黃成亮 李艷艷 范運斌 石 敏 陳 潔 張 明 潘 碧 范賢明

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000）

隨著我國經(jīng)濟和人民生活水平的不斷提高，人們對健康的需求不斷增加，如何滿足人民群眾日益增長的健康需求是一個永恒的話題。優(yōu)化高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)能滿足臨床需求的實用型人才無疑是提高人們健康水平的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)是高等教育的重要組成部分，其人才培養(yǎng)質(zhì)量及綜合素質(zhì)反映了高等教育質(zhì)量。肺癌是我國和世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，據(jù)中國國家癌癥中心2016年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[1]，2015年，我國肺癌新發(fā)病例73.3萬，其中男性50.9萬，女性22.4萬，死亡61.0萬。肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，嚴重威脅人們的健康與生命，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，是名副其實的“頭號殺手”。多學(xué)科綜合治療（Multiple Disciplinary Team，MDT）是國外大型醫(yī)院疾病治療的重要模式，國內(nèi)外一些重要的腫瘤治療中心均實施MDT。目前，國內(nèi)大型綜合醫(yī)院主要采用分科模式進行診療，對于?？萍膊〉闹委?，尤其是?？埔呻y病例具有一定優(yōu)勢，但是這種分科模式的局限性也較為明顯，特別是腫瘤患者的診斷、分期往往不規(guī)范，嚴重影響惡性腫瘤整體治療水平的提高，對患者十分不利。

肺癌的主要治療手段包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療[2]，其他治療手段包括消融、氣道內(nèi)介入治療、中醫(yī)中藥治療等。目前，不同分期、不同治療階段的肺癌往往以某一種治療手段為主，酌情聯(lián)合其他治療手段，從肺癌全程治療及患者全程管理來看，屬于多學(xué)科綜合治療[3]。肺癌MDT是指由來自影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室專家組成多學(xué)科綜合治療團隊，針對肺癌，通過定期會議形成最佳治療方案，由相關(guān)臨床科室單獨或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。與傳統(tǒng)分科治療模式相比，肺癌MDT具有促進不同科室醫(yī)生之間溝通交流、共享信息資源、加快知識更新、顯著縮短肺癌患者診療時間、優(yōu)化肺癌診療方案、改善患者預(yù)后、降低診療費用、提升患者滿意度等優(yōu)勢。國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校在腫瘤教學(xué)中應(yīng)用基于問題的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)模式[4]。肺癌PBL教學(xué)模式是指相關(guān)專業(yè)研究生在肺癌診療臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)問題，將問題梳理，自行查閱文獻，得到初步答案，再在定期舉行的肺癌MDT會議上提出，由參會專家解答，然后回歸臨床實踐，解決肺癌患者臨床問題的一種教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式具有拓展研究生思維、提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力等優(yōu)勢，能取得事半功倍的效果。肺癌MDT與PBL教學(xué)模式日益受到醫(yī)學(xué)院校、三級甲等教學(xué)醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)工作者和研究生的青睞[5-7]。鑒于MDT與PBL教學(xué)模式具有諸多優(yōu)勢，西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）于2015年11月成立了由影像科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室專家組成的多學(xué)科綜合治療團隊，每兩周進行一次討論，隨著成員的不斷增加，團隊的不斷壯大，團隊成員的肺癌診治水平明顯提高，肺癌規(guī)范化診治也得到推廣，在高水平滿足肺癌患者臨床需求、切實解決肺癌患者問題的同時，將這兩種模式廣泛應(yīng)用于相關(guān)專業(yè)研究生培養(yǎng)，取得了顯著成效，現(xiàn)做一介紹，供同行借鑒。

1 肺癌MDT與PBL教學(xué)實施前

1.1 緊扣主題，精心準(zhǔn)備

肺癌MDT與PBL教學(xué)的對象是呼吸、胸外、腫瘤、病理、影像、核醫(yī)學(xué)等專業(yè)的研究生，教學(xué)內(nèi)容包括肺癌的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，代謝顯像（PET-CT、骨顯像），組織病理或細胞病理表現(xiàn)（石蠟切片HE染色、免疫組化染色），分子病理表現(xiàn)（EGFR基因、ALK基因和ROS1基因等肺癌驅(qū)動基因檢測），常規(guī)病理診斷（鱗癌、腺癌、大細胞癌或小細胞癌，是否伴有神經(jīng)內(nèi)分泌表現(xiàn)），分子病理診斷（有無驅(qū)動基因改變及具體是哪一個驅(qū)動基因發(fā)生改變），鑒別診斷（肺部非腫瘤疾病與腫瘤疾病的鑒別、良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別），治療方案（手術(shù)、化療、放療、靶向治療、免疫治療，序貫治療還是同步治療），長期隨訪。所有病例均來自我院門診就診、住院疑似或已確診的肺癌患者。在MDT會議討論前，研究生將擬討論的病例資料做成幻燈片，整理擬討論的問題，在肺癌MDT會議時提出然后由參會專家答疑。在這個過程中，研究生需要查閱大量文獻，這使其學(xué)到很多肺癌相關(guān)知識。由于對幻燈片質(zhì)量要求較高，因此，研究生需精心準(zhǔn)備，反復(fù)修改，在此過程中，研究生制作幻燈片的能力也得到提升。

1.2 加強溝通，強化協(xié)作

肺癌是一種發(fā)病率和死亡率極高的惡性腫瘤，從疑似肺癌患者來我院初診到確診、分期、確定治療方案，涉及的臨床科室主要有呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科，涉及的醫(yī)技科室主要有CT室（CT檢查或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢），核醫(yī)學(xué)科（PET/CT、骨掃描、頭顱MRI），超聲科（B超引導(dǎo)下對頸部深處腫大的淋巴結(jié)穿刺活檢），細胞學(xué)室，內(nèi)鏡中心（氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡下行組織活檢）和病理科。相關(guān)專業(yè)研究生在導(dǎo)師或科室專家的指導(dǎo)下診治患者，先根據(jù)胸部CT明確病變部位、肺癌的可能性以及是否轉(zhuǎn)移等，確定采用何種手段獲取組織學(xué)標(biāo)本，并將標(biāo)本送細胞學(xué)及組織病理、分子病理學(xué)檢查，以明確肺癌的診斷、病理類型、基因突變情況。接著，采用PET/CT、骨掃描、MRI等手段進行肺癌分期，最終通過MDT會議討論確定最佳治療方案。在此過程中，研究生往往會遇到很多問題，比如，胸部CT、常規(guī)或分子病理報告與患者臨床表現(xiàn)不符，這時可帶著問題向其他臨床、醫(yī)技科室的教師請教。制作病例匯報的幻燈片時，不僅要采集病史，了解疾病診治經(jīng)過，還要到影像科、核醫(yī)學(xué)科和病理科拷貝影像學(xué)、病理學(xué)圖像，以便MDT專家再次閱片。在這個過程中，研究生溝通能力得到明顯提升，同時也促進了醫(yī)務(wù)人員之間、科室之間的協(xié)作。

1.3 反復(fù)修改，嚴格把關(guān)

用于肺癌MDT專家討論的病例要有一定的代表性或討論價值，這就需要研究生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，篩選具有一定討論價值的典型或疑難病例，確保每次提交討論的病例側(cè)重點不同，盡量不重復(fù)討論。例如，我們討論過的專題有肺癌第八版TNM分期、PET/CT假陰性或假陽性的問題、肺結(jié)節(jié)的處理、肺癌腦實質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移的處理、早期肺癌是采用手術(shù)還是立體定向放療、淋巴結(jié)采樣術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的選擇、局部晚期肺癌序貫或同步化放療、放療對晚期肺癌的價值等。確定病例后，還需將內(nèi)容盡量呈現(xiàn)出來，這就涉及幻燈片的制作問題?；脽羝粌H要內(nèi)容豐富，而且要美觀，問題也要具有普遍性和代表性。研究生將幻燈片制作好后，交給導(dǎo)師，由導(dǎo)師提出修改意見，研究生再次修改。在這一過程中，研究生需要查閱大量文獻，鍛煉了查閱文獻、歸納總結(jié)、幻燈片制作能力，同時也系統(tǒng)學(xué)習(xí)了肺癌相關(guān)知識，而導(dǎo)師由于要回答研究生提出的問題，也要查閱大量文獻資料，這就達到了教學(xué)相長的目的。雖然研究生反映這一過程比較辛苦，但是由于多方面能力均得到提高，因此對這一方法認可度較高。

2 肺癌MDT與PBL教學(xué)實施中

2.1 循證為本，注重實戰(zhàn)

當(dāng)今社會已進入循證醫(yī)學(xué)（EBM）時代。循證醫(yī)學(xué)是指通過大規(guī)模、隨機對照研究評價治療方案的有效性、安全性以及對患者預(yù)后的影響。在肺癌MDT與PBL教學(xué)過程中，我們將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿全程。各個臨床科室提交的肺癌MDT專家討論病例均來自臨床，討論的原因往往是診斷困難、經(jīng)過多線治療后病情進展、對下一步治療方案存在爭議等。其流程一般是先由研究生介紹病例，導(dǎo)師或?qū)＜覍εR床、影像、病理資料進行必要的補充，然后影像科專家讀CT或MRI片，核醫(yī)學(xué)科專家就代謝和功能顯像讀片，病理科專家就病理切片讀片，呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科專家發(fā)表各自意見。各科專家堅持循證醫(yī)學(xué)原則，最主要的證據(jù)來源于非小細胞肺癌和小細胞肺癌美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）肺癌指南，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for MedicalOncology，ESMO）肺癌指南，中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of China Oncology，CSCO）原發(fā)性肺癌診療指南（2018年），中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版），中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識（2018年版）等。如果仍解決不了問題，則需要參考最近發(fā)表的大樣本、多中心、隨機對照、前瞻性研究。

2.2 引進來，走出去

為了提高我院肺癌MDT整體水平和研究生培養(yǎng)質(zhì)量，我們采取“引進來，走出去”的策略。引進來，就是邀請全國知名肺癌專家參加我院肺癌MDT，提出寶貴意見，并就熱點問題，如肺癌的免疫治療、局部晚期肺癌治療方案優(yōu)化、液體活檢、二代測序等專題開設(shè)講座。我們舉辦了川渝云貴肺癌診療多學(xué)科論壇、川南肺癌與分子病理檢測論壇、肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)論壇等學(xué)術(shù)講座。走出去，就是我院肺癌專家團隊經(jīng)常到成都、自貢、宜賓、內(nèi)江、樂山等地進行學(xué)術(shù)交流，如肺癌熱點問題講座、疑難病例討論、肺癌MDT運作經(jīng)驗分享等。我院還通過網(wǎng)絡(luò)肺癌MDT形式，與來自北京、上海、廣州的頂級肺癌專家團隊進行學(xué)術(shù)交流，學(xué)習(xí)他們的成功經(jīng)驗，了解最新的肺癌相關(guān)知識。

2.3 以點帶面，培養(yǎng)思維

由于此次肺癌MDT與PBL教學(xué)對象是呼吸、胸外、腫瘤、影像、核醫(yī)學(xué)、病理專業(yè)的研究生，所以，MDT要以與肺癌相關(guān)的某一專題展開，逐步延伸至相關(guān)專業(yè)，然后根據(jù)各專業(yè)研究生特點反復(fù)訓(xùn)練其思維；對于臨床專業(yè)的研究生，重點培養(yǎng)其臨床思維；對于影像專業(yè)的研究生，著重從影像學(xué)診斷及鑒別診斷的角度進行訓(xùn)練；對于病理專業(yè)的研究生，則重點從判讀HE染色切片、免疫組化染色切片、分子病理診斷及鑒別診斷角度進行訓(xùn)練。以患者肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)為例，首先由影像學(xué)專家對病灶的部位、大小、密度、有無鈣化、病灶有無強化、有無血管集束征、周圍有無毛刺與分葉、縱隔淋巴結(jié)有無腫大等進行分析，判斷是良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)。由核醫(yī)學(xué)科專家結(jié)合患者PET/CT病灶的功能代謝情況進行良惡性判斷，并對全身轉(zhuǎn)移情況進行分析，評估有無行外科根治手術(shù)的機會。由呼吸科專家了解患者有無吸煙史、癌癥家族史、患癌史、慢性肺部疾病史等，結(jié)合肺腫瘤標(biāo)志物及胸部CT對結(jié)節(jié)的良惡性進行判斷。由胸外科專家根據(jù)患者病史、肺功能、PET/CT表現(xiàn)對病灶切除的可能性及能否行根治性手術(shù)、系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃進行評估。由腫瘤科專家根據(jù)患者年齡、有無內(nèi)科合并癥、肺功能，判斷選擇外科手術(shù)還是根治性放療，并對外科手術(shù)后是否輔助放療進行評估。這一過程充分發(fā)揮了肺癌MDT與PBL教學(xué)的優(yōu)勢，以點帶面，培養(yǎng)了研究生思維，使其系統(tǒng)學(xué)習(xí)肺癌相關(guān)知識，達到事半功倍的效果。

3 肺癌MDT與PBL教學(xué)實施后

3.1 認真記錄，歸納總結(jié)

研究生負責(zé)記錄參會人員提出的問題及肺癌MDT專家的意見，記錄哪些問題已達成共識，哪些問題仍存在爭議，或者是根據(jù)國內(nèi)外肺癌指南、專家共識無法解決的，提煉重點，總結(jié)專家意見，明確哪些意見是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的及其證據(jù)等級，哪些僅僅是依靠個人經(jīng)驗但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。將記錄及歸納總結(jié)初稿交給導(dǎo)師或?qū)＜覍徍恕?/p>

3.2 達成共識，監(jiān)督執(zhí)行

肺癌MDT和PBL教學(xué)的病例均來自臨床，討論的目的是解決患者的問題。經(jīng)過肺癌MDT專家討論后，針對患者下一步診治方案達成共識，如果無法達成共識，則在MDT會議后由導(dǎo)師、研究生共同查閱文獻，在下次MDT會議上繼續(xù)討論。達成共識后，要求各臨床科室嚴格執(zhí)行，由肺癌MDT專家授權(quán)研究生監(jiān)督，并將執(zhí)行情況及時反饋，這一過程也能提升研究生的溝通能力和協(xié)調(diào)能力。

3.3 關(guān)注效果，嚴密隨訪

經(jīng)過MDT會議討論形成下一步診治方案，由臨床科室執(zhí)行該診治方案。但是，患者依從性如何，是否嚴格按照醫(yī)囑定期到醫(yī)院治療，是否取得理想效果，均需定期隨訪。治療效果、有無并發(fā)癥、并發(fā)癥處理情況、有無中斷治療、治療過程中是否出現(xiàn)病情進展、是否需要及時調(diào)整治療方案等均是隨訪內(nèi)容，且要關(guān)注肺癌患者的心理狀況。

4 結(jié)語

我院于2015年11月將肺癌MDT與PBL教學(xué)模式應(yīng)用于研究生培養(yǎng)。研究生普遍反映，PBL教學(xué)以問題為基礎(chǔ)，而肺癌MDT也是以解決肺癌患者存在的問題為目的，兩種模式的整合無形中調(diào)動了其學(xué)習(xí)興趣，提升了其自主學(xué)習(xí)能力，有利于綜合素質(zhì)的提高，達到了事半功倍的效果。筆者相信，隨著經(jīng)驗的不斷積累，還可將MDT和PBL教學(xué)模式應(yīng)用于其他病種的學(xué)習(xí)，也必將使更多研究生受益。