計(jì)分：0分，無染色；1分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色；2分，>30個(gè)點(diǎn)狀著色，但染色未融合；3分，點(diǎn)狀著色融合或出現(xiàn)絲狀物。4個(gè)象限的總分相加為角膜熒光素染色總分。

1.3.3 淚液分泌試驗(yàn) PRT試驗(yàn)：將PRT放于患者下瞼結(jié)膜囊中外1/3處交界，囑患者平視前方，盡量不要眨眼，用秒表計(jì)時(shí)20 s后即刻取出，記錄除折疊部分外染為紅色的棉線長度。所有受試者均先行左眼檢查，再行右眼檢查。Schirmer試驗(yàn)：采用Schirmer I試驗(yàn)，即在無表面麻醉的情況下，將試紙分別放入受試者的雙眼下結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者輕輕閉眼，計(jì)時(shí)5 min后，取出試紙記錄濕長。重復(fù)試驗(yàn)的受試者每隔2 h重復(fù)1次PRT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)，共重復(fù)3次。以上淚液分泌試驗(yàn)均由同一名研究者完成，皆先進(jìn)行PRT試驗(yàn)，休息片刻后再進(jìn)行Schirmer試驗(yàn)。完成檢測后，要求患者對2項(xiàng)檢測進(jìn)行刺激性評分(0～5分)。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分，無刺激；1分，輕微刺激；3分，中度刺激，患者感覺不適；5分，強(qiáng)度刺激，患者感覺非常不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0軟件完成。采用單因素重復(fù)測量進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對樣本t檢驗(yàn)對基線值及各項(xiàng)臨床評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用kappa系數(shù)檢驗(yàn)，相關(guān)性采用雙樣本Pearson相關(guān)分析法。當(dāng)P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者人口學(xué)特征 正常組12例，平均年齡為(42.3±11.5)歲，干眼組48例，平均年齡為(38.9±12.1)歲。2組在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.388)。干眼組以女性占多數(shù)(40/48)，而正常組則男性占比大(9/12)，這與女性更易患有干眼的事實(shí)相符。詳見表1。

表1 正常組與干眼組的人口學(xué)特征、癥狀及體征評分比較

2.2 重復(fù)性檢驗(yàn) 對12例干眼組受試者(24眼)PRT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)的可重復(fù)性進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)3次重復(fù)測量之間沒有顯著差異。詳見表2。

表2 PRT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)的重復(fù)性比較

2.3 干眼組與正常組比較 所有受試者均檢查了雙眼。進(jìn)行2組比較時(shí)分別選擇干眼組BUT較短及正常組BUT更長的眼別，若兩眼相等時(shí)則選擇右眼。發(fā)現(xiàn)2組在熒光染色(P<0.05)、結(jié)膜充血程度(P=0.003)、BUT(P<0.05)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干眼組的干眼問卷評分均大于正常組，而在淚河高度(P=0.718)、瞼緣評分(P=0.621)及瞼板腺評分(P=0.062)方面則2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

在淚液分泌試驗(yàn)方面，雖然干眼組的PRT數(shù)值為(11.5±5.3) mm，略小于正常組的(12.4±4.9) mm，但兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.608)，而單從數(shù)值上看，干眼組Schirmer試驗(yàn)的平均值(7.1±7.7) mm甚至大于正常組的(6.3±5.6) mm，考慮到可能是未滴表面麻醉劑的Schirmer試驗(yàn)會(huì)出現(xiàn)的過度刺激淚液分泌所帶來的干擾。因此將Schirmer試驗(yàn)中結(jié)果>15 mm/5 min的剔除，干眼組剔除5個(gè)，正常組剔除1個(gè)后，正常組的PRT試驗(yàn)平均值為(11.6±4.3) mm，略高于干眼組的(11.2±5.2) mm，正常組的Schirmer試驗(yàn)平均值為(5.3±4.4) mm，略高于干眼組的(5.1±5.1) mm，但2種試驗(yàn)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.279、0.937)。詳見表1。

2.4 PRT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)對干眼的診斷 根據(jù)產(chǎn)品說明書及既往文獻(xiàn)[8,11-13]，將PRT<10 mm及Schirmer試驗(yàn)<5 mm作為判斷干眼的標(biāo)準(zhǔn)，則Schirmer的靈敏度為53.5%，特異度為54.5%；酚紅棉線的靈敏度為44.2%，特異度為81.2%。Schirmer試驗(yàn)的靈敏度略高，PRT試驗(yàn)的特異度更好。詳見表3。

表3 2種淚液分泌試驗(yàn)對干眼的診斷

2.5 相關(guān)性 一致性檢驗(yàn)顯示PRT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)的kappa系數(shù)僅為0.229，表示兩者的一致性較差。除了BUT(P=0.015)以外，其余體征評分均與干眼問卷得分無顯著相關(guān)性，BUT也與PRT試驗(yàn)或Schirmer試驗(yàn)結(jié)果無相關(guān)性。

2.6 刺激性 受試者對Schirmer試驗(yàn)的刺激性評分平均為(2.2±1.4)分，即輕中度刺激，感到輕度不適，而對于PRT試驗(yàn)的刺激性評分僅為(0.7±0.8)分，即大部分人感到無刺激或輕度刺激，兩者差異顯著(P<0.05)。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)表明PRT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)都有一定的可重復(fù)性。淚液分泌試驗(yàn)的重復(fù)性各研究結(jié)果有較大差異[2-4]，特別是Schirmer試驗(yàn)，有研究[2,4]認(rèn)為在嚴(yán)重的干眼患者中，重復(fù)性會(huì)較好。本實(shí)驗(yàn)選擇在同一天內(nèi)由同一名研究者對干眼組各分隔2 h進(jìn)行試驗(yàn)，在一定程度上排除了環(huán)境及受試者眼表狀態(tài)對試驗(yàn)結(jié)果的干擾，因此具備一定的可重復(fù)性。在國內(nèi)仍需要更大樣本量及在正常人中的淚液分泌試驗(yàn)的重復(fù)性檢驗(yàn)。

在干眼組和正常組的比較中，我們發(fā)現(xiàn)在剔除了Schirmer試驗(yàn)所導(dǎo)致的過度刺激分泌實(shí)驗(yàn)對象以后，干眼組的PRT試驗(yàn)數(shù)值和Schirmer試驗(yàn)數(shù)值雖比正常組低，但兩者差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩者的平均值均在11 mm(PRT試驗(yàn))和5mm(Schirmer試驗(yàn))左右。正常組的Schirmer試驗(yàn)結(jié)果與正常閾值相比偏低，這可能與以下幾個(gè)因素相關(guān)：①基于醫(yī)院選擇對象的選擇偏倚；②正常組樣本量較??；③多個(gè)研究皆報(bào)道過Schirmer試驗(yàn)<5 mm但無任何臨床癥狀及體征的情況。這也反映出了干眼的多樣性和復(fù)雜性。

在本研究中，Schirmer試驗(yàn)和PRT試驗(yàn)的靈敏度都較低，而PRT試驗(yàn)的特異度明顯高于Schirmer試驗(yàn)。與研究[7]表明PRT試驗(yàn)的靈敏度高于Schirmer試驗(yàn)。我們的結(jié)果與之相悖，可能與國內(nèi)的PRT試驗(yàn)時(shí)間偏長5 s有關(guān)，也可能與各人種之間的PRT試驗(yàn)正常值存在差異相關(guān)[5-6]，所以在國內(nèi)開展多中心大規(guī)模關(guān)于PRT試驗(yàn)的普查和診斷試驗(yàn)是有必要的。而我們的結(jié)果顯示PRT對于干眼診斷的特異度明顯高于Schirmer試驗(yàn)，且刺激性明顯更小，表明它可以在一定程度上幫助我們排除干眼患者，特別是對于拒絕Schirmer試驗(yàn)或者會(huì)引起過度刺激性淚液分泌的患者。

本研究結(jié)果表明干眼的癥狀和體征之間缺乏相關(guān)性，這與國外的普遍結(jié)論相一致[3-4]，再次證明干眼的診斷難以單純依靠某一癥狀和體征，而是需要綜合判斷。而淚液分泌的2個(gè)試驗(yàn)一致性較差(kappa=0.229)，因?yàn)橐恢币詠韺@2個(gè)試驗(yàn)所檢測的淚液性質(zhì)也是存在爭議的。普遍認(rèn)為無表面麻醉的Schirmer試驗(yàn)是同時(shí)檢測結(jié)膜囊殘留的淚液及由于紙條刺激所產(chǎn)生的淚液，而不能測量基礎(chǔ)淚液分泌量；有的認(rèn)為PRT試驗(yàn)檢測的是結(jié)膜囊里殘留的淚液，而無刺激性分泌的淚液。有的則認(rèn)為此試驗(yàn)可能只是測量了少量眼內(nèi)殘留的淚液和輕微反射性分泌的淚液[2,6,14-15]?？傊甈RT試驗(yàn)并不是Schirmer試驗(yàn)的一種替代，而是對干眼整個(gè)篩查的一種補(bǔ)充。

本研究的不足之處有以下2點(diǎn)：①正常組人數(shù)偏少；②正常組與干眼組的男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這都因本研究是基于三甲醫(yī)院進(jìn)行招募，正常組需要滿足完全沒有干眼相關(guān)癥狀，雙眼BUT>5 s，且角膜點(diǎn)染陰性的條件，所以較難招募。另外，干眼本身就是一種性別比差異較大的疾病，女性的患病率明顯高于男性[16]，且既往研究[17-18]表明女性對于干眼癥狀的主訴嚴(yán)重程度明顯高于男性，這些情況都導(dǎo)致該基于三甲醫(yī)院的研究所收集的干眼患者女性明顯多于男性，造成了正常組和干眼組的性別比差異。所以，未來還需要在國內(nèi)進(jìn)行多中心大樣本的干眼診斷實(shí)驗(yàn)研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)PRT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)均有一定的可重復(fù)性，但兩者靈敏度都較低，且一致性較差。PRT試驗(yàn)的特異度明顯高于Schirmer試驗(yàn)，且刺激性更小，因此PRT試驗(yàn)在干眼的診斷上作為一種補(bǔ)充，可以幫助眼科醫(yī)師更好地做出排除診斷。