王英華，由彩霞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連）

0 引言

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加劇以及飲食、環(huán)境的改變，惡性腫瘤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。治療多以根治性手術(shù)為主的綜合性治療，術(shù)后需進行多周期、長時間的化療[2]。傳統(tǒng)的化療主要是經(jīng)過外周淺表靜脈注入相關(guān)藥物。但多數(shù)老年腫瘤患者術(shù)后消化吸收功能欠佳以及惡性腫瘤消耗等導(dǎo)致外周循環(huán)相對不足、血管充盈差，外周靜脈穿刺難度較大。反復(fù)穿刺給患者造成巨大痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和穿刺的順利實施。因此，建立一個長期有效的靜脈通道對老年腫瘤化療患者尤為重要。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）為長時間、多周期化療患者提供了一條減輕痛苦、增加舒適度的給藥途徑。

PICC是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下右心房入口處。PICC具有安全性高、操作容易、創(chuàng)傷小、留置時間長等特點，從而在長期靜脈給藥、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)等臨床護理中廣泛應(yīng)用[3]。但PICC長期留置可引起導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、穿刺點滲血以及導(dǎo)管相關(guān)性感染等相關(guān)并發(fā)癥[4]，影響患者的治，給患者帶來經(jīng)濟負擔及軀體痛苦。因此，我們收集我院胃腸腫瘤科131例PICC置管患者數(shù)據(jù)，針對置管相關(guān)并發(fā)癥進行原因分析，提出相應(yīng)護理措施，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年6月至2018年6月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤一科規(guī)律進行化療，并行PICC置管的60歲以上胃腸道惡性腫瘤患者71例，其中男性46例，女性25例，年齡60-79歲，平均年齡73歲。

1.2 導(dǎo)管類型

美國巴德公司生產(chǎn)的單腔4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。

1.3 置管方法

PICC置管過程嚴格遵循無菌原則，由同一經(jīng)驗豐富的護師完成。本次所收集病例所用置管均為同一公司生產(chǎn)的同等型號產(chǎn)品。置管后由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護理人員進行PICC置管護理，并記錄置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 結(jié)果

置管后發(fā)生導(dǎo)管堵塞6例；導(dǎo)管脫出2例；穿刺點滲血3例；導(dǎo)管相關(guān)性感染3例。

2 PICC置管的護理

2.1 PICC置管前焦慮的心理護理

焦慮是PICC置管前的常見心理反應(yīng)[5]。因PICC置管屬有創(chuàng)操作，多數(shù)患者對相關(guān)醫(yī)療知識匱乏，從而術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、恐懼感。尤其老年患者，多數(shù)患有慢性疾病，長期住院，與外界溝通能力欠佳，情緒穩(wěn)定性差、自我控制力降低，更易出現(xiàn)焦慮情緒。且PICC置管后需進行長期的后期維護，給患者造成心理負擔。個別患者本身患有焦慮癥或為敏感體質(zhì)，對疼痛耐受能力差。因此加強PICC置管前的心理護理尤為重要。首先，加強對患者的人文關(guān)懷。尊重患者，讓患者感受到自己的熱心、細心、責任心，詳細講解操作的安全性、可靠性及實用性，消除患者顧慮；其次，好的心理指導(dǎo)能明顯降低患者焦慮情緒，對患者進行正能量的暗示，增強患者戰(zhàn)勝病魔的信心；協(xié)同家屬給患者做思想工作，改善負面情緒。已有研究表明[6]，優(yōu)質(zhì)的心理護理可明顯改善焦慮情緒，提高患者的置管依從性，為操作的順利進行提供重要保障。

2.2 置管中護理

置管時選擇合適體位，患者平臥于床一側(cè)。操作前詳細向患者解釋操作過程，征得患者同意，減輕患者的緊張情緒。穿刺過程中嚴格遵循無菌術(shù)原則。置管過程中與患者保持良好的交流，并注意觀察患者的身心變化，傾聽患者的建議，及時予以調(diào)整，消除患者疑慮，以便更好的配合操作。對于老年患者，置管過程中需密切觀察病情變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)、診治。另外，穿刺需盡量選擇較細的導(dǎo)管和較粗直的血管[7]。

2.3 置管后護理

2.3.1 置管后健康宣教

①穿此后24小時避免穿刺手臂劇烈運動，盡量減少活動，防治導(dǎo)管脫出或損傷。手部進行握拳運動，以保持適當緊張度；②置管后保持穿刺部位干燥、清潔，避免感染；③洗澡前需將穿刺側(cè)手臂以保鮮膜包裹后進行淋雨，且淋雨后需及時返回醫(yī)院換藥，避免汗液造成穿刺處的污染；④當導(dǎo)管內(nèi)有血性液時，及時返回醫(yī)院沖管，保持導(dǎo)管通常，避免導(dǎo)管阻塞；⑤定期返回醫(yī)院對導(dǎo)管進行維護，并更換輔料。

2.3.2 PICC導(dǎo)管維護

①更換輔料及接頭：置管后一般選用透明敷料或無菌紗布覆蓋穿刺點。穿此后第一天需注意觀察穿刺點局部有無出血滲液等情況出現(xiàn)。導(dǎo)管置入的第一個24小時必須更換輔料。之后根據(jù)所選用輔料不同進行換藥。透明敷貼7天更換1次，紗布型敷料2天換藥1次。輔料被污染、弄濕等，需及時更換，每次換藥需記錄日期和時間。輸液接頭每7天更換1次；②沖管與封管：輸液前以10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管再輸液，輸液后以20mL生理鹽水封管（注意脈沖沖管+正壓封管）。

3 并發(fā)癥及其護理

3.1 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是PICC留置過程中發(fā)生率最高的并發(fā)癥, 并且隨時間延長而增加[8]。老年腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)。而且，營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，需長期輸入脂肪乳劑、高糖等高濃度液體，容易導(dǎo)致藥物沉積在管壁，若未能及時沖管可引起管腔堵塞。另外，導(dǎo)管被夾閉、打折、脫出移位或體位原因也可導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。一旦發(fā)生堵塞禁忌強行推注, 以防栓子脫落或?qū)Ч芷屏选τ谘ㄐ纬尚远氯?可用1:5000U尿激酶溶液1mL進行溶栓,保留30分鐘以上,抽出溶液后再用生理鹽水20mL反復(fù)沖管, 部分導(dǎo)管內(nèi)血栓可溶解。掌握正確的沖封管技術(shù),應(yīng)用高濃度藥物及血液制品時,每6-8小時用20mL生理鹽水沖管一次, 輸液結(jié)束后及時脈沖正壓封管。

3.2 導(dǎo)管脫出

導(dǎo)管脫出的原因有患者穿刺側(cè)肢體活動頻繁, 且老年患者皮膚皺褶較多，容易造成貼膜固定不牢, 貼膜受潮邊緣翹起、松動, 患者煩躁不安, 依從性差, 致導(dǎo)管自行脫出。上肢內(nèi)收、外展時導(dǎo)管位置有一定改變,因此需選擇合適的穿刺部位, 盡量避開肘窩，減少關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致的導(dǎo)管移位。置管后妥善固定導(dǎo)管。每次換藥時應(yīng)向心性揭開貼膜，并注意妥善固定。

3.3 穿刺點滲血

PICC置管穿刺點處出現(xiàn)滲血、血腫，一般發(fā)生在穿刺后24-48 小時[9]，是穿刺后常見并發(fā)癥之一[10]。原因為選擇血管及穿刺不當、過度活動穿刺部位、以及凝血功能障礙的病人。術(shù)前需完善血常規(guī)及血凝常規(guī)檢查，穿刺時避免直刺血管，穿刺后正確指導(dǎo)穿刺后壓迫部位及時間，一般壓迫穿刺點10-15 min。穿刺側(cè)肢體3天內(nèi)限制過度活動。如滲血較多及時更換輔料。必要時無菌紗布加壓包扎, 并應(yīng)用止血藥物。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管相關(guān)性感染是PICC置管后重要的并發(fā)癥，多因老年腫瘤患者化療后白細胞降低、免疫功能低下、且此類患者多合并其他慢性疾病，容易誘發(fā)感染。另外，醫(yī)源性因素也可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。因此，置管過程中需嚴格注意無菌觀念；對于帶管出院的患者需加強健康宣教及隨訪，并按時換藥；一旦PICC留置患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)癥狀需及時排除其他因素，留取血培養(yǎng)，必要時拔管做導(dǎo)管頭端細菌培養(yǎng)[11]。

綜上所述，PICC是一種操作方便、安全可靠的深靜脈置管技術(shù)，留置時間長，減少反復(fù)穿刺，并可于導(dǎo)管內(nèi)進行化療藥物以及高滲藥物的輸注[12]，是老年腫瘤患者的首選輸液方法。嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，提高護理人員專業(yè)素質(zhì)，加強健康宣教、導(dǎo)管護理、院外隨訪，及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，延長導(dǎo)管留置時間，提高患者生存質(zhì)量。