黃治，楊毅

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢）

0 引言

原發(fā)性腦出血主要由高血壓及腦淀粉樣變引起，常形成大小不等的顱內(nèi)血腫。在我國，原發(fā)性腦出血占全部腦卒中的20%-30%[1]；國外腦出血占所有卒中的8%-15%[2]。本病起病急驟，病情變化迅速，致殘率和致死率高。臨床上多運(yùn)用手術(shù)療法和西醫(yī)藥物治療以控制血壓、降低顱內(nèi)壓、消腫止血等，但此治療手段仍有一定的局限性，部分患者療效欠佳。近年來以祖國醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的活血化瘀法在治療原發(fā)性腦出血的實(shí)踐中屢建奇效?？v觀目前國內(nèi)已報(bào)道的臨床研究, 活血化瘀法確實(shí)有著改善腦出血患者神經(jīng)功能及促進(jìn)腦部血腫吸收等諸多功效?，F(xiàn)將筆者對(duì)活血化瘀法治療原發(fā)性腦出血的可行性論述如下。

1 中醫(yī)藥治療腦出血的理論基礎(chǔ)

腦出血在祖國醫(yī)學(xué)中屬“出血中風(fēng)”范疇。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，患者多在肝腎虛損、內(nèi)傷久積的基礎(chǔ)上因多種因素刺激而致風(fēng)火相煽、痰淤內(nèi)阻、氣血逆亂而發(fā)病[3]。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，“熱則生風(fēng)”，又易迫血妄行，血溢脈外則為淤，“血淤之處必有伏陽”，周仲英[4]認(rèn)為淤熱阻竅是出血中風(fēng)的中心病理環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)淤熱在其病理演變中的重要性，為活血化瘀法治療腦出血提供了立法依據(jù)。臨床上本病多以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利為主癥，又以淤熱證最為多見[5]。張琪教授強(qiáng)調(diào)絡(luò)痹阻是中風(fēng)的重要病理基礎(chǔ)，顱內(nèi)淤血不排多有淤停蓄水、新血離經(jīng)之患，指出活血化瘀法是中風(fēng)的共同治療原則。清代王清任認(rèn)為“中風(fēng)”之半身不遂、偏身麻木是因“氣虛血瘀”所致，并提出以補(bǔ)陽還五湯加減治療中風(fēng)偏癱，并沿用至今；《血證論》又云：“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血，瘀血不去，則出血不止，新血不生……故凡血證總以去瘀為要”，即活血化瘀法雖是活血，亦是止血，可見活血祛瘀法在治療出血中風(fēng)病中的應(yīng)用受到了歷代醫(yī)家的廣泛認(rèn)可。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦出血的理論基礎(chǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血的病理生理階段包括以下三點(diǎn)：腦動(dòng)脈的破裂、血腫的形成和擴(kuò)大、血腫周邊的水腫[6]。臨床強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)措施，阻止損傷的發(fā)展。其中內(nèi)科治療包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、消腫止血等治療。控制血壓常用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、卡托普利等；降低顱內(nèi)壓常以甘露醇、甘油果糖和人血白蛋白為主；并認(rèn)為積極控制腦水腫及顱內(nèi)壓是治療腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)[7]。外科手術(shù)治療主要為血腫清除術(shù)，包括顱腦開窗及鉆孔穿刺兩種方式，以降低血腫對(duì)腦組織、神經(jīng)功能的損害[8]。

3 活血化瘀法治療腦出血的理論研究

施永德[9]等人在關(guān)于“離經(jīng)之血為瘀血”的研究當(dāng)中指出，腦出血患者通常伴有血液流變學(xué)指標(biāo)的異常，認(rèn)為這可能是一種出血性或血管外瘀血證。腦出血后血腫形成，周圍腦組織受壓，血流灌注下降處于缺血缺氧狀態(tài)進(jìn)而壞死，活血化瘀法能改善血供、加速血腫吸收從而抑制腦細(xì)胞凋亡、保護(hù)神經(jīng)功能[10,11]。陳雅琴[12]在研究中發(fā)現(xiàn)：相對(duì)于梗塞性卒中，出血性卒中患者的血粘度更高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證實(shí)了腦出血后的腦水腫形成與凝血酶有關(guān)：凝血酶對(duì)腦的毒性作用是形成腦水腫的基礎(chǔ)；凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶的數(shù)量與腦水腫程度存在正比例關(guān)系；予以抗凝血酶制劑能明顯抑制腦水腫的形成[13]。由此說明了用活血化瘀的方法治療腦出血，降低腦水腫在理論上是可行的。

4 活血化瘀法治療腦出血的藥物研究

丁春琴[14]等認(rèn)為，七葉皂苷鈉能有效改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，使血液粘滯度下降，促使血流速度增加，腦灌注提高，改善的腦部微循環(huán)，加快血腫吸收。醒腦靜注射液是臨床上常用于治療中風(fēng)昏迷的藥物之一，主要由郁金、麝香、冰片、梔子等中藥組成，具有開竅清熱，行氣活血，涼血解毒的功效,用于氣血逆亂，腦脈瘀阻的中風(fēng)昏迷。陳曉文[15]的研究亦表明醒腦靜注射液可改善腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。黃艷嬌[16]的研究亦認(rèn)為醒腦靜聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療腦出血比單純行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能更有效的促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，可干預(yù)AQP4的表達(dá)，從而降低腦水腫。《傷寒論》攻逐“蓄血”之名方抵當(dāng)湯，由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成。湯爾峰[17]等的研究指出抵擋湯對(duì)大鼠腦組織HIF-1α表達(dá)有上調(diào)作用，從而增強(qiáng)腦細(xì)胞低氧耐受狀態(tài)、改善能量供應(yīng)及缺血缺氧。郭太明[18]等的研究亦發(fā)現(xiàn)抵當(dāng)湯能顯著提高抗炎性細(xì)胞因子IL-10水平，改善抗炎和促炎細(xì)胞因子間的平衡而減少腦出血后炎性反應(yīng)的發(fā)生。相關(guān)臨床研究表明，運(yùn)用以活血化瘀為主要功效的中藥如水蛭素等，可以通過抗血小板凝集作用，改善腦局部微循環(huán)，增加腦缺血半暗區(qū)血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，使血腫周圍的缺血水腫區(qū)供氧增加，及時(shí)清除氧自由基和酸性代謝產(chǎn)物，逐漸恢復(fù)腦組織功能[19]。故說明了活血化瘀藥物可促進(jìn)腦部微循環(huán)、消除腦水腫、保護(hù)腦組織，在實(shí)際運(yùn)用中治療腦出血及對(duì)其預(yù)后的改善具有一定的有效性。

5 討論與展望

由于腦出血發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性、早期診斷的困難性、治療的局限性等等，臨床上仍有較高的病死率和致殘率。各種研究表明，中醫(yī)藥療法具有多機(jī)制、多靶點(diǎn)協(xié)同作用的特點(diǎn)，無論是復(fù)方中藥的綜合運(yùn)用還是單味中藥制劑的靶向性治療無不體現(xiàn)出活血化瘀法在治療腦出血癥狀和改善預(yù)后方面有一定的優(yōu)勢。雖然在理論和實(shí)際研究中認(rèn)為該治法是合理可行的，但就安全性、禁忌癥方面的研究還有待突破[20]，且缺乏大樣本和多中心的臨床研究，在臨床的推廣尚有局限性。

在當(dāng)下中醫(yī)藥研究現(xiàn)代化的背景下，我們要在傳統(tǒng)中醫(yī)思維的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新性突破，加強(qiáng)出血中風(fēng)的機(jī)制性解讀，發(fā)掘活血化瘀中藥的活性成分特點(diǎn)及相關(guān)方劑的共同特性，提高腦出血的治療效果。