寇桂香，劉勇強(qiáng)

（甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確提出，在2020年要基本建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”的目標(biāo)任務(wù)[1]。黨的十九大報告指出，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)[2]。而《2018年甘肅省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示[3]，2018年衛(wèi)生人員中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師59 370人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加2 972人，增加5.27%；全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.23人，我省規(guī)劃至2020年達(dá)到2.35人，供需矛盾十分尖銳[4]。由此可見，當(dāng)前分級診療制度落實的最大障礙是“基層接不住、患者不愿去”。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如此大量的人才需求，單純依靠醫(yī)學(xué)本科教育既無可能也不現(xiàn)實。因此，三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制怎樣適應(yīng)分級診療制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位勝任力要求，是值得研究的問題。

1 我校三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀和不足

1.1 辦學(xué)模式較為傳統(tǒng)單一

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要知識面廣、綜合水平較高的全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在基層開展預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。通過安排我校2016、2017兩屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生利用假期對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床類別的人才需求、崗位能力和工作任務(wù)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合《2018年甘肅省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招收更多的是三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。但我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)仍然采用傳統(tǒng)單一的“大專業(yè)”人才培養(yǎng)模式（一般培養(yǎng)?？漆t(yī)生，可在某一個方向深入發(fā)展），難以滿足當(dāng)前我國分級診療制度背景下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位需求。

1.2 產(chǎn)教融合、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合、院校合作深度不夠

深化產(chǎn)教融合、產(chǎn)學(xué)研結(jié)合、院校合作是高職衛(wèi)生人才培養(yǎng)的必由之路，是教育和衛(wèi)生兩個系統(tǒng)相互依存、互利共贏的必然選擇[4]。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)和臨床操作的規(guī)范化，實現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，這條路徑依靠政府支持、行業(yè)合作、體制機(jī)制創(chuàng)新以及教育本身的改革創(chuàng)新，要真正培養(yǎng)社會需要的高素質(zhì)高技能衛(wèi)生人才，我校需要在產(chǎn)教融合、協(xié)同育人上下真功夫。

1.3 教學(xué)模式不能體現(xiàn)能力本位

我校和省內(nèi)外大多數(shù)高職院校雷同，存在教學(xué)模式是“本科壓縮版”問題，課程體系“大而全”，對基層崗位需求“實用知識夠用、動手能力夠強(qiáng)、人文知識夠多”的支撐力度不大，同樣難以適應(yīng)當(dāng)前基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)崗位需求。

1.4 師資隊伍實踐能力差

當(dāng)前師資隊伍中校內(nèi)專職教師隊伍存在以下問題：一是人事代理制年輕教師占據(jù)了半壁江山；二是有實際臨床工作經(jīng)歷的不足10%，且已脫離臨床多年，不完全了解臨床實際；三是因教學(xué)任務(wù)繁重、待遇等因素，專職教師難以去臨床實踐；四是真正具有醫(yī)生和教師雙重身份的人數(shù)為零。因此，缺乏一支社會服務(wù)能力強(qiáng)、課程改革與建設(shè)能力強(qiáng)、具有雙專業(yè)帶頭人的專兼結(jié)合的師資隊伍。

2 衛(wèi)生人才培養(yǎng)思路與目標(biāo)

2.1 創(chuàng)新“大專業(yè)、多方向”辦學(xué)模式

調(diào)研基礎(chǔ)上，創(chuàng)新分級診療制度背景下符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位能力要求的“大專業(yè)、多方向”辦學(xué)模式，即在臨床醫(yī)學(xué)“大專業(yè)”下，基于基層衛(wèi)生崗位需求開設(shè)影像診斷、病理檢驗技術(shù)、婦幼衛(wèi)生、五官、全科醫(yī)學(xué)等專業(yè)方向。學(xué)生在第一學(xué)年完成通識與基礎(chǔ)課程模塊學(xué)習(xí)，第二學(xué)年起分多個方向課程模塊，根據(jù)個人志愿和就業(yè)崗位需求分流學(xué)習(xí)，第三學(xué)年完成畢業(yè)實習(xí)。同時，在專業(yè)建設(shè)、課程建設(shè)、實訓(xùn)基地建設(shè)、醫(yī)學(xué)人文教育、教學(xué)資源建設(shè)、雙師隊伍建設(shè)及教師社會服務(wù)能力提升等方面進(jìn)行改革和探索，結(jié)合行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)制定畢業(yè)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 推進(jìn)“院校合作、醫(yī)教協(xié)同”專業(yè)人才培養(yǎng)模式

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)需要早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，遴選足夠數(shù)量和規(guī)模的教學(xué)醫(yī)院、附屬醫(yī)院，通過“院校合作、醫(yī)教協(xié)同”，既為學(xué)校解決后期臨床教學(xué)及學(xué)生實習(xí)問題，也能真正培養(yǎng)大批熟練掌握臨床常見操作，能及時、科學(xué)、規(guī)范地處理常見病、多發(fā)病、急危重癥等臨床問題，具備較強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作意識，能與患者及其家屬進(jìn)行良好溝通，具有人文關(guān)懷能力的專門人才充實基層醫(yī)療隊伍。

2.3 實施以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式

培養(yǎng)基層實用型衛(wèi)生人才，需要針對既往教育教學(xué)情況和畢業(yè)生難適應(yīng)基層醫(yī)療崗位能力需求問題，實施系列教學(xué)改革。

2.3.1 基于基層衛(wèi)生工作崗位需求的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革 根據(jù)高職學(xué)生認(rèn)知及職業(yè)成長規(guī)律，進(jìn)行課程重構(gòu)，將行動領(lǐng)域轉(zhuǎn)化為人文社科、專業(yè)基礎(chǔ)、專業(yè)核心以及專業(yè)拓展四大學(xué)習(xí)領(lǐng)域[5]。全面細(xì)致地進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)分析，包括知識、技能、職業(yè)等方面，建立以強(qiáng)化臨床操作技能培訓(xùn)為主的“任務(wù)驅(qū)動、職業(yè)導(dǎo)向”課程體系。以在線開放課程的標(biāo)準(zhǔn)，重點建設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)質(zhì)核心課程3～5門，并構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共享型信息化教學(xué)資源平臺，同時通過建設(shè)以核心課程為主體的網(wǎng)絡(luò)信息課程，提高整體課程建設(shè)水平。

2.3.2 基于工作過程的實踐教學(xué)體系的構(gòu)建[6]在校內(nèi)實訓(xùn)基地建設(shè)方面，借鑒醫(yī)院臨床科室的布局建設(shè)一流的高仿真數(shù)字化臨床實訓(xùn)中心，集課堂教學(xué)、技能培訓(xùn)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)等功能于一體，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)、臨床技能訓(xùn)練、臨床醫(yī)生診療技能培訓(xùn)考核及校內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)科研項目和衛(wèi)生保健工作等提供服務(wù)。校外實踐基地除綜合性教學(xué)醫(yī)院外，力爭建立非隸屬附屬醫(yī)院，并健全管理監(jiān)控體系和長效運行機(jī)制。將院校雙方資源有機(jī)整合，構(gòu)建以工作過程為導(dǎo)向、以基層醫(yī)療崗位需求為目標(biāo)、以臨床助理醫(yī)師工作崗位技能為核心、以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱為標(biāo)準(zhǔn)、以臨床助理醫(yī)師工作任務(wù)為主線的“一體化、多層次、開放式”實踐教學(xué)體系，從而服務(wù)于人才培養(yǎng)。

2.3.3 基于崗位能力“全程化、全方位”構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)體系 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代化的醫(yī)療儀器、設(shè)備為疾病的檢測、診斷提供了精確的數(shù)據(jù)，為人類的健康提供了強(qiáng)有力的保證，但無疑醫(yī)學(xué)技術(shù)主義的盛行影響了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人文精神，乃至于“只見病不見人，只懂病不懂人，只治病不治人”，有悖于人們的人文期待。醫(yī)學(xué)人文精神就是人類摯愛生命、在醫(yī)學(xué)活動中堅持以人為本的精神，是平衡醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要砝碼。醫(yī)學(xué)發(fā)展已經(jīng)并將繼續(xù)證明，只有具有醫(yī)學(xué)人文精神的本質(zhì)內(nèi)涵，醫(yī)學(xué)才能成為人的醫(yī)學(xué)。因此，基于崗位能力構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文課程體系[7]，且在“院校合作、醫(yī)教協(xié)同”機(jī)制下，通過校內(nèi)課堂、課外活動、職場見習(xí)等途徑，從“校院共育、專業(yè)培育、課程教育、校園蘊育”4個維度，“全程化、全方位”構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)體系。

2.4 打造具有較強(qiáng)崗位勝任力的專兼結(jié)合的師資隊伍

重點建設(shè)一批職業(yè)能力強(qiáng)、教學(xué)質(zhì)量高、結(jié)構(gòu)合理的專兼結(jié)合的教學(xué)團(tuán)隊，建立有效的團(tuán)隊合作機(jī)制，推動教學(xué)內(nèi)容和方法改革研究，促進(jìn)教學(xué)研討和經(jīng)驗交流，開發(fā)教學(xué)資源，老中青相結(jié)合，發(fā)揚傳、幫、帶的作用，加強(qiáng)青年教師培養(yǎng)；聘請專家學(xué)者和高水平專業(yè)人才承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，開辦講座；評選教學(xué)名師，大力表彰在教學(xué)和人才培養(yǎng)領(lǐng)域做出突出貢獻(xiàn)的教師，建立一支臨床經(jīng)驗豐富、專業(yè)能力強(qiáng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、梯隊合理、素質(zhì)優(yōu)良的教學(xué)團(tuán)隊。同時，明確教學(xué)師資同質(zhì)化培養(yǎng)理念，選派骨干教師參加模擬教學(xué)高階課程培訓(xùn)，減少不同專業(yè)、不同學(xué)緣背景及專業(yè)成長經(jīng)歷對教學(xué)質(zhì)量的影響。

3 探索實施以崗位勝任力為導(dǎo)向的“四段式”人才培養(yǎng)模式

3.1 “四段式”人才培養(yǎng)框架

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，“四段式”人才培養(yǎng)模式具體如下：第一階段（第一學(xué)年），主要由校內(nèi)專任教師進(jìn)行指導(dǎo)和授課，學(xué)生在校完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)模塊、專業(yè)基礎(chǔ)模塊、基本實踐技能模塊和人文素質(zhì)模塊4個模塊的學(xué)習(xí)；第二階段（第二學(xué)年），主要由院方臨床一線具有豐富臨床經(jīng)驗和較高教學(xué)能力的專家進(jìn)行指導(dǎo)、授課，學(xué)生在教學(xué)醫(yī)院完成醫(yī)學(xué)臨床模塊學(xué)習(xí)；第三階段（第三學(xué)年的前32周），學(xué)生在二甲以上綜合醫(yī)院進(jìn)行畢業(yè)實習(xí)；第四階段（第三學(xué)年的后4—8周），由經(jīng)學(xué)校培訓(xùn)合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行實習(xí)。文獻(xiàn)報道[8]，第二學(xué)年前往附屬醫(yī)院完成課程的學(xué)生與在校本部完成相同課程的學(xué)生比較，前者適應(yīng)工作崗位所需的時間明顯更短。

3.2 “四段式”人才培養(yǎng)長效機(jī)制

3.2.1 學(xué)校與醫(yī)院協(xié)商簽署合作關(guān)系協(xié)議 合作醫(yī)院在學(xué)校的幫助下建立院方教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，配備專職教學(xué)管理人員，由臨床一線優(yōu)秀醫(yī)生承擔(dān)教學(xué)工作，從而建成一支合格的教學(xué)師資隊伍和教學(xué)管理隊伍，并接受校方的免費培訓(xùn)。

3.2.2 教學(xué)安排 校方依據(jù)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)量的多少，每年為合作醫(yī)院一次性支付相應(yīng)數(shù)量的教學(xué)經(jīng)費。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在第二學(xué)年進(jìn)入合作醫(yī)院學(xué)習(xí)，由校院雙方教師共同授課，實現(xiàn)半工半讀。

3.2.3 教學(xué)督導(dǎo)和評估 醫(yī)院承擔(dān)第二學(xué)年的部分教學(xué)任務(wù)（包括理論教學(xué)與實踐教學(xué)）和第三學(xué)年的主要實習(xí)任務(wù)，校方有責(zé)任對醫(yī)院的教學(xué)工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)，醫(yī)院必須按照規(guī)定接受校方的教學(xué)檢查、督導(dǎo)和評估。

3.2.4 校院協(xié)商制定“院校合作、醫(yī)教協(xié)同”人才培養(yǎng)方案 一方面，構(gòu)建適合醫(yī)療基層崗位的新課程體系，從預(yù)防、診療、保健、康復(fù)、健康管理、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試7個方面入手，確定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、診斷技術(shù)、醫(yī)學(xué)專業(yè)、職業(yè)基本素質(zhì)、崗位特色5個模塊。另一方面，校院共同開發(fā)建設(shè)專業(yè)核心課程，并增設(shè)崗前臨床技能綜合訓(xùn)練、全科醫(yī)學(xué)、居民健康檔案管理等特色課程。

3.2.5 加強(qiáng)實踐教學(xué) 按照基層醫(yī)療人才培養(yǎng)目標(biāo)，制訂適合基層醫(yī)生的實踐教學(xué)內(nèi)容、方法及質(zhì)量保障體系，構(gòu)建合理完整的實踐教學(xué)評價體系，包括課程科目的單項技能操作考核、實習(xí)出科考核、三站式綜合技能考核等。

3.3 “四段式”人才培養(yǎng)模式實施過程

3.3.1 遴選醫(yī)院 學(xué)校確定醫(yī)院遴選基本條件，并經(jīng)專家組進(jìn)行實地考察評估，以目前已簽約的3家教學(xué)醫(yī)院為基礎(chǔ)和參照，進(jìn)一步確定學(xué)校非隸屬附屬醫(yī)院。

3.3.2 醫(yī)院師資隊伍建設(shè) 依據(jù)《學(xué)校對醫(yī)院兼職教師認(rèn)定辦法》的有關(guān)規(guī)定，由醫(yī)院推薦選拔一批具有教師基本素質(zhì)、臨床專業(yè)水平高的優(yōu)秀一線醫(yī)生作為醫(yī)院教師培養(yǎng)對象，制訂醫(yī)院教師培訓(xùn)計劃，每學(xué)期至少舉辦一次由學(xué)校教師和醫(yī)院教師共同參加的教學(xué)研討會。醫(yī)院采取教師自學(xué)和集中培訓(xùn)相結(jié)合方式，有針對性、有計劃地進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行試講評教制度。

3.3.3 建立健全醫(yī)院教學(xué)管理體系 第一，建立三級教學(xué)管理體系，由業(yè)務(wù)副院長、教研室、專職教學(xué)管理人員負(fù)責(zé)。成立合作醫(yī)院教學(xué)工作委員會，研討部署醫(yī)院教學(xué)工作。第二，建立健全醫(yī)院教學(xué)管理制度，有效提高醫(yī)院全體員工對教學(xué)工作的重視程度，嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)檢查與督導(dǎo)制度。建立包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)評價、教學(xué)督導(dǎo)員評價、學(xué)生評價、教學(xué)工作檢查、組織統(tǒng)一考核等項目的教學(xué)質(zhì)量評估辦法，并把合作醫(yī)院任課教師教學(xué)質(zhì)量評價納入院方業(yè)務(wù)考核中，實現(xiàn)校院優(yōu)勢互補(bǔ)、合作育人、協(xié)同發(fā)展，形成了校院互惠共贏的驅(qū)動機(jī)制、行業(yè)主導(dǎo)的推動機(jī)制、資源共享的交流機(jī)制及多方參與的評價機(jī)制[9]，給校院雙方發(fā)展注入了活力。

3.3.4 開展以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床技能教學(xué) 依托高仿真數(shù)字化臨床實訓(xùn)中心，確立以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式，完善臨床技能教學(xué)課程體系，探索基本操作訓(xùn)練向臨床綜合能力培養(yǎng)發(fā)展，從單一學(xué)科內(nèi)容向跨學(xué)科綜合技能擴(kuò)展，多種教學(xué)方法并存及組合運用的教學(xué)模式。建設(shè)線上線下教學(xué)資源，錄制教學(xué)視頻，開發(fā)虛擬仿真實驗教學(xué)項目，建設(shè)在線課程、教學(xué)網(wǎng)站和微信平臺，編制臨床技能教學(xué)教材，制作操作流程掛圖。應(yīng)用虛擬仿真、情景模擬、角色扮演、SP教學(xué)等多種教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)教師同質(zhì)化培養(yǎng)、集體備課、統(tǒng)一培訓(xùn)考核，形成良性循環(huán)反哺教學(xué)，保證同質(zhì)化教學(xué)質(zhì)量。

總之，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)緊緊圍繞醫(yī)療衛(wèi)生改革，秉承服務(wù)基層的理念，走醫(yī)教協(xié)同發(fā)展道路，將校內(nèi)臨床實訓(xùn)基地建設(shè)為設(shè)施先進(jìn)、技術(shù)含量高、職業(yè)氛圍真實、能滿足學(xué)生職業(yè)技能和綜合能力訓(xùn)練的開放式仿真醫(yī)院。構(gòu)建對接行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和崗位規(guī)范、基于工作過程的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，著力打造一支社會服務(wù)能力強(qiáng)、課程改革與建設(shè)能力強(qiáng)、具有雙專業(yè)帶頭人的專兼結(jié)合的師資隊伍。不斷創(chuàng)新育人載體，保證人才培養(yǎng)質(zhì)量，使學(xué)生畢業(yè)后快速適應(yīng)社會需要，把握機(jī)遇，走可持續(xù)發(fā)展道路。