侯歲朝 葉信海 李凱軍 何劍峰 杜毅

(1. 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科 南寧 530021；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

結(jié)膜囊狹窄是臨床上常見的眼部疾病，是指因為各種原因(外傷、先天性眼部疾病、眼部腫瘤術(shù)后等)導致的結(jié)膜囊變小、變淺，嚴重者結(jié)膜囊完全或者近乎完全消失，以致不能安裝義眼，明顯影響患者外觀、社交及身心健康[1-2]。目前修復結(jié)膜囊狹窄以手術(shù)治療為主，常通過植入自體組織替代眼眶內(nèi)缺失的組織來修復形成結(jié)膜囊。臨床上用于修復結(jié)膜囊狹窄的自體組織包括自體結(jié)膜、口腔黏膜、游離皮片、自體真皮脂肪以及顳淺筋膜島狀瓣等。但重度狹窄患者結(jié)膜囊明顯縮窄，移植組織面積的需求量較大，往往僅游離皮片才可滿足需求。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科從2018年開始，采用大腿皮膚游離中厚皮片修復重度結(jié)膜囊狹窄，取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2018年1月～2019年3月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科住院行大腿皮膚游離中厚皮片修復結(jié)膜囊狹窄的患者資料，共6例(6眼)，其中男性3例、女性3例。所有手術(shù)均由有結(jié)膜囊狹窄多年手術(shù)經(jīng)驗的眼科主任醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1)狹窄結(jié)膜囊的處理。分開瞼裂，沿結(jié)膜囊中央水平切開殘存的球結(jié)膜，在球結(jié)膜下向上、下穹隆及兩側(cè)行組織分離深至眶隔，并盡可能切除瘢痕組織。向結(jié)膜囊內(nèi)置入合適的醫(yī)用薄殼眼膜，根據(jù)眼膜大小估算結(jié)膜缺損面積。

2)大腿游離皮片制備。消毒患者大腿外側(cè)皮膚，據(jù)眼膜估計的結(jié)膜缺損面積，用亞甲藍(美藍)在取材處畫出稍大于缺損結(jié)膜面積的長方形標記線；取皮刀割離腿部標記區(qū)域皮膚達真皮層，取下皮片后修剪游離皮片并且將游離皮片用濕潤的無菌紗布包裹保護；加壓包扎腿部取材區(qū)。

3)修復結(jié)膜囊。取出醫(yī)用塑料透明薄殼眼膜和游離植片，將植片皮膚面朝里包裹塑料薄殼眼膜，5-0可吸收縫線間斷縫合植片游離緣于塑料薄殼眼膜上，將包裹有游離植片的眼膜凸面向外凹面向內(nèi)置入松解的結(jié)膜囊內(nèi)，用5-0可吸收縫線將縫合的游離皮片游離緣與松解后殘留的結(jié)膜組織行間斷縫合，以透明薄殼眼膜支撐結(jié)膜囊。

4)眼瞼的處理。以手術(shù)刀片沿上、下瞼緣灰線做上、下瞼淺層切開，1-0不可吸收黑絲線間斷縫合瞼裂，眼部涂抗生素眼膏后用無菌紗布覆蓋，取彈力繃帶加壓包扎術(shù)眼。

1.2.2 圍術(shù)期管理 所有患者術(shù)前均常規(guī)行眼科裂隙燈、眼前段照相等檢查。于術(shù)前3 d開始予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4次/d。術(shù)前、術(shù)后半小時均予靜脈滴注頭孢唑林鈉注射液預(yù)防感染等治療。觀察術(shù)后患者敷料上滲出情況，進行眼部及取材區(qū)換藥。若滲出少可予術(shù)后3～4 d改為普通繃帶繼續(xù)加壓包扎術(shù)眼，同時眼部涂抗生素眼膏行抗感染治療。囑患者盡量臥床休息，減少腿部及腹部用力，避免出血增多影響切口愈合。術(shù)后1周可拆除瞼裂縫線，囑咐出院后1周、2周、1個月及半年門診復診。

1.3 觀察指標 術(shù)后觀察結(jié)膜囊深度、能否安裝義眼、眼瞼位置及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

隨訪3～6個月，所有患者移植組織與自身殘留結(jié)膜良好融合，組織全部存活。所有患者術(shù)后6個月行瞼裂分離手術(shù)，4例患者能順利安裝義眼；2例患者出現(xiàn)再次狹窄，經(jīng)二次移植修復后，結(jié)膜囊狹窄狀態(tài)改善，能順利安裝義眼。患者行義眼安裝后，5例外觀較滿意，1例眼瞼畸形。圖1顯示患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后外觀圖片。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后外觀圖 A.術(shù)前外觀；B.探查結(jié)膜囊狹窄程度；C.取皮膚中厚游離皮片后的腿部取材區(qū)；D.皮膚中厚游離皮片固定于透明眼膜；E.植入物植入結(jié)膜囊后狀態(tài)；F.置入義眼后患者外觀。

3 討論

眼科臨床上常把結(jié)膜囊狹窄劃分為輕度、中度及重度狹窄[3]。輕度狹窄可以安裝小號義眼，也稱為Ⅰ度狹窄；中度狹窄結(jié)膜囊縮窄面積約為健眼的1/2，不能安裝最小號義眼，也稱Ⅱ度狹窄；重度狹窄上、下穹隆部消失，結(jié)膜囊僅占正常的1/3，甚至更小，也稱Ⅲ度狹窄。黃發(fā)明等[4]提出，結(jié)膜囊狹窄分類除上述外，還包括結(jié)膜囊閉鎖，即上、下眼瞼的結(jié)膜與球結(jié)膜完全粘連在一起，結(jié)膜囊完全封閉。

有學者[5]研究表明，輕度結(jié)膜囊狹窄可以通過向結(jié)膜囊內(nèi)置入大小合適的眼膜，然后進行瞼裂融合手術(shù)，眼膜在結(jié)膜囊內(nèi)支撐擴張皺縮的結(jié)膜組織，最后達到修復矯正結(jié)膜囊狹窄的目的。對于某些結(jié)膜囊內(nèi)或者眼眶內(nèi)有少許瘢痕樣組織牽拉的輕度狹窄患者，若阻礙眼膜置入，可考慮行瘢痕切除手術(shù)，再置入眼膜支撐或者“Z”成形術(shù)改善矯正狹窄的結(jié)膜囊[1]。但是對于明顯縮窄的中、重度結(jié)膜囊狹窄患者，結(jié)膜組織明顯減少，故向結(jié)膜囊內(nèi)置入眼膜擴張結(jié)膜囊的方法已經(jīng)不可取，施行植入材料修補十分必要，也是修復結(jié)膜囊狹窄最有效的方法。

有學者[6]報道，唇黏膜移植可以有效修復中度結(jié)膜囊狹窄。唇黏膜組織較薄，組織相容性好，存活率高，取材也方便，在臨床中廣泛應(yīng)用。董莉莉等[7]在33例羥基磷灰石(HA)眼座植入術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜囊狹窄患者行口腔黏膜組織移植，31例患者能順利安裝義眼，1例出現(xiàn)上瞼下垂，1例出現(xiàn)再狹窄，2例患者6個月后分別行上瞼下垂矯正、游離中厚腹部皮片移植后結(jié)膜囊形態(tài)得到改善。因此，唇黏膜移植確實可以大大改善結(jié)膜囊狹窄狀態(tài)。有學者[1]發(fā)現(xiàn)，下唇黏膜看似較上唇黏膜面積大，但上唇黏膜的取材量足夠修復全結(jié)膜囊，同時也有下唇黏膜不可替代的優(yōu)勢，如術(shù)后進食早、修復更快等。

重度狹窄患者結(jié)膜囊明顯縮窄，移植組織面積的需求量較大，口腔黏膜已滿足不了移植需要，此時可考慮通過取自體皮膚移植修復結(jié)膜囊狹窄。自體皮膚游離皮片包括有全厚皮膚游離皮片及中厚皮膚游離皮片，兩者各有優(yōu)缺點。譚健等[6]發(fā)現(xiàn)自體皮膚以及自體皮膚脂肪復合體也可以有效修復重度結(jié)膜囊狹窄，但是存在一定的優(yōu)缺點。有學者[8]認為中厚游離皮片收縮性較小，耐磨損，不易被眼膜磨損，比全厚游離片更有優(yōu)勢。亦有學者[9]認為中厚皮片下的脂肪組織容易液化，使得移植組織不易與結(jié)膜組織更好融合。Betharia等[10]在修復11例重度結(jié)膜囊狹窄的手術(shù)中均取自體游離皮片進行移植，術(shù)后患者對外觀均較滿意。Tsur等[11]認為當黏膜移植修復重度結(jié)膜囊狹窄失敗或者不能利用黏膜修復時可采用網(wǎng)狀皮片移植，這樣手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的非網(wǎng)狀皮片移植。楊化學等[12]在9例全結(jié)膜囊狹窄患者行上肢內(nèi)側(cè)中厚游離皮片移植手術(shù)取得成功。需要注意的是，游離皮片取材時患者痛苦增加，取材進行移植后可能出現(xiàn)皮片攣縮和感染問題，因為游離皮片上皮脂腺、毛囊較豐富，結(jié)膜囊內(nèi)可能有分泌物或者毛發(fā)生長，增高感染率，也會影響手術(shù)效果。

需要注意的是，本研究屬于回顧性病例系列研究，術(shù)后觀察指標受主觀判斷影響較大，且本次研究收集的病例數(shù)量較少，觀察隨訪時間相對較短，還需要納入更多的病例數(shù)量以及更長時間的隨訪以進一步觀察患者結(jié)膜囊深度、義眼安裝情況、眼瞼情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，大腿皮膚游離中厚皮片是一種可用于修復重度結(jié)膜囊狹窄的手術(shù)方式。