陳慶慶，李夢曉，黃彬洋，楊 琳

（四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610000）

1 社區(qū)康復(fù)概念的演變

1978年，在國際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)上，WHO首次提出了社區(qū)康復(fù)（Comumunity-based Rehabilitation，CBR），之后在全球迅速發(fā)展，目的是使發(fā)展中國家殘疾人獲得康復(fù)服務(wù)[1]。WHO對(duì)社區(qū)康復(fù)的概念最早是這樣描述的：利用優(yōu)質(zhì)的社區(qū)資源為殘疾人提供衛(wèi)生保健和康復(fù)服務(wù)，尤其是在低收入國家。早期的CBR服務(wù)項(xiàng)目主要集中在物理治療、輔助裝置、藥物或手術(shù)介入，有條件的社區(qū)通過技術(shù)培訓(xùn)或者創(chuàng)收項(xiàng)目引進(jìn)了教育活動(dòng)和殘疾人就業(yè)機(jī)會(huì)[2]。2004年，國際勞動(dòng)組織（International Labor Organization，ILO）、聯(lián)合國教科文組織（United Nations Educational，Scientific and Cultural Organization，UNESCO） 和 WHO出版了第一部CBR聯(lián)合意見書，將CBR重新定義為：是一項(xiàng)通過殘疾人及其家屬、社區(qū)、政府和社會(huì)各界力量在醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會(huì)和其他服務(wù)等方面提供康復(fù)服務(wù)保障，共同促進(jìn)CBR項(xiàng)目的開展，以實(shí)現(xiàn)緩解貧困、殘疾人享有機(jī)會(huì)平等的康復(fù)資源、社會(huì)融入等的社區(qū)康復(fù)總體發(fā)展的戰(zhàn)略措施[2]。由此可見，社區(qū)康復(fù)是一種新的康復(fù)理念，即在政府主導(dǎo)和社會(huì)各界支持下，統(tǒng)籌利用康復(fù)資源，以城鄉(xiāng)社區(qū)為基地，以解決殘疾人的康復(fù)需求為前提，應(yīng)用適宜康復(fù)技術(shù)，調(diào)動(dòng)殘疾人及其家屬參與的積極性，以實(shí)現(xiàn)殘疾人全面康復(fù)為目標(biāo)[3]。

2 我國社區(qū)康復(fù)發(fā)展歷程

20世紀(jì)80年代，殘疾人社區(qū)康復(fù)理念引入我國[4]，之后其方法與理念逐步在國內(nèi)試點(diǎn)。1986年，廣東、山東等省市首次開展了社區(qū)康復(fù)的試點(diǎn)。1988年，白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)、聾兒聽力訓(xùn)練和小兒麻痹癥后遺癥矯治手術(shù)在基層開展，開啟了我國為基層殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的途徑。2002年，第三次全國殘疾人康復(fù)工作會(huì)議確定了社區(qū)康復(fù)是實(shí)現(xiàn)我國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”這一宏偉目標(biāo)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。2005年，《關(guān)于印發(fā)〈進(jìn)一步將社區(qū)康復(fù)納入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)的意見〉的通知》以及《關(guān)于開展全國殘疾人社區(qū)康復(fù)示范區(qū)活動(dòng)的通知》等文件的出臺(tái)，要求各省市以點(diǎn)帶面推動(dòng)社區(qū)康復(fù)工作的開展；2008年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》，要求大力開展社區(qū)康復(fù)，對(duì)社區(qū)康復(fù)人員的培訓(xùn)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及場地條件提出了要求；2009年，兩次全國殘聯(lián)康復(fù)工作會(huì)議的召開，要求啟動(dòng)全國社區(qū)康復(fù)師資的培訓(xùn)工作，進(jìn)一步明確社區(qū)康復(fù)實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)的戰(zhàn)略意義”；2006—2010年間，修訂實(shí)施了《中華人民共和國殘疾人保障法》，陸續(xù)出臺(tái)了《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)指導(dǎo)意見》等重要政策，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對(duì)社區(qū)康復(fù)的重視，要求完善社區(qū)康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，社區(qū)康復(fù)發(fā)展邁入新的發(fā)展階段[5]。2015年，《社區(qū)康復(fù)“十二五”實(shí)施方案》出臺(tái)，標(biāo)志著我國殘疾人社區(qū)康復(fù)進(jìn)入規(guī)范化實(shí)施期[6]，方案中提出要充分利用社區(qū)資源，規(guī)范城市社區(qū)康復(fù)的開展，確保提高對(duì)殘疾人的康復(fù)服務(wù)質(zhì)量。2016年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)“要重視重點(diǎn)人群健康，努力實(shí)現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復(fù)服務(wù)’的目標(biāo)”，這進(jìn)一步加大了各級(jí)政府及社會(huì)力量對(duì)社區(qū)康復(fù)的支持力度。2016年8月，為使殘疾人享有基本民生和平等康復(fù)的權(quán)益，加快社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，國務(wù)院又印發(fā)了《“十三五”加快殘疾人小康進(jìn)程規(guī)劃綱要》[7]。這些政策的出臺(tái)，標(biāo)志著我國社區(qū)康復(fù)將迎來更好的發(fā)展機(jī)遇。綜上可見我國社區(qū)康復(fù)的發(fā)展由弱到強(qiáng)，由局部試點(diǎn)到全國推廣，由城市向農(nóng)村拓展，對(duì)社區(qū)康復(fù)的應(yīng)用也是由模糊的國外理念到結(jié)合中國國情的推廣。

3 社區(qū)康復(fù)模式的研究

3.1 社區(qū)康復(fù)管理模式

政府主導(dǎo)，多部門協(xié)作的社區(qū)康復(fù)工作模式。廣東省惠州市采取政府主導(dǎo)，即市、縣殘工委康復(fù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)社區(qū)康復(fù)工作小組開展社區(qū)康復(fù)工作。同時(shí)由殘聯(lián)牽頭，吸納各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和教育機(jī)構(gòu)專業(yè)人士組成技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，全面負(fù)責(zé)社區(qū)康復(fù)技術(shù)的指導(dǎo)、宣傳、培訓(xùn)與監(jiān)督的多部門合作，全社會(huì)參與的社會(huì)化分工的工作模式[8]。石家莊市城區(qū)社區(qū)康復(fù)的開展是由分管區(qū)長負(fù)責(zé)全面的組織管理工作，各相關(guān)部門成員組成康復(fù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在石家莊市康復(fù)醫(yī)院成立康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)中心，負(fù)責(zé)專業(yè)技術(shù)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，在社區(qū)衛(wèi)生院和社區(qū)殘疾人活動(dòng)中心設(shè)康復(fù)站，配備責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)開展康復(fù)知識(shí)的普及宣傳和心理疏導(dǎo)等社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作[9]。北京市朝陽區(qū)經(jīng)過兩年的努力，社區(qū)康復(fù)工作取得了一定的成就，成為北京市參加全國殘疾人社區(qū)康復(fù)示范區(qū)培育活動(dòng)的代表[10]。其社區(qū)康復(fù)工作的開展模式是：首先，政府部門將殘疾人工作列入政府工作內(nèi)容，在區(qū)政府和各街鄉(xiāng)成立殘疾人社區(qū)康復(fù)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長主要由區(qū)、街、鄉(xiāng)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，技術(shù)指導(dǎo)方面，依托社區(qū)醫(yī)院資源，設(shè)立康復(fù)室，成立社區(qū)康復(fù)專家技術(shù)指導(dǎo)組，開展社區(qū)技術(shù)知識(shí)的指導(dǎo)與康復(fù)知識(shí)的宣傳普及。同時(shí)，建立了社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)介制度，對(duì)于社區(qū)無法滿足的康復(fù)需求向上級(jí)康復(fù)指導(dǎo)中心進(jìn)行轉(zhuǎn)診；另外，政府還開展醫(yī)療保險(xiǎn)購買服務(wù)，對(duì)殘疾人康復(fù)所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼，以促進(jìn)社區(qū)康復(fù)的可持續(xù)發(fā)展?？梢姡鶕?jù)我國的國情，目前我國社區(qū)康復(fù)管理模式大體是由政府部門主導(dǎo)，依托殘聯(lián)和康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，多部門協(xié)作開展工作，還需社會(huì)各界力量的參與，以推動(dòng)社區(qū)康復(fù)快速有效發(fā)展。

3.2 社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)組建模式

3.2.1 以醫(yī)生為主導(dǎo)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式 物理治療師和作業(yè)治療師在社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)中扮演著十分重要的角色。國際社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師及社會(huì)工作者等共同組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)[11]。由于我國社區(qū)醫(yī)療資源有限，社區(qū)康復(fù)發(fā)展相對(duì)滯后，目前我國還沒有形成系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)。王穎等[12]探討發(fā)展適合我國國情的社區(qū)康復(fù)方式，其調(diào)查結(jié)果顯示：64.8%的人認(rèn)為社區(qū)康復(fù)工作的開展可由全科醫(yī)生全面負(fù)責(zé)，80.0%的人認(rèn)為社區(qū)康復(fù)醫(yī)療工作的開展需要全科醫(yī)生和專業(yè)康復(fù)醫(yī)生共同承擔(dān)才能保障社區(qū)康復(fù)的服務(wù)質(zhì)量；65.6%的人認(rèn)為開展社區(qū)康復(fù)的主要難題是缺乏經(jīng)濟(jì)實(shí)力，社會(huì)支持力度不夠；50.4%的人認(rèn)為社區(qū)康復(fù)醫(yī)療工作的順利開展離不開完善的社會(huì)保障體系作保障；59.2%的人認(rèn)為教會(huì)患者家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是有效提高康復(fù)質(zhì)量，適合我國國情的社區(qū)康復(fù)服務(wù)方式；還有一部分人認(rèn)為需要訓(xùn)練一批志愿者參與；68.0%的人認(rèn)為開展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療首次應(yīng)該加強(qiáng)康復(fù)知識(shí)的宣傳普及。由此可見，在社區(qū)以全科醫(yī)生為主、專科康復(fù)醫(yī)生為輔的社區(qū)康復(fù)模式是適合我國國情的。王林[13]研究通過神經(jīng)?？漆t(yī)生的社區(qū)康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者功能預(yù)后的作用，其研究團(tuán)隊(duì)將198例腦卒中患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組措施包括對(duì)患者、家屬及照護(hù)者進(jìn)行簡單康復(fù)技術(shù)的指導(dǎo)、心理指導(dǎo)，通過講座、宣傳手冊(cè)等方式進(jìn)行腦血管病康復(fù)知識(shí)宣教，在患者出院后1周給予第一次干預(yù)，之后按每隔1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪。對(duì)照組不進(jìn)行任何干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)由神經(jīng)?？漆t(yī)生參與的康復(fù)干預(yù)可以有效提高患者日常生活能力。

3.2.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式 梁月香等[14]探討社區(qū)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量的影響，將113例出院患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)措施包括肢體康復(fù)訓(xùn)練、心理咨詢、健康教育、醫(yī)療指導(dǎo)等方面，結(jié)果表明，社區(qū)護(hù)理干預(yù)組在基礎(chǔ)性日常生活能力、工具性日常生活能力及心理狀態(tài)方面均較對(duì)照組明顯改善。虞嵐等[15]通過社區(qū)康復(fù)護(hù)士上門康復(fù)服務(wù)，對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)家屬的培訓(xùn)和指導(dǎo)，讓患者和家屬觀看自編的康復(fù)操視頻，經(jīng)過3個(gè)月的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，其有效率達(dá)82.14%，反之，家屬參與度低的，患者肢體功能預(yù)后較差。馮正儀等[16]將60名腦卒中后遺癥患者由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士按“家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案”實(shí)施干預(yù)，以分析腦卒中家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)的有效性。結(jié)果顯示：經(jīng)過干預(yù)，患者在步行能力、日常生活能力、情緒方面均有所改善，同時(shí)也提高了家屬規(guī)范的照護(hù)能力。

4 社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)的臨床應(yīng)用

物理治療和作業(yè)治療是社區(qū)神經(jīng)康復(fù)兩個(gè)基本組成部分[11]。Van Peppen等[17]研究以任務(wù)為導(dǎo)向的物理治療對(duì)腦卒中患者生活自理能力的影響，研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療可改善生理損傷層面造成的肌力低下。Steultjens等[18]證實(shí)了社區(qū)作業(yè)治療可提高患者日常生活能力、社會(huì)參與能力，改善上肢與手的功能、肌張力及認(rèn)知功能。

邵爽等[19]探討社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響，將48例患者隨機(jī)分為對(duì)照組22例和治療組26例，治療組進(jìn)行集體訓(xùn)練，包括臥位的體位擺放、翻身訓(xùn)練及床上自我輔助練習(xí)平舉、上舉過頭、側(cè)舉、指鼻、橋式運(yùn)動(dòng)等。治療3個(gè)月后，治療組的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力與對(duì)照組相比較顯著增加，差異有顯著性（P＜0.05）。于健君等[20]將737例腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組與康復(fù)組，康復(fù)組給予規(guī)范的社區(qū)康復(fù)治療，包括良姿位的擺放、床上翻身、體位轉(zhuǎn)移、平衡訓(xùn)練、上下階梯訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等，對(duì)照組只給予一般的常規(guī)內(nèi)科治療與中醫(yī)治療。經(jīng)過5個(gè)月的規(guī)范社區(qū)康復(fù)治療，結(jié)果顯示康復(fù)組各階段運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。吳礦文等[21]采用“邊說邊做”集體康復(fù)訓(xùn)練模式，對(duì)70例腦卒中患者采用良姿位及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、患肢感覺訓(xùn)練、坐位上肢訓(xùn)練、坐位下肢訓(xùn)練，坐到站的轉(zhuǎn)移、日常生活能力訓(xùn)練等簡易適宜康復(fù)技術(shù)進(jìn)行了3個(gè)月的集體康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力都顯著提高，能夠很好地改善患者的生活質(zhì)量。Pothuma認(rèn)為，集體康復(fù)訓(xùn)練，患者可以分享與傾訴，鼓勵(lì)與支持，獲得信心與希望，獲得歸屬感[22]；Cotton等[23]認(rèn)為，通過小組康復(fù)訓(xùn)練可以刺激和激勵(lì)患者自主學(xué)習(xí)與主動(dòng)參與，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)，提高日常生活能力與社會(huì)參與能力。江曉峰等[24]提出社區(qū)康復(fù)應(yīng)采用以物理治療結(jié)合作業(yè)治療為主的綜合療法，包括良姿位擺放、翻身、體位轉(zhuǎn)移、坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)、家庭環(huán)境改造、簡易家庭支具的制作、加強(qiáng)健康宣教等，把患者的日常生活能力、步行能力、社會(huì)交流能力和部分職業(yè)工作能力作為康復(fù)目標(biāo)與結(jié)局。此外，對(duì)伴隨有吞咽障礙與言語障礙的患者，還需進(jìn)行吞咽與言語功能訓(xùn)練。

可見，大量的研究[25]都表明支持性早期出院和以目標(biāo)為導(dǎo)向的社區(qū)物理治療及作業(yè)治療可有效提高患者的日常生活能力、步行能力、社交能力。

5 社區(qū)康復(fù)發(fā)展存在的問題與改進(jìn)措施

5.1 社區(qū)康復(fù)工作與大局融入有待加快

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國家殘疾人預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃（2016—2020年）》《城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2016—2020年）》等的發(fā)布，我國社區(qū)康復(fù)工作還未融入國家政策大局中，未形成政府主導(dǎo)、部門配合、社會(huì)參與、資源共享的有效工作模式。改進(jìn)措施：加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)督查落實(shí)，著力解決殘疾人的實(shí)際問題與現(xiàn)實(shí)利益，充分發(fā)揮社會(huì)力量、殘疾人組織和市場機(jī)制作用，實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”。

5.2 社區(qū)康復(fù)保障制度與服務(wù)模式尚需完善

社區(qū)康復(fù)的保障性政策欠缺；殘疾人康復(fù)服務(wù)供給方式和途徑單一，缺少創(chuàng)新。改進(jìn)措施：加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，突出政府責(zé)任，加大投入力度；加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，進(jìn)一步完善《殘疾人預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例》相關(guān)配套政策和制度體系，將社區(qū)康復(fù)進(jìn)一步納入社區(qū)建設(shè)規(guī)劃，融入社區(qū)服務(wù)、健康服務(wù)等框架中。探索政府、市場、社會(huì)力量等參與的多元化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式，從服務(wù)內(nèi)容到形式、從流程到效果、從標(biāo)準(zhǔn)到質(zhì)量，突破傳統(tǒng)，努力創(chuàng)新。

5.3 社區(qū)康復(fù)人才隊(duì)伍能力有待提升

目前，社區(qū)康復(fù)人員多為社區(qū)管理人員，未受過專業(yè)化教育或培訓(xùn)，專業(yè)化水平不高，而康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍總體數(shù)量不足、質(zhì)量不高，殘疾人得不到有效的、精準(zhǔn)的康復(fù)服務(wù)。改進(jìn)措施：社區(qū)職業(yè)發(fā)展環(huán)境需進(jìn)一步優(yōu)化，鼓勵(lì)和支持高等學(xué)校、職業(yè)學(xué)校康復(fù)專業(yè)學(xué)生下到基層，參與社區(qū)康復(fù)的管理與技術(shù)培訓(xùn)，提升社區(qū)康復(fù)人員的整體素質(zhì)和專業(yè)水平。

5.4 社區(qū)康復(fù)資源分配不均衡

由于我國地域廣闊，農(nóng)村殘疾人口基數(shù)相對(duì)城市大，城鄉(xiāng)康復(fù)資源分布與社區(qū)康復(fù)發(fā)展均不均衡，導(dǎo)致城鄉(xiāng)殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)差距大，殘疾人對(duì)有效社區(qū)康復(fù)服務(wù)的獲得感低。對(duì)社區(qū)康復(fù)的研究也多局限于發(fā)展好的示范區(qū)，對(duì)鄉(xiāng)村及經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的區(qū)域研究甚少。改進(jìn)措施：強(qiáng)化政府責(zé)任，推進(jìn)落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的康復(fù)服務(wù)站設(shè)置，加大財(cái)政投入，以重點(diǎn)項(xiàng)目帶動(dòng)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展。同時(shí)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人員及社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員的培訓(xùn)，增加康復(fù)志愿者，整合利用各級(jí)康復(fù)資源，逐步縮小城鄉(xiāng)殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)差距。

5.5 社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)研究面窄

目前對(duì)腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)的研究較多，而對(duì)腦外傷、多發(fā)性硬化、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)及肌骨系統(tǒng)疾病相關(guān)社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)研究甚少，且缺少統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)。改進(jìn)措施：加大不同系統(tǒng)疾病社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)的研究，在行業(yè)專家的指導(dǎo)下逐一建立統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)。