張云燕，陳月橋，毛德文

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西 南寧）

1 病史摘要

患者，女，54歲，以“身目尿黃2月余”于2019年05月18日入住我科。既往有“乙肝肝硬化”病史10余年，未系統(tǒng)治療。2月前于勞累后出現(xiàn)身目尿黃，乏力，納差，厭食油膩，腹脹，小便少。遂至當(dāng)?shù)丶部刂行木驮\，予查肝功能：TBIL 48.3umol/L，DBIL 24.5umol/L，ALT 892u/L，AST 870u/L；凝血四項：PT 21.3s，APTT 51.1s；予護(hù)肝退黃等治療后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2019年04月22日轉(zhuǎn)至廣西貴港市人民醫(yī)院就診，輔助檢查：TBIL 150.5umol/L，DBIL 146umol/L，ALT 892u/L，AST 901u/L；乙肝兩對半示小三陽。凝血四項：PT 33.9s，APTT 71.8s；肝臟增強CT：肝硬化，脾大；膽囊息肉膽囊窩積液；少量腹水，經(jīng)護(hù)肝、退黃、抗病毒等治療后，患者肝功未見明顯好轉(zhuǎn)，身目尿黃癥狀較前加重。于2019年04月24日至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，診斷為：①慢加急性肝衰竭；②乙肝肝硬化失代償期；③腹腔積液；④自發(fā)性腹膜炎。予抗感染、抗病毒、護(hù)肝退黃、利尿、補鉀、調(diào)節(jié)免疫等治療，并于2019年05月05日行人工肝血漿置換術(shù)一次，癥狀仍未見明顯緩解，為求中西醫(yī)結(jié)合治療遂來我院就診。癥見：身目尿黃，乏力，消瘦，伴上腹部隱痛，腹脹、雙下肢水腫，口干，納差，厭食油膩，寐欠佳，小便少，大便可，舌暗紅，苔白膩，有齒痕，脈弦滑。查體：神清，精神差，面色晦暗，全身皮膚黏膜黃染，腹部膨隆，腹肌緊張，上中腹輕壓痛，可觸及液波震顫，移動性濁音（+）。輔助檢查白細(xì)胞：14.1×109/L；活化部分凝血活酶時間：57.10s；D-二聚體：2.17mg/L；纖維蛋白原：1.7g/L；凝血酶原時間活動度：18%；凝血酶原時間：39.4s；總膽紅素：307.9umol/L，直接膽紅素：209.1umol/L，間接膽紅素：98.8umol/L，總蛋白：55.4g/L；白蛋白：30.1g/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：88U/L。中醫(yī)診斷：急黃-陰陽黃證；西醫(yī)診斷：①慢加急性肝衰竭；②乙肝肝硬化失代償期；③腹腔積液；④自發(fā)性腹膜炎。

2 中醫(yī)辨證思維

黃疸是指以目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn)的疾病，目睛黃染尤為黃疸的主要特征，古代亦稱黃癉，在中醫(yī)古籍中多有相關(guān)論述，如《素問·平人氣象論》曰：“溺黃赤安臥者，黃疸?！薄澳奎S者曰黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血等，但其與濕邪的關(guān)系最為密切，正如張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治》中曰:“黃家所得，從濕得之?！秉S疸的病機關(guān)鍵是濕邪，病性多為虛實夾雜，濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，久而化瘀，瘀阻血脈，肝膽疏泄失常，膽汁泛溢而發(fā)為黃疸。而黃疸之病則有傳統(tǒng)陽黃和陰黃之分，陽黃到陰黃遞漸過程存在的中間階段乃是陰陽黃，其主要臨床表現(xiàn)為陽中夾陰，陰中夾陽，虛實錯雜。黃疸病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，正如《金匱要略·黃疸病脈證并治》中提出：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治?！奔膊〕跗穑皽\而正盛，正能勝邪則易愈;俟病日久,邪盛正衰,正不勝邪,沉疴難醫(yī),便為逆候。該患者素有“肝著 (慢性乙型肝炎) ”、“肺癆 (肺結(jié)核) ”之病，病程日久，遷延不愈，正虛邪戀，損傷脾陽，脾失運化，濕邪困遏中焦，壅塞肝膽，久而化瘀，瘀阻血脈，肝膽疏泄失常，膽汁泛溢，發(fā)為黃疸，故而見全身皮膚色黃，鞏膜黃染，尿黃量少；《臨證指南醫(yī)案·疸》曰:“陰黃之作, 濕從寒化, 脾陽不能化濕, 膽液為濕所阻, 漬于脾,浸淫肌肉。溢于皮膚, 色如熏黃, 陰主晦治在脾”遂見患者面色晦暗，皮膚色黃如煙熏?；颊咂㈥柼摱鴿袷ⅲ室娂{差、脘腹痞滿、厭食油膩等癥；又患者久病及腎，腎主水司二便，腎虛則溫煦、氣化無力，小便不利，水濕內(nèi)停，水蓄下焦,故見雙下肢水腫。脾腎陽虛易導(dǎo)致脾腎氣虛，氣虛則無力行津，津不上承，且病久耗傷肝陰，陰液虧虛濡養(yǎng)不足，故而口干。四診合參，其證候?qū)儆诒咎摌?biāo)實，以陽虛為本，濕毒瘀滯為標(biāo)，患者當(dāng)屬虛實夾雜之陰陽黃證。因此，從患者主要表現(xiàn)為脾陽虛和濕盛的角度來分析，“扶陽培土法”應(yīng)貫穿整個治療過程，使其脾陽得健，寒濕得化，瘀黃得退，肝絡(luò)得通，諸癥得解。

3 診療經(jīng)過

入院后以溫補脾陽，涼血解毒為法，擬茵陳術(shù)附湯加減：茵陳、赤芍、薏米各 30g，丹參 20g，郁金 15g，白術(shù) 12g，附片、虎杖、葛根各10g。方中茵陳配附片溫化寒濕而退黃，白術(shù)溫運中陽、健脾化濕，根據(jù)“治黃必治血, 血行黃自卻”，加以赤芍、虎杖、丹參、郁金等活血涼血之藥，選其涼血解毒，活血散瘀，利膽退黃之功，加以薏米利水消腫、健脾祛濕，再配合葛根入脾經(jīng)而升陽發(fā)散滲濕，諸藥配伍共奏溫陽健脾，解毒化濕，祛瘀利膽退黃之功，1劑/d，2次/d，180 mL/袋，飯后半小時溫服，共7劑。輔以外用四磨湯灌腸治療，以期破滯降逆；穴位貼敷疏肝健脾。配合西醫(yī)予抗感染、抗病毒、護(hù)肝退黃，促進(jìn)肝細(xì)胞再生等。經(jīng)上述治療后，患者腹脹、雙下肢水腫癥狀較入院減輕，復(fù)查總膽紅素降至201.8μmol /L。觀察患者仍身目尿黃，乏力，納差，雙下肢水腫，皮膚瘙癢，舌質(zhì)紫暗，苔白厚，邊有齒痕，脈弦?？紤]濕邪仍重，治宜扶陽健脾，選用桂枝湯加減：生姜30g，炒小茴香、南山楂各20g，桂枝尖、蒼術(shù)、茯神、厚樸、松節(jié)、郁金、砂仁各15g，炙甘草5g。方中桂枝尖、生姜以溫從陽而驅(qū)寒散濕，蒼術(shù)、茯神、厚樸等藥行氣燥濕以健脾，南山楂、松節(jié)燥濕活血祛瘀，配以郁金活血止痛，行氣解郁，清心涼血，利膽退黃，加以砂仁、炒小茴香、炙甘草健脾益氣滲濕，日1劑，共7劑。6月27日患者已無皮膚瘙癢，雙下肢水腫較前消退，但仍有身目尿黃，乏力，納差，舌淡，苔黃微厚，脈細(xì)澀，中醫(yī)治以溫陽健脾，利濕退黃為法，繼續(xù)擬茵陳術(shù)附湯加減：在前方基礎(chǔ)上，白術(shù)改15g，去郁金、薏米、葛根，加炙黃芪30g，太子參15g，茜草10g，豨薟草10g，雞內(nèi)金9g。原方加炙黃芪、太子參以益氣健脾升陽，茜草涼血化瘀退黃，豨薟草祛濕解毒，配合雞內(nèi)金寬中健脾。8月28日患者身目尿黃較前改善，納差，夜寐欠安，舌淡，苔白膩微黃，脈沉。中藥配合趕黃草，治以醒脾開胃，扶陽利水為法，繼續(xù)予桂枝湯加減：擬方同前。9月12日患者身目黃較入院明顯消退，神清，精神尚可，雙下肢已無水腫，小便色澤晨起較黃，量正常，大便干結(jié)，納寐欠佳，余無特殊不適。復(fù)查TBIL降至36.9μmol /L，DBIL降至18.9μmol /L，PT降至19s，PTA升至48%。

4 體會及結(jié)語

慢加急性肝衰竭在中醫(yī)學(xué)上并無病名，依據(jù)證候表現(xiàn)隸屬于“黃疸”“瘟黃”、“肝瘟”等范疇。而慢加急性肝衰竭患者中醫(yī)辨證屬于陰黃或陰陽黃者日趨多見，但常用的清熱祛濕退黃藥物治療此類患者療效堪憂。針對該類患者，毛德文教授在其自創(chuàng)毒邪-毒濁致病理論上提出“扶陽培土法”用于治療慢加急性肝衰竭，屢屢見效。扶陽思想首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“凡陰陽之要，陽密乃固”。后代醫(yī)家且認(rèn)為“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰。”足以說明“扶陽”之法可貫穿治療疾病始終。毛德文教授認(rèn)為慢加急性肝衰竭主要由于“毒濁”致病，毒濁致傷于肝，毒濁交織，脾失健運，陽氣衰微，運化無力，氣無從生，氣虛無力，血行不暢則血瘀; 氣虛日久損及陽，陰陽本“互生互長”，一方受損，他方必受牽連，故陽虛及陰，最后出現(xiàn)陰陽俱虛的狀態(tài)[1]。其治療法則當(dāng)以培補先天之腎陽及后天之脾陽，匡扶正氣，扶機體之陽氣升散得發(fā)，壯脾陽之氣退黃除濕，才得以拮抗和糾正痼頑之疾。

毛德文教授認(rèn)為本例患者陰陽黃證主要是由于“毒濁”致病，其重濁、黏膩，決定了該病的病程纏綿遷延，而病程日久易損脾陽，健運失司，濕無所化，“虛”證日益明顯，繼而夾雜“虛”邪。正處于陽黃轉(zhuǎn)向陰黃的特殊時期，考慮患者以脾虛寒濕為病性特點，脾陽虛損是其轉(zhuǎn)變最根本也是最終的原因。遂治療伊始則用茵陳術(shù)附湯溫補脾陽，涼血解毒。其溫化寒濕、扶助陽氣，振奮中焦陽氣，脾能運化水濕，則濕有去路，黃疸自退。在治療疾病中后期根據(jù)病情變化加以桂枝湯加減醒脾開胃，扶陽利水，如此脾土之陽化源充足，陽健則濕去。雖患者病情較重，治療過程中病情出現(xiàn)反復(fù)，但治療原則并未改變，仍以扶陽培土法貫穿整個治療過程，使其脾陽得健，寒濕得化，瘀黃得退，肝絡(luò)得通，諸癥得解，病情已向陽黃轉(zhuǎn)變，病情得以穩(wěn)定，終收良效。